Диагностические критерии кардиогенного шока:

1. Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. (для больных с артериальной гипертензией – 100-110 мм рт. ст.);

2. Снижение пульсового давление менее 20-25 мм рт. ст.;

3. Тканевая гипоперфузия (наличие «периферического микроциркуляторного синдрома»):

– бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа,

– снижение температуры тела (особенно кистей и стоп);

– олигурия, анурия (диурез менее 20 мл/ч)

– нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

4. Гемодинамические признаки:

– увеличение давления наполнения левого желудочка (давления заклинивания лёгочных капилляров) более 18 мм рт. ст.

– сердечный индекс менее 1,8—2 л/мин/м².

– артериовенозная разница по кислороду более 5,5 мл%.

 

Классификация кардиогенного шока (КШ)

1. Рефлекторный кардиогенный шок или коллапс (снижение минутного объема сердца в результате подавления насосной функции миокарда и снижения сосудистого тонуса рефлекторным влиянием из зоны повреждения). Лечение – адекватное обезболивание (морфин или нейролептаналгезия).

2. Аритмогенный (тахисистоличесий и брадисистолический) кардиогенный шок. Лечение – устранение нарушения ритма сердца (ЭИТ при ЧСС более 150 в 1 мин или ЭКС при ЧСС менее 50 в 1 мин).

3. Истинный кардиогенный шок (при некрозе 40% и более мышечной массы сердца, а также при повторных крупноочаговых инфарктах).

Лечение – применение негликозидных инотропных средств.

4. Ареактивный кардиогенный шок. Клинически характеризуется отсутствием эффекта от применения возрастающих доз прессорных аминов.

5. Кардиогенный шок, связанный с медленным расслаиванием сердечной мышцы.

 

Таблица 7

Степени тяжести КШ

Степень тяжести шока	I (относительно легкая)	II (средней тяжести)	III (крайне тяжелая)
Продолжитель-ность шока;	3-5 часов	5-10 часов	до двух суток и более
Величины АД	АД 90/50 – 80/40 мм рт. ст.	АД 80/50 –40/20мм рт. ст.	ниже 40/20 мм рт. ст.
Величина пульсового давления	40 – 25 мм рт. ст.	25 – 15 мм рт. ст.	ниже 15 мм рт. ст
Выраженность симптомов острой сердечной недостаточности	Симптомы отсутствуют или выражены слабо.	Выражены симптомы: одышка, акроцианоз, застойные хрипы в легких. В 20% – отек легких.	Выражены: в 70% случаев – бурный отек легких
Быстрота и устойчивость ответной реакции повышения АД на вазопрессоры	через 30-60 мин, устойчивая.	замедленная и неустойчивая.	Кратковременная, неустойчивая, вплоть до полного её отсутствия – (арреактивный шок).
Смертность	6,9%	12%.	91%

Лечение КШ:

1 этап – уложить больного горизонтально с приподнятыми под углом 15-20⁰ нижними конечностями, О₂-ингаляции, полноценное обезболивание, коррекция расстройств сердечного ритма (при тахи- аритмиях – ЭИТ, при бради-аритмиях – ЭКС), введение гепарина, по показаниям – тромболитики, инвазивные методы реваскуляризации миокарда.

2 этап – оценить необходимость инфузионной терапии (высокая – при ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 12 мм. рт. ст., сомнительная – при ЦВД 5-20 см вод. ст. или ДЗЛА 12 -15 мм. рт. ст., противопоказана – при ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм. рт. ст.).

Гиповолемия часто развивается в результате распространения инфаркта миокарда на правый желудочек, более редкие причины:  обильная рвота, передозировка некоторых лекарств (диуретики, периферические вазодилятаторы, наркотические аналгетики), внутреннее кровотечение, вероятность которого существенно увеличивается на фоне мощной антитромботической терапии.

