Принципы лечения ОКС, инфаркта миокарда

1. Купирование болевого синдрома:

– наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.);

– нейролептанальгезия (фентанил+дроперидол);

– введение нитратов (нитроглицерин, перлинганит, изокет), в/в – только в стационаре!

2. Восстановление коронарного кровотока:

При ОКСпST:

– эндоваскулярная коронарная реваскуляризация (ЧКВ) в течение 2 часов с момента появления симптомов

при невозможности выполнить ЧКВ

▼

– тромболитическая терапия (ТЛТ) в течение 12 часов от начала симптомов ОКС: активаторы фибринолиза (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа) желательно на догоспитальном этапе;

при не эффективности ТЛТ

▼

– спасительное ЧКВ в первые 12 часов ОКС, коронарография от 3-х до 24 часов с момента проведения ТЛТ.

При ОКСбпST

– Инвазивная тактика (коронарная ангиография, ЧКВ/АКШ) в течение 72 часов с момента появления симптомов пациентам при наличии критериев высокого риска

–Тромболитические лекарственные средства не рекомендованы так как повышают риск смерти.

 

– антиагреганты назначаются всем больным ОКС, ИМ (двойная антитромбоцитарная терапия: аспирин + ингибитор Р2Y₁₂–рецепторов тромбоцитов);

3 группы антитромбоцитарных препаратов:

● Аспирин – ингибирует ЦОГ-1, блокирует образование тромбоксана А2

● Блокаторы Р2Y₁₂ –рецепторов тромбоцитов

– необратимые (клопидогрел, прасугрел)

– обратимые (тикагрелол)

● Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов предназначены для в/в введения дополнительно при инвазивной стратегии лечения:

      – абциксимаб — фрагмент моноклональных антител,

      – эптифибатид — циклический пептид,

     – тирофибан — пептидомиметик.

Пациентам с анамнезом кровотечений или ЯБ, а также при наличии нескольких других факторов риска (H.pilori, >65 лет, прием антикоагулянтов, ГК) комбинировать двойную АТТ с ингибиторами протонной помпы (предпочтительно не омепразол).

– антикоагулянтная терапия назначаются всем больным ОКС, ИМ в дополнение к антитромбоцитарной терапии с момента обращения до 8 суток или успешного ЧКВ. Не рекомендуется менять антикоагулянты в процессе лечения.

 

Непрямые ингибиторы коагуляции:

(для их полного действия необходим антитромбин)

  Непрямые ингибиторы тромбина:          НФГ, НМГ

  Непрямые ингибиторы фактора Ха:     НМГ, фондапаринукс

 

Прямые ингибиторы коагуляции:

Прямые ингибиторы фактора Ха:       апиксабан,                                 

                                                                           ривароксабан,

                                                                           отамиксабан        

       Прямые ингибиторы тромбина (ПИТ): бивалирудин, 

                                                                           дабигатран

 

Применяются:

при ОКСпST: фондопаринукс, эноксапарин, НФГ;

при ОКСбпST: фондопаринукс, эноксапарин, НФГ, НМГ;

при ЧКВ: гепарин, бивалирудин.  

 

3. Антиишемические препараты:

– введение нитратов пероральное или в/в (только в стационаре!)

– β-адреноблокаторы у пациентов со стабильной гемодинамикой, АГ и/или тахикардией (в/в только в стационаре!) при отсутствии противопоказаний,

– антагонисты кальция для облегчения симптомов у пациентов уже получающих нитраты и β-блокаторы (ряд дигидропиридинов: нифедипин, нормодипин, норваск, амлодипин и др.) и пациентам с противопоказаниями к приему β-блокаторов  (ряд фенилэтиламинов (верамапил), бензотиазепинов (дилтиазем)).

– селективный ингибитор If каналов синусового узла (ивабрадин) у отдельных пациентов с противопоказаниями к приему β-блокаторов.

