Тактика купирования ГК у больных ГБ на фоне ИБС

 

Препарат	ГК, ослож­ненный ОКН	ГК, ос­ложнен­ный ОЛЖН	Неосложненный ГК
			Высокий риск осложнений	Невысокий риск осложнений
Эналаприлат а (в/в 1,25 мг)	++	++	++	+(٭)
Клофелин а (в/в 0,1 мг)	+	+	+
Уропидил (Эбрантил) а (в/в 10-100 мг, 0,5-2,0 мг/мин)	+	+	+
Нитроглицеринб (в/в 20-100 мкг/мин)	++	++
Лазиксб (в/в 40-120 мг)		++
Обзидан б в/в 2,5-5 мг)	+ (при тахи­кардии)		+ (при тахикар­дии)
Дроперидолб (в/в 5-10 мг)	+ (при выра­женном бо­левом син­дроме)	+	+ (при психо- эмоциональном возбуждении)

 

Примечание. ^а Препараты 1-го ряда (с них нужно начинать купирование ГК).

^б Препараты 2-го ряда (вводятся дополнительно к препаратам 1-го ряда при на­личии клинических показаний). ⁺⁺Предпочтительно использовать. ⁺ Возможно  использовать.  При неосложненных ГК٭ с невысоким риском осложнений в от­дельных случаях (частично купированный ГК, технические сложности в/в вве­дения) возможно применение нифедипина сублингвально в дозе 10-20 мг.

 

Об эффективном контроле над АД следует говорить в том случае, если в результате модификации стиля жизни, устранения факторов риска и вредных привычек или приема антигипертензивного(-ых) препарата(-ов) уда­ется поддерживать его уровень на большем протяжении суток ниже 140/90 мм рт. ст, а для пациентов с сахарным диабетом по возможности ниже 130/85 мм рт. ст. У пожилых пациентов, при исходном уровне САД ≥160 мм рт. ст. можно поддерживать уровень САД в пределах 140-150 мм рт. ст., а не проводить его снижение ниже 140/90 мм рт. ст..

В настоящее время для лечения АГ во время беременности наиболее часто применяют:

– препарат первой линии -  метилдопа (в 16-20 недель беременности не рекомендован вследствие возможного влияния на дофаминергические рецепторы плода),

– препараты второй линии: антагонист кальция нифедипин (или амлодипин) во II, III триме­страх беременности и кардиоселективные β-адреноблокаторы (лучше небива­лол), a- и β-адреноблокатор лабеталол (не зарегистрирован в России).

– препараты третьей линии – диуретики для контроля АД у беременных с хронической АГ. Не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Верошпирон противопоказан, т.к. вызывает фемини­зацию у плода мужского пола.

Клонидин может использоваться только в III триместре беременности в ка­честве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.

Применение α - адреноблокаторов у беременных показано при феохрома­цитоме.

Возможно использование прямого вазодилататора изосорбида динитрата - источника оксида азота у пациенток с гестационной АГ и ПЭ. При ПЭ показан также лабеталол, нитропруссид натрия.

Не рекомендуется ограничение соли и снижение веса при ожирении у пациентов с АГ при беременности.

Противопоказаны в период беременности: инг. АПФ, БРА, ингибиторы ренина, спиронолактон, дилтиазем, резерпин.

При лактации  разрешены к примененению: нифедепин, метилдопа, ла­беталол, каптоприл, эналаприл, верапамил, дилтиазем, пропранолол, надолол, окспреналол, тимолол, гидрохлортиазид, спиронолактон.

Однако в настоящее время клинических данных по применению каптоприла и эналаприла в период лактации еще крайне мало, поэтому следует избегать не­обоснованного назначения ингибиторов АПФ кормящим матерям.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия III ст., риск 4 (очень высокий). Гипертонический криз неосложненный.

2. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ I ст., риск 4 (очень высокий).

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. ЦВЗ: постинсультная и дисцирку­ляторная энцефалопатия.

3. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Изолированная систолическая артериальная гипертония III степени, IV степени риска.

4. Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ,  риск 4 (очень высокий).

5. Гипертоническая болезнь  I стадии. АГ I степени, риск 3 (высокий). СД тип 2.

6. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная (у беременной с впер­вые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).