При гиповолемии вводить 0,9% раствор NaCl  200-250 мл за 5-10 мин. предварительно подогретого до температуры тела. При сохранении артериальной гипотонии возможны повторные введения до общего объема 0,5-1,0 л под контролем давления заполнения левого желудочка и АД. В случае появления одышки или влажных хрипов в легких инфузию жидкости следует прекратить. 

3 этап – применение препаратов с положительным инотропным эффектом – агонистов адренергических рецепторов (симпатомиметиков): добутамин (2-10 мкг/кг/мин, до 20 мкг/кг/мин), допамин 2-5 мкг/кг/мин (при необходимости до 10-15 мкг/кг/мин), норадреналин 2 мкг/мин.; сенситизатор кальция левосимендан (симдакс) 12,5 мг (5 мл) на 5%-500 мл глюкозы в/в кап-но, 12-24 мкг/кг в течение 10 мин., затем 0,05-0,1 мкг/кг/мин.

Ориентир – уровень САД не менее 80-90 мм рт. ст.

4 этап – внутриартальная баллонная контрапульсация для временной поддержки насосной функции сердца и стабилизации гемодинамики до проведения радикального (хирургического)  лечения.

5 этап – Если в основе развития шока при ИМ лежит внутренний или внешний

разрыв сердца – единственный метод лечения хирургический. Оперативное лечение должно проводиться безотлагательно (чем раньше, тем лучше).

Необходимо иметь в виду, при отсутствии эффекта от лечения, возможность внутреннего кровотечения (контроль за соответствующими показателями крови!), тампонады сердца вследствие перикардита или разрыва сердца (УЗИ сердца!), сопутствующих осложнений, например, ТЭЛА и т.п.

Разрывы сердца: ранние (первые дни ОИМ) и поздние, наружные и внутренние, медленнотекущие и одномоментные, полные и незавершенные.

 

Острая аневризма сердца - ограниченное диффузное, мешковидное или грибовидное выбухание участка стенки левого желудочка. Образуется в остром, реже – в подостром периоде ОИМ.

Диагностические критерии:

– наличие прекардиальной пульсации, не совпадающей с верхушечным толчком (симптом коромысла),

– нарастающая левожелудочковая недостаточность,

– ЭКГ-признаки острой стадии трансмурального ИМ без динамики,

– признаки аневризмы на ЭХОКГ, вентрикулографии

Ухудшает прогноз, т.к. резко увеличивает вероятность нарушений ритма,

тромбэндокардита, тромбоэмболии, разрыва и тампонады сердца, СН.

Лечение симптоматическое. Продолжительная терапия антикоагулянтам непрямого действия (варфарин), в дозе, обеспечивающей поддержание МНО в

диапазоне 2,0-3,0, показана при повышенной опасности периферических ТЭ и

продолжается до тех пор, пока по данным УЗИ тромб не станет более плотным,

гомогенным и исчезнут подвижность его свободного края или сам тромб вообще. Возможно хирургическое лечение.

 

Синдром Дресслера (постинфарктный синдром Дресслера)

Описан американским врачом Дресслером (W. Dressler, 1890—1969). Развивается через несколько недель после инфаркта миокарда (чаще крупноочагового) как аутоиммунный процесс, который предположительно связан с сенсибилизацией организма измененными белками тканей сердца, образующимися в очаге деструкции в остром периоде инфаркта миокарда.

Появляется не раньше 2-6 недели от начала заболевания, что доказывает аллергический механизм его возникновения.

Клинически это перикардит, плеврит, поражение суставов, чаще всего левого плечевого сустава.

– перикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в экссудативный;

– характерны боли за грудиной, в боку (связаны с поражением перикарда и плевры);

– подъем температуры до 40^оС,  лихорадка часто носит волнообразный характер;

– объективно: болезненность и припухлость в грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, признаки перикардита, плеврита;

– часто ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия;

– угрозы для жизни больного данное осложнение не представляет.

