Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

НАСЕЛЕНИЮ

 

Издание 2-е, переработанное

 

 

М.И. Прудков, С.А. Совцов, В.Н. Барыков, С.А. Чернядьев, А.М. Машкин, Б.К. Гиберт, А.Р. Юсупов, М.В. Данков, В.Г. Шаляпин, В.Ф. Чернов, В.И. Ручкин, Ю.Б. Чинарев, И.В. Антоненко, Ш.Р. Якшиев, П.Я. Сандаков

 

ЕКАТЕРИНБУРГ, 2009

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:

 

Прудков Михаил Иосифович - д.м.н., профессор (Екатеринбург)

Совцов Сергей Александрович - д.м.н., профессор (Челябинск)

Барыков Владимир Николаевич - д.м.н., профессор (Челябинск)

Чернядьев Сергей Александрович - к.м.н., доцент (Екатеринбург)

Машкин Александр Михайлович - д.м.н., профессор (Тюмень)

Гиберт Борис Корнеевич - д.м.н., профессор (Тюмень)

Юсупов Альберт Рафаилович (Тюмень)

Данков Михаил Владимирович (Тюмень)

Шаляпин Владимир Григорьевич - д.м.н. (Ханты-Мансийск)

Чернов Владимир Федорович - к.м.н. (Курган)

Ручкин Владимир Иванович - д.м.н., профессор (Курган)

Чинарев Юрий Борисович - к.м.н. (Курган)

Антоненко Игорь Владимирович - к.м.н. (Салехард)

Якшиев Шамир Рахманович (Салехард)

Сандаков Павел Яковлевич - д.м.н., профессор (Пермь)

 

Данные протоколы составлены в 2004 - 2006 гг. членами Хирургическо­го Совета Уральского федерального округа (главные хирурги УрФО, Сверд­ловской, Челябинской, Тюменской и Курганской областей, Ханты-Мансий­ского и Ямало-Ненецкого автономных округов, заведующие кафедрами последипломного обучения хирургов).

В работе использованы директивные документы РФ, межрегиональные, общероссийские и международные согласительные документы, програм­мные положения «Руководства по неотложной хирургии органов брюшной полости». / Под ред. В.С. Савельева (2004), стандарты оказания хирургичес­кой помощи Санкт-Петербурга, Москвы, Екатеринбурга, а также предложе­ния отдельных специалистов - проф. А.М. Шулутко, д.м.н. А.Л. Левита, д.м.н. Е.П. Бурлевой, проф. С.А. Берзина, д.м.н. И.Н. Лейдермана, к.м.н. Е.В. Ниш-невича, к.м.н. А.Ю. Кармацких, к.м.н. А.В. Столина, к.м.н. Ю.В. Мансурова, к.м.н. В.И. Помазкина, С.Н. Кузьмина, Э.Л. Клевакина, и др.

 

Редакционная коллегия:

М.И. Прудков, д.м.н., профессор /отв. редактор/, Ф.В. Галимзянов, д.м.н., профессор,

A.Л. Левит, д.м.н., профессор

B. А. Руднов, д.м.н., профессор Е.В. Нишневич, к.м.н.

A.       СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ  4

Острый аппендицит.................................................................................................................... 5

Острый холецистит..................................................................................................................... 9

Острый панкреатит.................................................................................................................... 15

Язва желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза,

осложненная перфорацией.  20

Язва желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза,

осложненная кровотечением... 24

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

при портальной гипертензии................................................................................................ 28

Острая кишечная непроходимость...................................................................................... 30

Ущемленная грыжа................................................................................................................... 42

Приложения............................................................................................................................... 45

ВВЕДЕНИЕ

 

Данные протоколы не противоречат установочным положениям, приня­тым МЗ и СР РФ, являются рекомендацией для осуществления и экспертизы диагностики и лечения наиболее часто встречающихся неотложных хирур­гических заболеваний в лечебных учреждениях Уральского федерального округа.

