Тема занятия: острый коронарный синдром (ОКС).

                         ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ).

2. Мотивационная характеристика темы: ИМ является одной из основных причин смертности населения трудоспособного возраста. Частота возникновения ИМ неуклонно возрастает. Проводимая в государственных масштабах первичная и вторичная профилактика ИБС, своевременно оказанная экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе и в стационаре существенно снижают заболеваемость и летальность.

3. Цель занятия:

3.1. Общая цель занятия: Изучение клиники, лабораторно-инструментальной диагностики (в том числе ЭКГ с определением локализации, стадии заболевания), дифференциальной диагностики, классификации ОКС и ИМ, назначение лечения ИМ.

3.2. Конкретные цели:

Студент должен знать:

Студент должен уметь:

1. Определение ОКС и ИМ. 2. Этиологию и патогенез ОКС и ИМ. 3. Клиническую характеристику различных вариантов ОКС и ИМ. 4. ЭКГ – признаки крупноочагового (с зубцом Q, в том числе трансмурального) и мелкоочагового (без зубца Q) ИМ. 5. Топическую диагностику ИМ. 6. Лабораторную диагностику ИМ, динамику изменений общего анализа крови, миоглобина, тропонина и ферментных сдвигов. 8. Критерии рецидивирующего и  повторного ИМ. 9. Основные осложнения ИМ. 10. Лечение ИМ (купирование ангинозного статуса, антикоагулянтную, тромболитическую терапию, ограничение зоны некроза при ИМ). 11. Реабилитация больных с ИМ. 12. Основные принципы профилактики ИМ.

1. Собрать жалобы больного 2. Целенаправленно собрать анамнез больного ИМ. 3. Провести объективный осмотр пациента и обосновать предполагаемый диагноз ИМ. 4. Назначить план обследования и подтвердить диагноз при лабораторном и ЭКГ – исследовании. 5. Определить клинический вариант, размеры, глубину, локализацию, стадию, течение, осложнения ИМ. 6. Провести дифференциальный диагноз ИМ с приступом стенокардии, спонтанным пневмотораксом, «острым животом», расслоением аорты. 7. Определить методы и объем лечения на догоспитальном этапе, в блоке интенсивной терапии, на последующих этапах реабилитации. 8. Оценить эффективность лечения.

4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы: см. занятие №1.

Содержание занятия.

Основные учебные элементы темы.

Определение

Острый коронарный синдром  (ОКС) – собирательное понятие для описания состояний, вызванных острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.Был предложен новозеландским клиницистом White в 1996–1997 г.,чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих жизни больного.

Термин «ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКСпST )»  применяют для обозначения ИМ с подъемом сегмента. Включает группу пациентов с острой болью в груди и персистирующим (>20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) полной  блокадой ЛНПГ на  ЭКГ. Обычно отражает наличие острой полной  тромботической окклюзии коронарной артерии (КА).

Термин «ОКС без подъёма сегмента ST (ОКСбпST)» применяют для обозначения нестабильной стенокардии и ИМ без подъёма сегмента ST. Включает группу пациентов  с острой болью в груди без стойкого подъема сегмента ST. У таких пациентов наблюдают стойкую или преходящую депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т, сглаживание зубца Т, псевдонормализацию зубца Т, однако изменения на ЭКГ могут и отсутствовать. Обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом.

Клинические варианты ОКС:

• длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое;

• впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества;

• недавнее прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере  до III функционального класса (стенокардия crescendo);

• постинфарктная стенокардия.

Инфаркт миокарда (ИМ) — синдром, обусловленный некрозом участка сердечной мышцы вследствие острого нарушения коронарного кровотока.

Классификация.

I. По глубине некроза сердечной мышцы:

  1. Q-ИМ (с зубцом Q  или крупноочаговый,  в том числе трансмуральный с формированием  комплекса QS).

  2. non-Q (без зубца Q или мелкоочаговый).

II. По локализации:

1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, задний,  нижний)

2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

3. Инфаркт межжелудочковой перегородки (септальный).

4. Инфаркт миокарда правого желудочка.