Лечение перикардита при ИМ  начинают с назначения АСК, доза которой при упорных болях до 2,0-3,0 г/сут. (0,5 г каждые 4-6 ч). Хорошим обезболивающим эффектом обладают НПВП. Глюкокортикоиды относят к препаратам резерва из-за неблагоприятного влияния на процессы рубцевания и, возможно, увеличения вероятности разрыва сердца.

 

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. ИБС:  Q- инфаркт миокарда трансмуральный переднеперегородочной и верхушечной стенки левого желудочка, от 15.06.12 г., острая стадия. Острая сердечная недостаточность IV ст. по Killip. Отек легких. Кардиогенный шок III. Асистолия. Состояние после безуспешной сердечно-легочной реанимации.

2.ИБС: повторный non-Q (мелкоочаговый) инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка, от 10.02.13 г., подострая стадия. Постинфарктный кардиосклероз (2000 г.). Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, класс III по EHRA (медикаментозная кардиоверсия кордароном 11.02.13 г). ХСН I ст. ФК II по NYHA. 

4.1.2. Список литературы к занятию:

Основная:

1.Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов / под ред. В. А. Маколкина. – М.: Медицина, 1996.

Дополнительная:

1. Болезни сердца и сосудов [Текст] = The ESC textbook of cardiovascular medicine: рук. / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто; ВНОК, Федер. Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1446 с.

2.Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст]: формулировка, классификации: практ. рук. / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. – 96 с.

3. Инфаркт миокарда [Текст] / А. Л. Сыркин. – Мед. информационное агентство, 2006. – 464 с.

4. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст]. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 1345 с.

5. Наглядная кардиология [Текст] The Cardiovascular System at a Glance / Ф. Аронсон, Вард Дж., Г. Винер; пер. с англ., под ред. С. Л. Дземешкевича. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 120 с.

6. Струтынский, А. В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация [Текст]: учебное пособие / А.В. Струтынский. – 6-е изд. – М.: «МЕДпресс-информ», 2006. – 224 с.: ил.

7. Неотложная кардиология  [Текст] / П. Х. Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Олишевко. – М.: МИА, 2010. – 290 с.

4.1.3. Список других учебно-методических материалов:

1.«Кардиология». Учебно-методическое пособиедля самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Факультетская терапия», асс. Павлющенко Л.В., под редакцией д.м.н. проф. Рудь С.С., ДВГМУ, 2014.

2. «Нарушения ритма сердца». Учебно-методическое пособиедля самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Факультетская терапия», асс. Павлющенко Л.В., под редакцией д.м.н. проф. Рудь С.С., ДВГМУ, 2014.

3. Лекционный материал.

Этапы самооценки.

4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Какие Вы знаете варианты острой сердечной недостаточности?

2. Сколько процентов сердечной мышцы должно быть поражено при ИМ для развития сердечной астмы, отека легких, кардиогенного шока?

3. Каковы патогенетические условия возникновения отека легких?

4. Назовите основные клинические проявления сердечной астмы и отека легких.

5. Проведите дифференциальный диагноз между приступом сердечной и бронхиальной астмы.

6. Назовите универсальные меры жизнеобеспечения при отеке легких.

7. Каковы специальные меры неотложной помощи при отеке легких?

8. Назовите причины кардиогенного шока.

9. Каковы диагностические критерии кардиогенного шока?

10. Какие Вы знаете варианты КШ? Определите тактику ведения больного в зависимости от варианта.

11. Назовите этапы лечения больного с КШ.

12. В какой период ИМ формируется острая аневризма сердца? Назовите ее диагностические критерии. В чем состоит опасность ее развития для больного?

13. Назовите признаки синдрома Дресслера. В какой период ИМ он развивается? Патогенез этого осложнения? Лечение?