Структура протоколов приведена в соответствии с Международной Классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Рекомендуемые тактические решения сформированы по модульному принципу:

· Рабочая классификация заболевания и его осложнений с выделени­ем основных вариантов, имеющих особенности диагностики и лечения.

· Диагностика и лечение базового варианта заболевания (основной протокол).

· Дополнения к основному протоколу (алгоритмы диагностики и ле­чения вариантов и осложнений).

Такая форма избрана для того, чтобы нацелить на возможно более ран­нее использование развернутых и обоснованных формулировок диагноза (включая стадию заболевания, осложнения, сопутствующую патологию и органные дисфункции) с момента поступления больного в приемный по­кой. При этом каждый элемент диагноза должен быть не только обоснован­ным (базироваться на выявлении и протоколировании соответствующих диагностических критериев), но и сопровождаться соответствующими так­тическими решениями (выбор сроков и вида операции, особенности пред­операционной подготовки и послеоперационного ведения, подбор хирур­гической бригады, назначение особых медикаментов и т.п.).

Данные протоколы должны рассматриваться как рекомендуемый мини­мальный стандарт, и их положения могут быть расширены или изменены с учетом особенностей и возможностей каждого конкретного хирургическо­го стационара, клиники или хирургической службы.

Ряд протоколов предусматривают возможность этапного оказания хи­рургической помощи в лечебных учреждениях разного уровня с последую­щей концентрацией пациентов в специализированных стационарах.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Шифр МКБ 10 - К 35

 

 

Острый аппендицит - острое инфекционное вос­паление червеобразного отростка, обусловленное неспецифической гноеродной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также осложнением специфического инфекционного заболевания: саль-монеллеза, дизентерии и т.п.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Клинико-морфологические формы

1. Катаральный аппендицит

2. Флегмонозный аппендицит

3. Гагренозный аппендицит

4. Перфоративный аппендицит

 

Осложнения

1. Перитонит - отграниченный (инфильтрат, абс-
цесс), неотграниченный (местный, распространен-
ный), по форме воспаления (серозный, серозно-фиб-
ринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфи-
ческие формы), по характеру примеси (каловый), по
выраженности системной воспалительной реакции
(абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный
сепсис, септический шок).

2. Пилефлебит, ОКН, внутренние свищи и пр.

 

Предельный срок нахождения больного в прием­ном покое - 2 часа. Если наличие острого аппенди­цита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирурги­ческий стационар.

При поступлении должен быть развернутый диа­гноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.

Формулировка развернутого диагноза примеры:

 

• Острый аппендицит. (Предполагается наличие

острого деструктивного аппендицита. Перитонита, дру­гих осложнений и сопутствующих заболеваний нет.)

· Острый аппендицит. Местный неотграниченный перитонит.

· Аппендикулярный инфильтрат. (Предполагается наличие острого деструктивного аппендицита в пол­ном инфильтрате. Признаков неотграниченного пери­тонита нет.)

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

 

Перед операцией производится опорожнение мо­чевого пузыря, гигиеническая обработка зоны пред­стоящей операции, выведение желудочного содержи­мого толстым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутс­твующие заболевания в стадиях суб- и декомпенса­ции, органные и системные дисфункции.

Обязательными являются предоперационная ан-тибиотикопрофилактика и предупреждение тром-боэмболических осложнений (см. приложения).

 

 

ОПЕРАЦИИ

 

Наиболее целесообразными видами анестезиоло­гического пособия при аппендэктомии является об­щая анестезия: внутривенный наркоз с ИВЛ или без ИВЛ с использованием ларингеальной маски, масоч­ный наркоз.

Использование местной анестезии рекомендуется ограничить исключительными ситуациями.

Наличие признаков распространенного перитони­та является показанием к применению эндотрахеаль-ного наркоза.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1. Острый аппендицит является показанием к не­отложной аппендэктомии.

2. Невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения -12 часов) является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза (диагностическая лапароскопия, лапаротомия доступом Мак-Бурнея).

3. Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии доступом Мак-Бурнея.

4. Тактика при аппендикулярном инфильтрате: рыхлый инфильтрат - аппендэктомия с дренирова­нием подвздошной области, плотный - отказ от раз­деления инфльтрата.

5. Аппендикулярный абсцесс предпочтительнее
вскрывать и дренировать внебрюшинно через допол-
нительный разрез.

6. Неотграниченный перитонит. Местный перито­нит (до 2-х анатомических областей) требует осуше­ния и антибиотикотерапии. Диффузный и разлитой перитонит требует соответствующего лечения из до­полнительного широкого лапаротомного доступа.

7. Использование тампонов должно быть ограни­чено применением «сигарных» конструкций и слу­чаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, аппендикулярного инфиль­трата при неудаленном отростке, периаппендику-лярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов, наложенных на купол слепой кишки. В последней ситуации целесообразно дополнительно «экстраперитонизировать» купол сле­пой кишки, отграничив зону возможной несостоя­тельности швов от свободной брюшной полости.

8. Гипербилирубинемия и гангренозный (перфо-ративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии вен илеоцекально-го угла (пилефлебит).

9. Способы профилактики нагноений в области раны:

 

· Дренирование подкожной клетчатки и мышеч-но-апоневротических слоев передней брюшной стен­ки, чрезмерно травмированных в ходе операции. Ре­комендуется дренирование резиновым выпускником или трубчатым дренажем через основную рану. Пре­дотвращает или смягчает течение «поверхностных» или «ранних» раневых осложнений.

· Дренирование предбрюшинной клетчатки, ин­фицированной перитонеальным выпотом во время операции. Рекомендуется дренирование трубчатым дренажем (предпочтительно), установленным через отдельный прокол. Допустимо дренирование «сигар­ным» дренажем, установленным через основную ра­ну до брюшины, но при этом следует учитывать, что в случае нагноения будут инфицированы все слои раны.

 

10. Удаленный червеобразный отросток для вери­фикации диагноза должен быть направлен на гисто­логическое исследование. Предварительное продоль­ное рассечение отростка и осмотр его слизистой обо­лочки оперирующим хирургом повышает точность интраоперационной диагностики. В ряде случаев при катаральных изменениях на серозной оболочке на слизистой выявляется участок явной флегмоны, что позволяет избавить пациента от продолжения ре­визии брюшной полости и связанных с ней отрица­тельных последствий (продление наркоза, расшире­ние доступа, дополнительная травматизация тканей и органов).

11. Выпот и содержимое абсцессов должны на­правляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувс­твительности к антибиотикам.

10.      форма острого аппендицита, являющаяся осложне­нием другого воспалительного процесса в брюшной полости с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, кишечника и т.п.

12. При аппендиците, осложненном тяжелым аб­доминальным сепсисом и септическим шоком, пери-тонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомен­дуется направлять на экспресс-исследование.

 

КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ

1. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и малого таза для выявления первичного воспалительного процесса.

2. Показания к удалению червеобразного отрос­тка при катаральном аппендиците решаются инди­видуально в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и степени интраопера-ционного травмирования отростка. Следует пом­нить, что удаление червеобразного отростка, имею­щего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение тяжелых ос­ложнений.

3. Продольное вскрытие «катарально» измененно­го червеобразного отростка во время операции (сра­зу после его удаления) в ряде случаев может сущест­венно уточнить форму аппендицита за счет осмотра содержимого (гной, инородные тела), слизистой обо­лочки и других слоев, а также выявления небольших патологических процессов очагового характера (пер­вичный очаг гнойного воспаления, рак).

4. В случаях, когда операционная находка (ката­ральный- аппендицит) не соответствует кли­нической картине до операции (клиника и данные исследований)- настойчивое выяснение причины ургентного состояния должно быть продолжено сразу после операции.