7. Беременность 12 недель. Хроническая АГ. Гипертоническая болезнь II ста­дия. АГ умеренная (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).

4.1.2. Список литературы к занятию:

Основная:

1.Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов / под ред. В. А. Маколкина. – М.: Медицина, 1996.

Дополнительная:

1. Болезни сердца и сосудов [Текст] = The ESC textbook of cardiovascular medicine: рук. / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто; ВНОК, Федер. Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1446 с.

2.Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст]: формулировка, классификации: практ. рук. / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 96 с.

3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст]. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 1345 с.

4. Наглядная кардиология [Текст] The Cardiovascular System at a Glance / Ф. Аронсон, Вард Дж., Г. Винер; пер. с англ., под ред. С. Л. Дземешкевича. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2011. – 120 с.

5. Струтынский, А. В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация [Текст]: учебное пособие / А.В. Струтынский. – 6-е изд. – М.: «МЕДпресс-информ», 2006. – 224 с.: ил.

6. Неотложная кардиология  [Текст] / П. Х. Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Олишевко. – М.: МИА, 2010. – 290 с.

 

4.1.3. Список других учебно-методических материалов:

1. «Кардиология». Учебно-методическое пособиедля самостоятельной аудитор­ной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Факультетская терапия», асс. Павлющенко Л.В., под редакцией д.м.н. проф. Рудь С.С., ДВГМУ, 2014.

2. Лекционный материал.

Этапы самооценки.

4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:

1. На какие группы подразделяется АГ?

2. Какие заболевания приводят к развитию симптоматических гипертоний?

3. Возможно ли бессимптомное течение заболевания?

4. Назовите основные жалобы больного АГ.

5. Какие изменения можно выявить при объективном осмотре больного с АГ?

6. Сколько стадий и степеней выделяются в классификации АГ?

7. Какой показатель лежит в основе деления АГ по степени? Стадии? Сте­пени риска?

8. Составьте перечень необходимых лабораторно-инструментальных обсле­дований для определения стадии заболевания и исключения сим­птоматического ее характера.

9. Какие виды гипертонических кризов Вы знаете?

10. Назовите наиболее эффективные способы лечения в зависимости от ва­рианта криза.

11. С какой группы препаратов следует начинать лечение больного АГ и со­путствующим сахарным диабетом,  аденомой предстательной железы, ИБС: стенокардией?

12. Назовите оптимальные комбинации лекарственных препаратов при не­эффективности монотерапии АГ.

13. Выпишите 1-2 рецепта из каждой группы антигипертензивных препара­тов. Укажите наиболее часто встречающиеся побочные эффекты этих ле­карственных средств.

4.2.2. Тестовые задания:

1. Артериальная гипертензия констатируется при АД ____мм рт. ст. и выше

2. Основной жалобой больного с АГ является:

1) боли в области сердца

2) одышка

3) головные боли

4) кратковременные нарушения зрения

3. При объективном осмотре пациента с АГ можно выявить:

1) расширение границ сердца вправо

2) расширение границ сердца влево

3) пульсацию шейных вен

4) акцент 2 тона на аорте

5) правильно 2,4

4. Наиболее прогностически неблагоприятно сочетание АГ с:

1) сахарным диабетом

2) курением

3) ожирением

4) гиподинамией

5) приемом оральных контрацептивов

5. Выделяют ____степени повышения АД.

 

Ситуационная задача.

Больная А., 52 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на частые головные боли, шум в голове, быструю утомляемость, снижение памяти.      

Из анамнеза стало известно, что АД повышается 10 лет, сначала эпизодиче­ски, а последние 3 года без приема гипотензивных препаратов стабильно по­вышено 170/100 — 180/110 мм рт. ст. После стрессовых ситуаций отмечает повышение АД до 200/110 мм рт. ст., сопровождающееся резкой головной бо­лью, тошнотой, рвотой. 

Состояние удовлетворительное, больная повышенного питания. При ау­скультации сердца тоны умеренно приглушены, акцент 2-го тона над аортой, при перкуссии — левая граница сердца расширена на 1,5 см влево от средне­ключичной линии. АД 165/100 мм рт. ст. Пульс 74 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Печень не увеличена, отеков нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Назначьте лечение.