4.2.2. Тестовые задания:

1. Ухудшение кровоснабжения органов и тканей при кардиогенном шоке связано с:

1) снижением сердечного выброса                 

2) уменьшением ОЦК                                           

3) сужением периферических артерий

4) открытием артериовенозных шунтов

5) всем выше перечисленным

2. Причиной кардиогенного шока может являться:

1) пароксизм тахиаритмии

2) разрыв клапанов сердца

3) острый инфаркт миокарда

4) тампонада перикарда

5) все выше перечисленное

3. При кардиогенном шоке диурез снижается менее______мл/час

4. Установите соответствие:

А – сердечная астма, Б – бронхиальная астма

  1. молодой возраст             2. пожилой возраст

  3. акроцианоз                      4. диф. цианоз

  5. одышка экспираторная   6. одышка инспираторная      

   7. сухие рассеянные хрипы     8. влажные хрипы

5. Наиболее прогностически  неблагоприятным кардиогенным шоком является:

1) истинный

2) рефлекторный

3) аритмический

4) прогноз одинаково неблагоприятен для всех видов шока.

Ситуационная задача.

 Больной Ф., 45 лет, находится в стационаре с диагнозом: ИБС: о. инфаркт миокарда. На 3-ей неделе от начала заболевания появились ноющие боли в левой половине грудной клетки, повысилась температура до 37,5⁰ С, появилась слабость, потливость.

Объективно: Кожные покровы чистые. Левая граница сердца расширена на 1,5 см, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 110 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах слева, ЧД 20 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена, отеков нет.

На ЭКГ – синусовая тахикардия, в отведениях II, III, AVF регистрируется патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, (–) T.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Определите тактику ведения больного, последовательность и объем лечения.

4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике: см. занятие № 1.

План практического занятия.

№ п/п	Этапы занятия	Время (мин)	Место проведе-ния	Средства обучения
1.	Введение студентов в занятие	5	Учебная комната	Методические рекомендации для студентов к занятию №4.
2.	Определение исходного уровня знаний (тестирование)	10	Учебная комната	Тестовые задания
3.	Самостоятельная работа студентов: – курация больных   – осмотр тематического больного с обсуждением случая	30   60	Палата клиники Палата клиники	Методические рекомендации для студентов к занятию №4. Схема истории болезни.
Перерыв 20 мин
4.	Решение ситуационных задач	40	Учебная комната	Ситуационные задачи
5.	Контроль итогового уровня знаний (итоговое тестирование)	10	Учебная комната	Тестовые задания
6.	Задание на следующее занятие	5	Учебная комната	Методические рекомендации к занятию №5.

Учебная задача.

Используя ООД (см. ниже п.7.)собрать жалобы, анамнез больного с ИБС: ОИМ, имеющего те или иные осложнения. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследования. Сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальный  диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия:

При  сборе жалоб  больного необходимо выяснить наличие и характер болевых ощущений в области сердца и за грудиной в сопоставлении с обычными для этого больного болевыми приступами (его характер, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, эффект от приема нитратов), наличие температуры, потливости, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, удушья, обмороков, задержки стула и мочеиспускания.

При изучении анамнеза заболевания обратить внимание на дату возникновения инфаркта, уточнить период ИМ, на этапе развития которого находится пациент, наличие приступов стенокардии в настоящее время, артериальной гипер- или гипотонии, нарушений ритма, предшествующие ИМ заболевания (ранее перенесенный ИМ, стенокардия, АГ, явления хронической сердечной недостаточности, сахарный диабет и др.).

  При обследовании больного учитывать состояние психической сферы, активность больного, положение в постели, окраску кожи (бледность, цианоз), влажность ее (холодный пот). При исследовании сердечно-сосудистой системы оценить характер пульса, АД, размеры сердца, характер верхушечного толчка, пульсацию прекардиальной области, тоны сердца (глухость их, ритм галопа, наличие систолического шума и его локализацию, шум трения перикарда). Определить состояние органов дыхания: характер дыхания, одышка, застойные хрипы в легких. При исследовании органов брюшной полости обратить внимание на размеры печени, вздутие живота, задержку стула. Помнить о возможных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта в связи с нарушением кровообращения (желудочное кровотечение, некроз поджелудочной железы, парез желудка и кишечника) и мочевыделительной системы (задержка мочи).