погружается кисетным и Z-образным швами. На этих этапах рекомендуется использование атравматичес-ких нитей. Требует наличия общехирургического инструментария.

Лигатурный метод обработки культи отростка так­же имеет права гражданства (дети).

2. Лапароскопически дополненная аппендэкто-
мия:

Альтернативный способ малоинвазивного вы­полнения аппендэктомии с меньшими затратами. Применим в хирургических стационарах с круглосу­точной возможностью применения диагностической лапароскопии.

С помощью диагностической лапароскопии нахо­дят отросток и уточняют степень его мобильности. Через небольшой разрез под контролем лапароско­па захватывают его и выводят наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости завершают лапароскопи-чески. Противопоказания: распространенный пери­тонит, плотный периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Требует наличия оборудования для диагнос­тической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно) и общехирургических инструментов.

3. Диагностическая лапароскопия. Аппендэкто-
мия из минидоступа:

Альтернативный способ малоинвазивного выпол­нения аппендэктомии. Применим в хирургических стационарах с круглосуточной возможностью приме­нения диагностической лапароскопии и операций из минидоступа. Применяется в случаях, когда лапаро-скопически дополненная аппендэктомия не удается (короткая брыжейка червеобразного отростка, выра­женная инфильтрация, ретроцекальный аппендицит).

Диагностическую лапароскопию прекращают. В типичном месте выполняют разрез длиной 3 - 5 см. Далее выполняют традиционную аппендэктомию с использованием ретрактора и инструментов типа «Мини-Ассистент». Противопоказания: распростра­ненный перитонит, плотный периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Требует наличия оборудова­ния для диагностической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно), инструментов для операций из минидоступа и общехирургических инс­трументов.

4.   Лапароскопическая аппендэктомия:
Альтернативный способ малоинвазивного выпол-
нения аппендэктомии. Применим в хорошо осна-
щенных хирургических стационарах, располагающих
круглосуточной возможностью применения эндови-
деохирургических вмешательств. Техника аппендэк-
томии предполагает допустимость ограничения пе-
ревязкой культи червеобразного отростка без ее пе-
ритонизации. Противопоказания: распространенный
перитонит, инфильтрат, абсцесс. Требует наличия
оборудования и инструментов для телелапароскопии
и телелапароскопического оперирования.

Послеоперационный период

 

Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 - 8 сутки после операции, а также перед выпиской, независимо от длительности госпитализа­ции.

Швы снимают на 7 - 8 сутки после любого способа аппендэктомии.

 

Сроки пребывания больных в стационаре, амбула­торное лечение, ВТЭК, реабилитация

1. Среднее пребывание больных в стационаре пос­ле традиционной аппендэктомии 7 - 8 суток, общая продолжительность нетрудоспособности -20-35 дней.

2. Среднее пребывание больных в стационаре пос­ле эндовидеохирургической и лапароскопически до­полненной аппендэктомии 3 - 4 суток, на 7 - 8 сут­ки назначается явка в хирургический стационар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продол­жительность нетрудоспосбности - 10 - 21 день.

3. Направление на санаторно-курортное долечи­вание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.)

Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:

· рабочее место анестезиолога: наркозный аппа­рат, разводка кислорода; приспособления для инту­бации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефиб­риллятор, вакуум-аспиратор

· электрохирургический блок

· операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, поло­жения Фовлера и Тренделенбурга)

· вакуум-аспиратор

• комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии

· аппарат для УЗИ

· общехирургический набор инструментов

· атравматические нити для наложения швов на купол слепой кишки

 

Флегмонозный

Гангренозный

Перфоративный

 

Исходы: выздоровление, хронический холецистит (в т.ч. водянка, рубцовое сморщивание желчного пузыря, формирование внутренних желчных свищей).

