Карта обследования детей с расстройствами аутистического спектра

 

 

Анкетные данные

Дата заполнения __________________________________________________________________

Ф.И.О.: __________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________________

Домашний адрес: __________________________________________________________________

Откуда поступил: __________________________________________________________________

Дата поступления: __________________________________________________________________

Диагноз МПК: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Решения МПК от______________________________

Протокол № __________________________________

Принят на срок: __________________________________________________________________

 

 

Анамнез

Сведения о родителях: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наследственные заболевания: ________________________________________________________________

От какой беременности ребенок по счету: ______________________________________________________

Характер беременности: __________________________________________________________________

Роды: __________________________________________________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция): ____________________________________

Когда закричал: __________________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия: __________________________________________________________________

Резус-фактор (отриц., полож.): _______________________________________________________________

Вес и рост ребенка при рождении: ____________________________________________________________

Вскармливание (когда принесли кормить, как взял грудь, как сосал, срыгивание, поперхивание): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выписывание из роддома на ________ день (причины задержки) __________________________________

Раннее психомоторное развитие:

когда начал держать голову: _________________________________________________________________

сидеть: ____________________________________ ходить: ________________________________________

Перенесенные заболевания: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Речевой анамнез:

Первые слова: (с какого возраста) _____________________________________________________________

Первые фразы: __________________________________________________________________

Прерывалось ли речевое развитие: ____________________________________________________________

Неврологический статус: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

 

Общая моторика

1. Статистическая координация.

Определяетсявозможность удержания заданной позы.

А) стоять попеременно то на правой, то на левой ноге ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Б) стоять на носочках __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Динамическая координация.

А) определяется возможность прыгать попеременно то на правой, то на левой ноге (руки на бедрах)

__________________________________________________________________

Мелкая моторика

Ребенку предлагается выполнить следующие упражнения:

1. Соединить большой палец руки со всеми остальными поочередно, сначала на правой руке, потом на левой.

2. Загнуть каждый из пальцев на правой и левой руке.

3. Соединить пальцы одной руки с пальцами другой («пальчики здороваются»)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

I. Характеристика деятельности

Предметная деятельность

Предлагается собрать пирамидку (целенаправленность предметных действий; попытки соотношения колец: с помощью силовой пробы, подбирая необходимую деталь путем проб и ошибок, сравнивая детали путем их наложения, сравнивая путем зрительного соотнесения):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Доводит ли начатое дело до конца или бросает в случае затруднений (реакция на трудности; обращается ли за помощью к взрослому; отношение ребенка к результату): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предлагается собрать 4-х составную матрешку (целенаправленность предметных действий; попытки соотношения деталей матрешки: с помощью силовой пробы, подбирая необходимую деталь путем проб и ошибок, сравнивая детали путем их наложения или приложения, сравнивая на основе зрительного соотнесения):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Доводит ли начатое дело до конца или бросает в случае затруднений (реакция на трудности; обращается ли за помощью к взрослому; отношение ребенка к результату):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Игровая деятельность

Отношение к игрушкам __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рассматривание игрушки без стремления к манипуляции _________________________________________

__________________________________________________________________

Манипулирование лишь с одной игрушкой _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Манипулирование с неигровыми предметами, дающими сенсорный эффект (зрительный, звуковой, тактильный, обонятельный, проприоцептивный): ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стереотипность манипуляций ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Символизация, одушевление неигровых предметов по цвету, форме, размеру. Склонность к выкладыванию рядов, орнаментов __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________

Принятие ребенком воображаемой ситуации (действие в условном, воображаемом плане, использование и называние предметов, отсутствующих в данный момент, осознание условности ситуации игры):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Самостоятельная постановка целей и решение игровых задач (начинает игру по своей инициативе, решает игровые задачи самостоятельно): ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________Характеристика игровых предметов (игрушки, воображаемые предметы, предметы заместители по чьей инициативе ребенок использует заместителя, каково содержание этих предметов, как они обозначаются словами?): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика ролей, которые выполняет ребенок в игре (называет ли себя именем взрослого и когда; какие средства использует для реализации роли: игровые действия и предметы, ролевая речь, мимика, пантомимика, интонация; может ли передать отличительные внешние признаки персонажа, взаимоотношения персонажей и нравственные нормы): ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика сюжетов в играх ребенка (как велико их разнообразие; как долго ребенок развивает один и тот же сюжет; сколько сюжетов и какие объединяет ребенок в одной игре): ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика содержания игры, т.е. что, отражает ребенок в игре (действия с предметами или отношения взрослых): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________Взаимодействие ребенка с взрослым в игровой деятельности:

– реакция на предложение взрослого поиграть

__________________________________________________________________

– желание привлечь взрослого к совместной игре ________________________________________________

Взаимодействие со сверстниками:

– интерес к игре сверстников, желание в нее включиться _________________________________________

__________________________________________________________________

– стремление играть одному _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Проявление творчества в игре:

– перенос освоенных игровых действий на другие предметы ______________________________________

– желание вносить в игру новое ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

– умение по-разному сочетать события, а не действовать по стереотипу

__________________________________________________________________