При анализе лабораторных данных выявить изменение гемограммы в виде лейкоцитоза, эозинофилии, ускорения СОЭ (характерно для синдрома  Дресслера); обратить внимание на возможные гипергликемию и глюкозурию, как следствие нарушения углеводного обмена, оценить состояние липидного обмена. Проводя анализ ЭКГ, выделить признаки формирующейся аневризмы сердца (застывшая форма QRS с приподнятым на изолинией интервалом ST, нарушения ритма и проводимости).

Дифференциальную диагностику кардиогенного шока необходимо проводить с шоком на фоне ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты, желудочно-кишечного кровотечения. При сердечной астме и отеке легких на фоне ИМ дифференциальный диагноз проводится с приступом бронхиальной астмы.

Сформулировать клинический диагноз.

Назначить лечение.

 Наметить программу физической и психической реабилитации осложненного ИМ.

8. Задания для контроля результатов усвоения темы:

8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:

1. В остром периоде инфаркта миокарда невозможно развитие

1) нарушения ритма сердца

2) кардиогенного шока

3) тромбоэмболических осложнений

4) отека легких

5) синдрома Дресслера

6) аневризмы сердца

2. При кардиогенном шоке III степени наиболее характерно пульсовое давление 

1) 35-40 мм рт. ст.

2) 25-35 мм рт. ст.

3) 20-25 мм рт. ст. 

4) менее 20 мм рт. ст.

3. Для купирования желудочковой тахикардии  в острый период ИМ назначают:

1)  метопролол           

2) кордарон

 3)  MgSO₄               

4) верапамил               

4. Для отека легких  при аускультации характерно:

1) наличие массы сухих рассеянных свистящих хрипов

2) влажные односторонние хрипы

3) влажные рассеянные хрипы 

4) жесткое дыхание

5. К аритмическому шоку наиболее часто приводит:

1) мерцание предсердий

2) желудочковая пароксизмальная тахикардия

3) синусовая тахикардия

4) желудочковая экстрасистолия 

6. О формировании аневризмы у больного с ОИМ на ЭКГ свидетельствует:

1) глубокий зубец Q                                                                                                                                                                  

2) (–) зубец Т     

3) застывшая форма QRS с приподнятым над изолинией сегментом ST        

4) уширение комплекса QRS          

5) замедление АВ-проводимости

7. При аритмической форме кардиогенного шока необходимо применить:

 1) лидокаин

 2) изоптин

 3) новокаинамид

  4) ЭИТ, ЭКС

8. Снижение АД кроме кардиогенного шока может быть обусловлено:

1) тампонадой сердца   

2) напряженным пневмотораксом

3) кровотечением из стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки

4) ТЭЛА   

5) всем выше перечисленным

9. Синдром  Дресслера  включает развитие:

 1) плеврита

2) перикардита

3) гепатита

4) правильно все выше перечисленное

5) правильно 1,2

10. Главным клиническим признаком шока является:

1) показатели АД ниже 90/60 мм рт. ст., сопровождающиеся признаками нарушения периферического кровообращения

2) нарушение сознания

3) разрывающие боли в области сердца

4) появление систолического шума на верхушке

Учебная задача:

Больной Ж., 65 лет, поступил в стационар с жалобами на интенсивные разрывающие боли в области сердца, резкую слабость, потливость.

Объективно: Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь, гипергидроз, акроцианоз. Пульс на периферических артериях не определяется, АД 60/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, ЧД 20 в 1 мин. Живот мягкий, б/б. ЭКГ прилагается.

По ЭКГ:

 

 

1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Назначьте лечение, укажите последовательность неотложных мероприятий.

Занятие № 5.