Осложнения:

1. Гепатопакреатобилиарная зона: механическая желтуха (сдавление общего печеночного протока напря­женной шейкой желчного пузыря), паренхиматозная желтуха (токсический или контактный гепатит), синд­ром Мириззи (миграция вклиненного камня из шеечно­го отдела желчного пузыря в протоки), холангиолитиаз, перихоледохеальный лимфаденит, холангит, внутренние билиодигестивные свищи, острый и хронический панк­реатит.

2. Брюшная полость: перитонит - отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неотграниченный (местный, распространенный), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфические формы), по выраженности SIRS (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).

3. Общие: ТЭЛА, пневмония, органные и системные дисфункции, т.п.

Особенностью острого калькулезного холецистита является необходимость учитывать объем фоновых па­тологических изменений, обусловленных ЖКБ.

 

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХОЛЕЛИТИАЗА

· Холестериновый тип (95% наблюдений). Холес­териновые или смешанные камни. Основная причина - концентрация <^литогенной» желчи в желчном пузыре. Камни первично генерируются в желчном пузыре, затем распространяются по билиарному тракту. Соответствен­но распространяются патологические изменения. Холе-цистэктомия, как правило, прерывает процесс камнеоб-разования.

· Билирубиновый тип (5% наблюдений). Чисто би-лирубиновые камни. Основные причины - гемолитичес­кие состояния, гиперспленизм, патология печени, неко­торые паразитарные заболевания. Камни образуются в любых отделах желчевыводящих путей. Холецистэкто-мия далеко не всегда прерывает процесс камнеобразо-вания. Необходимо лечение основного заболевания, при гиперспленизме показана спленэктомия.

 

СТАДИИ ЖКБ

 

I. Холецистолитиаз (носительство камней в желчном
пузыре).

II. Хронический калькулезный холецистит (Эпизоды пузырных колик и ли острого холецистита в анамнезе).

III. Хронический калькулезный холецистит, холанги-олитиаз (Миграция камней в желные протоки или хо-лангиолитогенез у больных с конкрементами в желчном пузыре).

IV.Хронический калькулезный холецистит, холанги-олитиаз, патология БСДК (присоединение папиллита, рубцового стеноза или несостоятельности БСДК).

V. Хронический калькулезный холецистит, холанги-олитиаз, патология БСДК, патология паренхиматозных органов (развитие билиарного цирроза печени, хрони­ческого индуративного панкреатита и других экстраби-лиарных осложнений).

 

В случаях, когда острый холецистит возникает на фоне камненосительства, он является первым клини­ческим проявлением ЖКБ, во всех остальных ситуациях острый холецистит возникает на фоне уже имеющейся хронической патологии. С III стадии накопленные из­менения протоковой системы, БСДК, печени и поджелу­дочной железы требуют соответствующей диагностики и лечения.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Показано при остром катаральном холецистите.

2. Допустимо при неясной форме воспаления жел­чного пузыря. При этом уточнение диагноза осущест­вляется в течение 5 - 6 часов по результатам лечения. Его неэффективность подтверждает гнойно-деструк­тивный характер воспаления желчного пузыря или наличие обтурации. Высокая частота «слепых» до-операционных диагнозов является следствием недо­статочной квалификации или технической оснащен­ности дежурной бригады.

1.  3. В случаях вынужденного ограничения лечебной тактики консервативными мероприятиями, особен­но у больных с высоким операционным риском, сле­дует учитывать:

· а) ограниченность возможностей консерватив­ного лечения обтурационного холецистита и его пол­ную бесперспективность после присоединения гной­но-деструктивного воспаления,

· б) нецелесообразность антибактериальной тера­пии собственно обтурационного холецистита,

· в) улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчно­го пузыря не являются критериями купирования па­тологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

 

Перед операцией производится опорожнение мо­чевого пузыря, гигиеническая обработка зоны пред­стоящей операции, выведение желудочного содержи­мого толстым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки. Ос­нованиями для нее являются: распространенный пе­ритонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.

Профилактика тромбоэмболических и инфекци­онных осложнений (см. приложения).