4. Ингибиторы АПФ (АРА при плохой переносимости инг. АПФ) при отсутствии противопоказаний в течение 24 часов всем пациентам, в первую очередь пациентам  с ФВ ЛЖ≤40%, СН, СД, АГ, ХБП.

 

5. Антагонисты  альдостерона (лучше эплеренон) пациентам уже получающим инг. АПФ и β-блокаторы, при сочетании с дисфункцией левого желудочка (ФВ ≤ 35%) и сердечной недостаточностью в отсутствии выраженной почечной недостаточности.

 

6. Стабилизация атеросклеротической бляшки (статины)  независимо от уровней холестерина с 1-4 дня госпитализации с целевым уровнем ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л.

 

8. Лечение осложнений:

– истинный кардиогенный шок: адреномиметики (допамин, норадреналин, добутрекс), поддержание нормального ОЦК (назначение препаратов зависит от показателей ЦВД);

– отек легких (наркотики, лазикс, нитраты в/в, оксигенотерапия, противопенные (спирт, антифомсилан));

– нарушения ритма: частая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия (β-блокаторы, кордарон, новокаинамид, лидокаин, магний), мерцание и трепетание предсердий (β-блокаторы, кордарон, верапамил, новокаинамид), фибрилляция желудочков (электрическая дефибрилляция), атриовентрикулярная блокада (атропин, адреномиметики, электростимуляция сердца);

Для профилактики фибрилляции желудочков применяются β-блокаторы, необходимо поддерживать концентрацию калия в крови >4 ммоль/л (4 мэкв/л), магния >1ммоль/л (2 мэкв/л).

При лечении больных ИМ с поражением ПЖ противопоказаны средства,

уменьшающие венозный приток к сердцу: периферические вазодилататоры, например, нитраты, мочегонные средства, а морфин следует применять с большой осторожностью и только дробными дозами.

Профилактика

Первичная:

1. Прекращение курения.

2. Нормализация липидного профиля.

3. Адекватный контроль АД (<130/80 мм рт. ст.).

4. Целевой уровень гликемии у больных СД 5,0-7,8 ммоль/л.

5. Нормализация веса.

Вторичная профилактика (длительность приема - неопределенно долго):

1. Аспирин 75-100 мг пожизненно + ингибитор Р2Y₁₂ –рецепторов тромбоцитов (клопидогрел 75 мг или др.) в течение  12 месяцев после ИМ; при непереносимости этих препаратов, мерцательной аритмии, тромбе ЛЖ, протезированных клапанах сердца – оральные антикоагулянты (варфарин).

2. β-адреноблокаторы.

3. Ингибиторы АПФ; при непереносимости – АРА (валсартан) всем пациентам, особенно  с признаками дисфункции ЛЖ вне зависимости от наличия симптомов сердечной недостаточности) >1 месяца после ИМ и не менее 4-5 лет.

4. Статины или фибраты с целевым уровнем ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л.

5. Антагонисты альдостерона (лучше эплеренон) в случае клинически значимой СН и/или низкой ФВ ЛЖ≤35%, СД, без значимого нарушения функции почек.

6. По показаниям: реваскуляризация, имплантация кардиовертера-дефибриллятора с целью профилактики внезапной смерти, ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция) для лечения ХСН.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1.ИБС: Q-инфаркт миокарда (трансмуральный) переднераспространенный, от 02.03.12 г., острая стадия. Суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН I ст. ФК II по NYHA.

2. ИБС: повторный non-Q-инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка, от 15.03.13 г., подострая стадия. Постинфарктный кардиосклероз (2007 г.). Атриовентрикулярная блокада I степени. ХСН I ст. ФК II по NYHA.

4.1.2. Список литературы к занятию:

Основная:

1.Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов / под ред. В. А. Маколкина. – М.: Медицина, 1996.

Дополнительная:

1. Болезни сердца и сосудов [Текст] = The ESC textbook of cardiovascular medicine: рук. / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто; ВНОК, Федер. Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. –1446 с.

2.Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст]: формулировка, классификации: практ. рук. / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 96 с.

