Дифференциальный диагноз степеней и видов острой дыхательной

                                              НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОДН)

1. Под ОДН понимают состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен(потребление кислорода и выделение углекислоты).

2. У больного с дыхательной недостаточностью основная задача, которую должен решить врач при оценке неотложного состояния, сводится к выяв­лению признаков гипоксии, а при ее наличии (гипоксия может приводить к летальному исходу в течение нескольких минут) — определение вида и степени ОДН.

Диагностика степени и вида дыхательной недостаточности позволит резко сузить дифференциальный диагноз заболевания и состояний, требующих эф­фективных лечебно-тактических мероприятий.

3. Из большого числа классификаций ОДН наибольшую практическую значимость имеет ее деление, учитывающее ведущий патофизиологический механизм дыхательных расстройств и вытекающий отсюда вид нарушений газообмена. Каждый из этих механизмов ответственен за какую-либо одну составляющую газообмена.

4. Расстройство регуляции дыхания и нарушение функции компонентов дыхательной помпы приводят к снижению минутной альвеолярной венти­ляции, гиповентиляционной ОДН и задержке углекислоты в организме. На­рушение проходимости дыхательных путей, их сужение обусловливают об структивную ОДН со снижением вентиляции и экспираторным закрытием на уровне мелких бронхов. Это проявляется первоначальной гипоксией и гипокапнией. Последняя затем сменяется на гиперкапнию. Шунто-диффузионная ОДН из-за ухудшения диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, внутрилегочного и внелегочного шунтирования крови из малого в большой круг кровообращения в первую очередь сопровождается кисло-Родной недостаточностью, так как диффузионная способность кислорода в 20 раз меньше, чем углекислоты.

5. Наиболее частые причины:

• вентиляционной ОДН — угнетение ЦНС (кома любой этиологии, ЧМТ, менингит или энцефалит, острые отравления); нарушение нервно-мы­шечной регуляции дыхания (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полиомиелит, полирадикулоневрит, миастения); процессы, ограничиваю­щие растяжимость грудной клетки (сухой плеврит, боль, переполненный желудок, парез кишечника);

• обструктивной ОДН — высокой: западение языка, острый эпиглоттит, ларингоспазм, острый ларинготрахеит, инородное тело в гортани и трахее; низкой: острый эндобронхит, острый бронхиолит, приступ бронхиальной астмы, инородное тело в бронхах;

• шунто-дифузионной ОДН — ДН при шоке любой этиологии, вирусные и пневмоцистные пневмонии, кардиогенный отек легких, отравления бензином, керосином, СДРВ;

• смешанной ОДН — крупноочаговая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, долевой или тотальный ателектаз легкого, отравления фосфорорганическими соединениями.

6. Для всех видов ОДН можно выделить три патогенетических стадии (степени). При I степени (компенсации) нарушения газообмена нет бла­годаря компенсаторному усилению деятельности дыхания и кровообра­щения. Первые лабораторные признаки декомпенсации проявляются при II степени (субкомпенсации) в виде гипо- (Р_аС0₂ < 35 мм рт.ст.) или гиперкапнии (Р_аС0₂ > 45—60 мм рт.ст.) и гипоксемии (Р_а0₂ < 70—50 мм рт.ст.). Углубление этих расстройств приводит к полной декомпенсации на фоне \ тканевой гипоксии (III степень декомпенсации), во время которой ис­чезают различия между видами дыхательной недостаточности. Ведущими нарушениями становятся смешанный метаболический и дыхательный ацидоз, неврологические изменения, недостаточность сердечно-сосудис­той системы.

7. В клинической картине ОДН можно четко выделить:

• симптоматику изменения функции аппарата внешнего дыхания — тахипноэ и одышка (удлинение вдоха или выдоха с изменением со отношение между ними) — компенсация. К этой группе симптомов относят также аускультативные изменения в легких, свидетельству­ющие об отеке легкого или о крупноочаговой двухсторонней пнев­монии — распространенные разнокалиберные влажные хрипы, или «влажное» легкое. При субкомпенсации — усиленная работа дыхания проявляется «включением» вспомогательных мышц — шейных и глубоких межреберных. На вдохе западают уступчивые места грудной клетки: над- и подключичные области, яремные ямки, межреберья, грудина. У детей раннего возраста могут быть кивательные движе­ния головы в такт с дыханием. О декомпенсации свидетельствуют: брадиаритмия дыхания, его патологические типы, признаки распада дыхательного центра;

• ранние и поздние признаки гиперкапнии и гипоксемии в большинстве своем в первую очередь отражают компенсацию и декомпенсацию: со стороны сердечно-сосудистой системы. К ним относят цианоз с симптомами компенсации: тахикардия, артериальная гипертензия. Отмечают признаки централизации кровообращения. Поздняя реак­ция сердечно-сосудистой системы проявляется брадикардией, расстройствами сердечного ритма, артериальной гипотензией. Нарастает рефрактерность цианоза к высоким концентрациям кислорода во  вдыхаемой газовой смеси;

• симптомы тканевой гипоксии, о наличии которой свидетельствует де­компенсация витальных функций. Самыми угрожающими являются признаки гипоксического повреждения ЦНС: двигательное и психи­ческое беспокойство ребенка, заторможенность, кома и судороги. В финале возникают декомпенсированные нарушения дыхания, закан­чивающиеся его остановкой.

8. Выбор лечебно-тактических мероприятий при ОДН определяется сте­пенью ее тяжести. Компенсация, присущая I степени, позволяет на до­госпитальном этапе отказаться от какой-либо респираторной терапии. Симптоматика II степени ОДН требует поддерживающей терапии, пре­дотвращающей прогрессирование гипоксии и гиперкапнии. Клинические признаки III степени являются показанием для реанимации и замещающей терапии (ИВЛ). Подход подобного типа наиболее четко удается провести при вентиляционной дыхательной недостаточности. При обструктивной ОДН для восстановления и поддержания свободной проходимости дыха­тельных путей проводят туалет полости рта, введение воздуховода, оротрахеальную интубацию, трахеотомию, санацию трахеобронхиального дерева и при необходимости дыхание под постоянным положительным давлени­ем. Оксигенотерапия показана при гипоксии любого генеза, но прежде всего при шунто-диффузионной ОДН. В каждой конкретной ситуации необходимо стремиться достичь эффекта той минимальной концентрации увлажненного теплого кислорода, которая ликвидирует гипоксемию.

9. Помимо патогенетической терапии ОДН, необходимо выяснить ее кон­кретную причину и максимально рано начинать этиологическое лечение.