 

Оперативное лечение

 

1. Неотложная операция показана:

· при обструкции желчного пузыря и гнойно-де­структивных формах (флегмона, гангрена, перфора­ция), а также при наличии признаков неотграничен-ного перитонита (в т.ч. местного),

· при неэффективности попытки пробного кон­сервативного купирования катарального холецисти­та,

· для уточнения формы воспаления следует ис­пользовать лапароскопию.

2. При отсутствии перитонита и условий для вы-
полнения неотложной операции в ночное время она
может быть отложена до утра.

3. Предпочтительной является одноэтапная
хирургическая коррекция всех патологических
изменений в желчном пузыре, протоках, большом
сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной
полости и т. д.

4. Операцией выбора следует считать холецистэк-томию. Предпочтение должно отдаваться минималь­но инвазивным способам ее выполнения (минидо-ступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады.

5. Наличие сопутствующего острого отека в под­желудочной железе не является противопоказанием к холецистэктомии.

6. Ложе желчного пузыря после обработки (элект­рокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих со­судов и т.п.) при остром холецистите лучше не уши­вать.

7. Диагностика с коррекцией выявленной пато­логии протоков и большого сосочка двенадцати­перстной кишки у больных острым холециститом должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраопераци-онное удаление камней, чрездренажная и чресфис-тульная инструментальная санация желчных прото­ков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмеша­тельства).

8. Удаленный желчный пузырь для верификации диагноза должен быть направлен на гистологичес­кое исследование. Предварительное продольное рас­сечение и осмотр его слизистой оболочки оперирую­щим хирургом повышают точность диагностики.

9. Выпот и содержимое абсцессов должны направ­ляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувс­твительно сти к антибиотикам.

 

С ТАКТИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ (ПРИ ОТСУТС­ТВИИ ПЕРИТОНИТА) ЦЕЛЕСООБРАЗНО ВЫДЕЛЕ­НИЕ 3-Х ОСНОВНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ:

В условиях крайнего многообразия клинических форм и вариантов острого холецистита с тактичес­ких позиций целесообразно выделение 3-х основных клинических категорий пациентов:

1. Острый (чаще обтурационный) холецистит. Преобладающий тип патологии. Острое поражение желчного пузыря (острая блокада или острая де­струкция, преобладает пузырная и перитонеальная симптоматика - «пузырная» локализация боли, жел­туха не характерна, может быть незначительная ги-пербилирубиемия).

· Острый холецистит (без каких-либо других изменений в билиарном тракте, требующих хи­рургической коррекции). Наиболее частый вариант острого холецистита. Протоковая система вообще не изменена. Возникает на фоне ранних форм ЖКБ (I и II стадии) при наличии одиночных крупных камней в желчном пузыре, узких желчных протоках и т.п.

· Острый холецистит (латентный холангиоли-тиаз). Этот вариант острого холецистита в странах с активной профилактической тактикой лечения ЖКБ (10 и более плановых операций на 1 неотложную) составляет 3 - 5%, в странах с менее активной прак­тикой (1 плановая операция на 1 неотложную, как в России) - 10 - 15% больных острым холециститом при отсутствии механической желтухи, расширения желчных протоков, УЗИ-признаков холанголитиаза, в протоках есть камни (латентные во время конкрет­ного приступа и операции).

 

Клинически оба варианта трудно различимы. Су­ществующие диагностические возможности общей сети хирургических стационаров (биохимические исследования, УЗИ) также не позволяют их диффе­ренцировать с достаточной степенью надежности. Поэтому рекомендуемый вариант хирургического лечения для большинства стационаров - трансабдо­минальная (лапароскопическая, минилапаротомная или лапаротомная) холецистэктомия с интраопера-ционной ревизией желчевыводящих путей.

Следует учитывать, что у больных острым холецис­титом и латентным холангиолитиазом операции про­должительнее и сложнее, чем у больных первой груп­пы, что требует участия хирургов более высокой квали­фикации и использования более сложной аппаратуры.