5. Сочетанные локализации: задне-нижний, переднебоковой и др.

III. Клинические варианты:

  1.Ангинозный.

  2. Астматический.

  3. Абдоминальный.

  4. Аритмический.

  5.  Церебральный (Боголеповский вариант).

  6. Малосимптомный.

IV. По течению:

1. Первичный (острый).

2. Повторный (позднее 28 дней от предыдущего ИМ).

3. Рецидивирующий (в  течение 28 дней  после первичного).

4. Прерванный или абортивный (Aborted myocardial infarction)

– полное  отсутствие  или незначительная зона некроза миокарда после ишемии (возникает при максимально ранней полноценной реперфузионной терапии (тромболизис, ЧКВ и т.п.)

Критерии: 1)  прекращение подъема сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до >50% от его исходного уровня в отведении, где его подъем был максимальным на первичной ЭКГ

2) концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу 1-х суток
не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму.

V. Периоды:

1. Развивающийся ИМ (острейшая стадия)  – от 0 до 6 часов.

2. Острый инфаркт миокарда (острая стадия)  – от 6 часов до 7 суток.

3. Заживающий (рубцующийся) ИМ (подострая  стадия)  – от 7 дней до 28 суток).

4. Заживший ИМ (постинфарктный кардиосклероз) – начиная с 29 суток.

VI. Осложнения:

1. Кардиогенный шок   (рефлекторный, аритмический, истинный).

2. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

3. Острая аневризма сердца.

4. Разрывы сердца.

5.   Нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, атриовентрикулярные блокады).

  6. Тромбэндокардит.

  7. Синдром Дресслера.

  8. Парезы кишечника и мочевого пузыря.

  9. Острые психозы.

  10. Острые язвы желудка и 12-перстной кишки.

VII. Клиническая классификация, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007):

Таблица 4

Тип 1	Спонтанный ИМ, связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как спонтанный разрыв, эрозирование или расслоение атеросклеротической бляшки, ведущему к последующему интракоронарному тромбозу в одной или нескольких артериях, резкому ограничению кровотока ниже поврежденной бляшки или дистальной тромбоцитарной эмболизации с последующим развитием некроза сердечной мышцы. Возникает на фоне ИБС так и (редко) при непораженных коронарных артериях.
Тип 2	ИМ вследствие ишемического дисбаланса (вторичный ИМ), связанный с ишемией, возникшей или из-за повышения потребности в кислороде, или из-за снижения его доставки. Это ситуации, когда повреждение миокарда обусловлено иными причинами, не относимыми к ИБС, например, эндотелиальной дисфункцией, спазмом  коронарных артерий, эмболией  коронарных артерий, тахи-/бради-аритмией, анемией, дыхательной недостаточностью, системной гипер- или гипотензией.
Тип 3	ИМ,  приведший к смерти, когда определение биомаркеров невозможно. Внезапная коронарная смерть в сочетании  с симптомами, позволяющими заподозрить  ишемию миокарда,  подтвержденную ишемическими изменениями ЭКГ, вновь зарегистрированной  блокадой  ЛНПГ, в тех случая, когда смерть произошла до момента взятия анализа крови или до повышения титров сердечных биомаркеров до диагностического уровня, выявлении свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии.
Тип 4а	ИМ,  ассоциированный  с ЧКВ
Тип 4б	ИМ, связанный с тромбозом стента, который подтверждён ангиографией или аутопсией.
Тип 5	ИМ,  ассоциированный с АКШ

 

Иногда у пациентов может возникать несколько типов ИМ одновременно или последовательно.

Рис.1 Время и степень повышения содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда при ИМпST.

 

Критерии ОИМ

Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ:

– Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропонины) или более быстрое повышение и снижение (МВ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков:

▪ клиническая картина ОКС;

▪ появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

▪ изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ;

▪  появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.

– Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Критерии ранее перенесенного ИМ:

– Появление новых патологических зубцов Q на нескольких ЭКГ.

Пациент может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего с момента начала ИМ.

– Признаки зажившего или заживающего ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Таблица 5