3. Инфаркт миокарда [Текст] / А. Л. Сыркин. – Мед. информационное агентство, 2006. – 464 с.

4. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст]. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 1345 с.

5. Наглядная кардиология [Текст] The Cardiovascular System at a Glance / Ф. Аронсон, Вард Дж., Г. Винер; пер. с англ., под ред. С. Л. Дземешкевича. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. – 120 с.

6. Струтынский, А. В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация [Текст]: учебное пособие / А.В. Струтынский. – 6-е изд. – М.: «МЕДпресс-информ», 2006. – 224 с.: ил.

7. Неотложная кардиология  [Текст] / П. Х. Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Олишевко. – М.: МИА, 2010. – 290 с.

4.1.3. Список других учебно-методических материалов:

1.«Кардиология». Учебно-методическое пособиедля самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Факультетская терапия», асс. Павлющенко Л.В., под редакцией д.м.н. проф. Рудь С.С., ДВГМУ, 2014.

2. Лекционный материал.

Этапы самооценки.

4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Какие патологические состояния включены в понятие ОКС?

2. Объясните патогенез ОКС и ОИМ.

3. Какие варианты ИМ в зависимости от глубины некроза сердечной мышцы Вы знаете?

4.Назовите клинические варианты течения острейшего периода ИМ. От каких факторов зависит развитие того или иного варианта?

5. Какие стадии ОИМ Вы знаете?

6. В чем отличие ЭКГ-признаков крупноочагового и трансмурального ИМ?

7. Перечислите ферменты, уровень которых повышается при развитии некроза сердечной мышцы. Какой показатель является самым специфичным из них?

8. В какое время от момента развития некроза сердечной мышцы повышается уровень тропонинов? АСТ? КФК? Миоглобина?

9. Каковы временные критерии рецидивирующего и повторного ИМ?

10. Перечислите осложнения ИМ.

11. Каковы принципы лечения ИМ? Назовите основные группы лекарственных средств. Напишите по 2 рецепта препаратов из каждой группы.

12. Какие этапы реабилитации должен проходить больной с ИМ?

13. Назовите основные принципы профилактики ИМ.

4.2.2. Тестовые задания:

1. Ангинозный приступ при ИМ продолжается (мин.):

1) 2-3

2) 5-10

3) 10-15

4) более 20

2. Острый коронарный синдром не включает:

1) стенокардию IV ФК

2) инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

3) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

4) нестабильную стенокардию

3. К маркерам повреждения миокарда НЕ относится:                                                                                                                    

1)   (+) тропониновый тест          

2) МВ-фракция креатинкиназы                                                     

3) АЧТВ

4)  ЛДГ-1         

5) миоглобин

4. При лабораторном обследовании больных с ИМ не характерно выявление:

1) лейкоцитоза

2) снижение миоглобина

3) (+) тропонинового теста

4) повышения уровня АСТ

5) ускорения СОЭ

5. Повторный ИМ регистрируется при появлении ангинозного приступа и «свежих» изменений ЭКГ через _____ от первичного ИМ.

Ситуационная задача.

Больной Ф., 45 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области и за грудиной, тошноту, однократную рвоту, слабость. Погрешностей в питании не отмечал, боли появились после физической нагрузки (разгружал машину) около 3 часов назад, носят волнообразный характер. Известно, что около 5 лет повышается АД до 160/90 мм рт. ст., курит на протяжении 15 лет.

Объективно: Кожные покровы бледные, акроцианоз. Левая граница сердца расширена на 1,5 см, тоны сердца глухие, аритмичные за счет частых экстрасистол, акцент 2- го тона на аорте, пульс 94 в 1 мин., слабого наполнения, аритмичный, АД  95/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена, отеков нет.

Врач направила больного на ЭКГ.

На ЭКГ в отведениях II, III, AVF регистрируется патологический зубец Q, сегмент ST выше изолинии, (+) T, желудочковые экстрасистолы 4—6 в минуту. 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Определите тактику ведения больного, последовательность и объем лечения.