При наличии спиральной КТ, МРТ или оборудова­ния для трансдуоденальной эндоскопической ультра-сонографии дистального отдела ОЖП вмешательство при остром холецистите можно выполнять без интра-операционного исследования желчных протоков.

 

Этапное лечение наиболее оправдано у пациен­тов с высоким операционным риском и (или) остав­ленной патологией протоков.

Первый этап - неотложная трансабдоминальная (минидоступ, широкая лапаротомия) операция (гла­венствующая угроза - перитонит). Рекомендуемый способ завершения вмешательств на протоках - их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 - 5 мм, при недостаточном просвете гепатикохоледоха - не более 2/3 его просвета).

Второй этап - плановое эндоскопическое вмеша­тельство на БСДК (ЭПТ), чресфистульная или чрес-кожная чреспеченочная санация протоков. Вмеша­тельства этого этапа лучше выполнять в специали­зированных хирургических отделениях, располагаю­щих соответствующими возможностями.

2. Острая окклюзия печеночно-желчного протока, вторичный (необтурационный) острый холецистит.

· Механическая желтуха. Неинфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. В основе клинических проявлений лежит преоблада­ющая симптоматика со стороны желчных протоков - «центральная» локализация боли, выраженная ги-пербилирубинемия и механическая желтуха. Изме­нения в желчном пузыре носят преимущественно ка­таральный вторичный характер, соответственно, не характерна перитонеальная симптоматика.

· Острый панкреатит (ущемленный камень БСДК). Вариант острой окклюзии ампулы общего желчного протока с одновременной окклюзией устья вирсунгова протока. Преобладающая клиника - ос­трейший приступ центральных болей, присоедине­ние гиперамилаземии и других признаков отечной формы острого панкреатита или очагового панкрео-некроза без признаков панкреатогенного шока (уме­ренный панкреатит, Атланта 1992). Явления механи­ческой желтухи, как правило, уходят на второй план. Холецистит в большинстве случаев имеет катараль­ный характер.

 

Примечание: Тяжелый панкреатит (Атланта, 1992), очаговый или распространенный панкрео-некроз с явлениями панкреатогенного шока, незави­симо от выраженных изменений в желчном пузыре, принято относить к панкреонекрозу.

· Обтурационный (чаще гнойный) холангит. Ин­фицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. Клиническая картина дополняется присоеди­нением системной воспалительной реакции и сепсиса. Содержимое желчного пузыря также может быть гной­ным, но глубокая деструкция стенки желчного пузыря встречается относительно редко. Перитонеальная кли­ника выражена тоже относительно редко.

 

Тактика хирургического лечения всех 3-х клини­ческих вариантов этой категории больных довольно сходная. Протоковая система изменена всегда и там локализованы основные угрожающие жизни измене­ния. Поэтому вмешательство предпочтительно начи­нать с помощью трансдуоденальных процедур (если есть такая возможность).

После купирования острой окклюзии протоков, как правило, купируется и острый холецистит, что позволяет легче выполнить холецистэктомию в от­сроченном порядке.

Отличием тактики лечения больных с вклинен­ным камнем БСДК, поступивших до развития тяже­лого панкреатита, является рекомендация как мож­но раньше (в течение первых 2-х часов) разблокиро­вать БСДК (ЭПСТ, холедохолитотомия, ТДПСП) или осуществить наружную декомпрессию желчных пу­тей (холецистостомия, чрескожная чреспеченочная

холангиостомия, трансабдоминальная холедохосто-мия).

При обтурационном гнойном холангите, сопровож­дающемся явлениями сепсиса, необходима системная терапия этого осложнения. Явления септического шо­ка целесообразно купировать перед операцией.

При отсутствии выраженных системных дисфунк­ций оправдано одномоментное хирургическое вме­шательство. Подобные вмешательства требуют со­ответствующей технической оснащенности стациона­ра и участия специалистов высокой квалификации.

