Анализ сердечного ритма и проводимости:

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R—R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм.

Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам или подсчитывают по формуле:

ЧCC = 60: (R–R).

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с: 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное – по наименьшему интервалу R-R.

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритм необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS.

1. Синусовый ритм:

а) зубцы Р_II, положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;

б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

2. Предсердные ритмы (из нижних отделов):

а) зубцы Р_II и Р_III отрицательны;

б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.

 

3. Ритмы из АВ-соединения:

а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;

б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные Р_II и Р_III, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.

4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм:

а) все комплексы QRS расширены и деформированы;

б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;

в) число сердечных сокращений не превышает 40—45 уд. в 1 мин.

 

Анализ функции проводимости:

1.  длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,10 с);

2. длительность интервалов P — Q во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,20 с);

3. длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 до 0,10 с;

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Анализ желудочкового комплекса QRS:

1) оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей;

2) измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении;

3) измерение амплитуды зубца R, определение его возможного расщепления, а также появления второго дополнительного зубца R' (г');

4) измерение амплитуды зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.

Анализ сегмента RS — T

1. измерить положительное (+) или отрицательное (–) отклонение точки со единения j от изоэлектрической линии;

2. измерить смещение сегмента RS–T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;

3. определить форму смещения сегмента RS—T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещения.

Анализ зубца Т:

1. определить полярность                                                                              

2. оценить его форму                                                                                        

3. измерить амплитуду зубца Т.

 

Дифференциальную диагностику ИМ необходимо проводить с приступом стенокардии (нет патологического Q, эпизоды ишемии кратковременны), острым перикардитом (конкордантный подъем RS-T, затем формируется (–)Т), ТЭЛА (S₁Q₃).

Сформулировать предполагаемый клинический диагноз.

Задания для контроля результатов усвоения темы.

8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:

1. Главным ЭКГ– признаком крупноочагового ИМ является:

1) низкий зубец R              

2) глубокий зубец S           

3) раздвоение зубца R

4) широкий и глубокий зубец Q                                                              

5) уплощенный зубец Т                                                                                                                                                                          2. Реципроктные изменения на ЭКГ   при ИМ нижней стенки ЛЖ появятся в отведениях:

1) AVL    

2) V1-V3    

3) V5-V6    

  4) V1-V6    

5) III, АVF                                                                                                                                                                                                  3. Зона ишемии при крупноочаговом ИМ характеризуется появлением на ЭКГ:

1) глубокого (–) Т                      

2) высокого (+)Т                                                    

3) депрессии сегмента ST          

4) патологического зубца Q

4. Стадия постинфарктного кардиосклероза начинается от момента возникновения ИМ:

1) через 10-12 дней           

2) с 21 дня              

3) с 29 дня

4) через 2 месяца                                 

5. ЭКГ – картина острой стадии Q-ИМ представлена:  

1) пат. Q, ST на изолинии, (–) Т

2) пат.Q, подъем ST над изолинией, (+) Т

3) депрессия ST, (+) Т

 4) ST на изолинии, (–) Т

5) нет правильного ответа                                                                                   6. Для ИМ переднеперегородочной стенки левого желудочка  характерны изменения ЭКГ в отведениях:   

1) AVL    

2) V1-V3    

3) V5-V6    

4) V1-V6    

5) III, АVF                                                                                                                                                                                                

7. Зона повреждения выражается появлением на ЭКГ:

1) смещения сегмента ST выше или ниже изолинии

2) (–) зубца Т    

3) высокого (+) зубца Т  

 4) зубца Q  

5) снижения амплитуды зубца R

8. При рубцовой стадии ИМ зубец Т становится: 

1) слабо(+)        

2) слабо (–)        

3) изоэлектричным       

   4) возможны все варианты                                                                                                      9. Для мелкоочагового ИМ на ЭКГ не характерно:

1) подъем сегмента ST                      

2) депрессия сегмента ST                              

3) появлением (–) глубокого зубца Т 

4) патологический зубец Q                                                                                                                                                            10. Появление (–) Т на ЭКГ может быть проявлением:

1) ИБС: стенокардии в момент приступа           

2) ОИМ                                                         

3) дисгормональной миокардиодистрофии       

4) гипокалиемии

5) перегрузки левого или правого желудочка

6) правильно все выше изложенное                     

 

Учебная задача:

Больной 58 лет, обратился с жалобами на появление одышки при обычной физической нагрузке.

Из анамнеза было выяснено, что 2 недели назад у больного после интенсивной физической нагрузки (вечером передвигал мебель в квартире) возникли интенсивные пекущие, давящие боли за грудиной и левой половине грудной клетки, иррадиировали в левую руку, длились  более 1 часа. Больной связал ухудшение самочувствия с обострением остеохондроза, самостоятельно пытался купировать боли (принимал анальгин), за мед. помощью не обратился. С того дня появилась одышка при обычной физической нагрузке, сегодня обратился к врачу.

Объективно: АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 80 уд в 1 мин. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, б/болезненный.

  В поликлинике было сделано ЭКГ (см ниже).

  

1. Сформулируйте DS согласно классификации.

2. Обоснуйте его.

3. Назначьте лечение.

Занятие №4.