I . По М.С. Кушаковскому  (1977)

1. Нейровегетативный (адреналовый) криз.

2. Водно-солевой (отечный).

3. Судорожный (гипертоническая энцефалопатия).

 

II. Клиническая классификация ГК:

1. Осложненный ГК (жизнеугрожающий)  ассоциирован с острой гипертонической энцефало­патией, ОНМК, субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, сердечной астмой, отеком легких, ОКС, расслаивающей анев­ризмой аорты, тяжелым кровотечением, эклампсией беременных, феохромоцитомой, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения, на фоне приема амфетаминов, кокаина. Требует экстренной гос­питализации и немедленного снижения уровня АД применением парентераль­ных антигипертензивных средств.

 

2. Неосложненный ГК (нежизнеугрожающий) не сопровождается острым развитием поражения ор­ганов-мишеней),  экстренной госпитализации не требует, АД снижают в тече­ние нескольких часов.

III. Классификация А.Л. Мясникова (1955), Н.А. Ратнера (1958).

 

Таблица 23

Классификация гипертонических кризов

 

Проявления ГК	ГК I типа (адреналовый) гиперкинетический, нейровегетативная форма	ГК I I типа (норадреналовый) гипокинетический, водно-солевая, судорожная форма
Начало	острое	постепенное
Повышение АД	САД до 180-190 мм рт. ст. ДАД до 100-105 мм рт. ст. Пульсовое АД увеличено	САД >180 мм рт. ст. ДАД > 120мм рт. ст. Пульсовое АД понижено
Клиника	– возбуждение, – головная боль, тошнота,  – сердцебиение,  – обильное мочеиспускание в конце криза	– сонливость, вялость, – головная боль, рвота, – преходящие нарушения зре­ния, парестезии, одышка, лицо и пальцы одутловаты,  – диурез снижен
Сахар крови	повышен при кризе	норма
Лейкоцитоз	часто	редко
Длительность	от нескольких минут до 2-3 часов	от 3-4 ч до 4-5 дней

 

Показания к госпитализации больных с ГК:

1. Осложненные ГК

2. Неосложненные ГК:

• впервые выявленный ГК,

• ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе,

• повторный ГК в течение 48 ч с повторным обращением за медицинской помощью,

• ГК с высоким краткосрочным риском сердечно-сосудистых осложне­ний (т.е. трансформацией в осложненный ГК).

Госпитализация в кардиореанимационное или нейрореанимационное отделение, блок интенсивной терапии показана при осложненных ГК по кардиальному или церебральному вариантам. В остальных случаях пока­зана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения.

 

ГК с высоким краткосрочным риском сердечно-сосудистых ослож­нений (т.е. трансформация в осложненный ГК) это:

• наличие ОИМ либо ОНМК/транзиторной ишемической атаки в анамнезе (особенно в последние 2 месяца), либо стенокардии напряжения IV ФК,

• нестабильная стенокардия на фоне повторных кризов в течение по­следнего месяца,

• повторный ГК у больных, находившихся ранее на стационарном ле­чении по поводу осложненного ГК,

• наличие гемодинамически значимых изменений коронарных арте­рий без проведенных ранее операций коронарного шунтирования или транслюминальной балонной коронароангиопластики, стентирования ко­ронарных артерий,

• резко выраженная АГ во время ГК (АД более 220/120 мм рт. ст.)

 

Таблица 24

Рекомендации ВНОК  2009 г. применению

лекарственных средств в лечении осложненных ГК

Препарат	Доза	На­чало дейст-вия	Продол- житель- ность	Показания
Нитропруссид	0,25-10 мкг/кг/мин в/в инфузия	мгно- венно	1-2 мин.	Гипертоническая энцефалопатия, азотемия
Никардипин	5-15 мг/ч в/в	5-15 мин.	15-30 мин.	Кроме острой сердечной недоста­точности
Нитроглице-рин	5-100 мкг/мин в/в инфузия	2-5 мин.	5-10 мин.	Острый коронарный синдром, острая левожелудоч­ковая (ОЛЖ) недостаточность
Эналаприлат	1,25-5 мг в/в	15-30 мин.	4-6 ч	ОЛЖ  недостаточность (кроме ИМ)
Эсмолол	250-500 мкг/кг/мин. в/в болюсно, затем через 1-2 мин. 50-100 мкг/кг/ мин  в/в инфузия	1-2 мин.	10-30 мин.	Расслаивающая анев­ризма аорты, ОКС
Фентоламин	5-15 мг в/в (5-10 мг/мин) болюсно	1-2 мин.	10-30 мин.	Феохромоцитома
Урапидил (эб­рантил)	25-100 мг в/в бо­люсно, затем в/в инфузия 0,5-2,0 мг/мин	3-4 мин.	8-10 ч	Кроме аортального стеноза, беременности, осторожно при гиповолемии
Фуросемид	20-40 мг  в/в	30-60 мин.	4-8 ч	ОЛЖ недостаточность

Препараты, рекомендуемые при осложненных ГК в зависимости от клинической ситуации:

Гипертоническая энцефалопатия – эсмолол, нитропруссид натрия.

Отек легких – нитроглицерин, фуросемид, эналаприлат, нитропруссид на­трия.

ОКС – нитроглицерин, эсмолол.

Расслаивающая аневризма аорты – эсмолол.

Преэклампсия – сульфат магния в/в.

 

В начальный период (1-2 ч от начала) осложненного криза допустимо сни­жение среднего АД не более чем на 25%, в последующий период (2-6 ч) целе­сообразно снижение АД до уровня 160/100 мм рт. ст. После его стабилизации пациент переводится на прием пероральных препаратов.

При острой фазе геморрагического инсульта необходимо снижение САД до 140-150 (maх 160) мм рт. ст. и ДАД 90 мм рт. ст.

 

Таблица 25

Препараты, рекомендуемые при неосложненных ГК

в зависимости от клинической ситуации:

Препарат	Доза	Начало действия	Длите- льность	Примечание
Клонидин	0,1 мг под язык или 0,075-0,15 мг внутрь	30-60мин – внутрь, 15-30мин – п/язык	6-12 ч	Не рекомендуется при ОНМК и гипертонической энцефалопатии
Каптоприл	12,5-25 мг под язык (можно ка­ждые 3 часа)	5-10 мин – п/язык, 15-60мин – внутрь	2-6 ч	Возможно резкое сниже-ние АД при гиповолемии
Карведилол	12,5-25 мг	30-60 мин	4-8 ч	Противопоказан при ост­рой сердечной недостаточ­ности, возможно развитие бронхообструкции,  АВ-блокады.
Фуросемид	40-80 мг в/ болюсно	30-60мин	4-8 ч	Показан при ХСН.
Эналаприлат	1,25-2,5 мг в/в бо­люсно каж­дые 6 ч	15-30 мин	4-6 ч	Противопоказан при бере­менности, стенозе почеч­ных артерий. Возможно развитие гипотензии, ан­гоневротического отека, почечной недостаточности.
Нифедипин	10-20 мг	30-60 мин	4-6 ч	Возможно покраснение лица, тахикардия

 

Таблица 26