Этапное хирургическое лечение. Наиболее це­лесообразно при наличии выраженных системных расстройств (печеночная недостаточность, тяжелый сепсис) и в этих ситуациях требует комплексного подхода, интенсивного лечения с максимальным ис­пользованием возможностей щадящих хирургичес­ких технологий.

Этапное хирургическое лечение может быть ис­пользовано в целях снижения общей травматичности и отсутствии выраженных системных расстройств.

Первый этап - декомпрессия (механическая жел­туха) или дренирование (обтурационный гнойный холангит) блокированных желчных протоков. Ме­тод выбора - эндоскопическая папиллотомия. Методы резерва. При механической желтухе: хо-лецистостомия (лапароскопия или минидоступ), холедохостомия из минидоступа, чрескожная чрес-печеночная холангиостомия. Удаление желчного пузыря необязательно, но возможно при благопри­ятных условиях в ране и отсутствии угрожающих системных расстройств. Открытая операция должна рассматриваться как крайняя мера (риск усугубле­ния системных дисфункций). При обтурационном гнойном холангите: холедохостомия из минидо-ступа, чрескожная чреспеченочная холангиостомия с использованием дренажей, имеющих внутренний просвет не менее 2 - 3 мм. При наличии выражен­ных системных расстройств холецистэктомия неже­лательна. Операции «отчаяния» - холецистостомия (отток гнойной желчи через пузырный проток не­редко оказывается неадекватным) и лапаротомная холедохостомия (высокий риск усугубления систем­ных дисфункций).

Второй этап: При сохраненном желчном пузыре и полноценной санации протоков на первом этапе - холецистэктомия (видеолапароскопия, минидоступ или, при отсутствии условий - широкая лапарото-мия). При сохраненном желчном пузыре и остав­шейся патологии протоков - плановая одномомен­тная трансабдоминальная операция (минидоступ, открытая операция) или эндоскопическая папилло-томия с последующей трансабдоминальной холецис-тэктомией (минидоступ, открытая операция). При удаленном желчном пузыре и необходимости про­должения санации протоков - чресфистульное уда­ление конкрементов через 3 недели после операции, плановая пероральная эндоскопическая папиллото-мия или чрескожная чреспеченочная холангиосто-мия. Крайняя мера - повторное открытое вмешатель­ство на протоках из широкой лапаротомии.

 

3. Синдром Мириззи. Острый (чаще обтураци-онный гнойный) холангит, механическая желту­ха, острый (чаще обтурационный) холецистит.

Наиболее редкий вариант патологических изменений, обусловленный одновременной острой окклюзией желчного пузыря и общего печеночного протока. Кли­нические проявления сочетают проявления острого (чаще обтурационного) холецистита, гнойного (обту-рационного) холангита и механической желтухи.

 

Эндоскопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование мало эффективны.

Рекомендуемая тактика - неотложная трансабдо­минальная (минидоступ, широкая лапаротомия) опе­рация: холецистэктомия (резекция желчного пузыря с оставлением шейки), удаление конкрементов и наруж­ное дренирование протоков через пузырно-холедохе-альный свищ. При этом остатки шейки желчного пузы­ря используют для пластического закрытия дефекта пе-ченочно-желчного протока. Не следует даже пытаться отделить шейку желчного пузыря от холедоха. Ее нужно пересечь поперек и ревизовать изнутри.

При технически опасной халецистэктомии вмеша­тельство на желчном пузыре может быть сведено до ре­зекции его свободной части с мукоклазией остающейся на печени полоски слизистой оболочки по Прибраму. Учитывая риск неполного удаления слизистой, образо­вания кист и рецидива камней в культе желчного пузы­ря, этот момент должен быть указан в протоколе опера­ции и в выписных документах.

 

ЭТАПНАЯ ТАКТИКА

1. У больных с сочетанным поражением желчного пузыря и протоков при высоком операционном рис­ке допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока (Т-образный дренаж), планируя коррекцию других изменений в послеопе­рационном периоде.

2. Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навиг