Поддержание проходимости дыхательных путей

1 Поддержание свободной проходимости дыхательных путей — одна из основных и наиболее неотложных задач в лечении ОДН. Для ее восстанов­ления и поддержания в неотложной педиатрии используют туалет ротовой полости, введение воздуховода, интубацию трахеи (оро- или назотрахеальную), крикоидеотомию, трахеотомию (алг. 4.2.1).

2. Очистка полости рта и глотки от слюны, слизи, пищевых и рвотных масс показана как первичное мероприятие при любом остро развившемся расстройстве дыхания, первичной СЛР, для профилактики дыхательных нарушений у больных в коме при утрате глотательного и кашлевого реф­лексов (кома II). Одновременно выпрямляют дыхательные пути и выдви­гают нижнюю челюсть ребенка (рис. 3 а, б), вместе с которой корень языка уходит кпереди и не перекрывает дыхательные пути.

3. Необходимость в применении воздуховода возникает при ОДН или для ее профилактики у детей в коме II степени любой этиологии (в том числе медикаментозной и в наркозе) при условии адекватного самостоя­тельного дыхания ребенка или при кратковременной ИВЛ маской. Возду­ховод подбирают соответственно возрасту ребенка и вводят его в ротовую полость изогнутой стороной к языку (рис. 4 а). Когда воздуховод достигает задней стенки глотки, его разворачивают на 180°, и он прижимает корень языка и надгортанник, создавая свободную проходимость дыхательных пу­тей (рис. 4 б). Необходимо следить за положением воздуховода, так как его смещение может привести к асфиксии, а при восстановлении глоточных рефлексов — к ларингоспазму, рвоте и регургитации.

4. Показания к экстренной интубации трахеи в педиатрической клини­ческой практике возникают в следующих ситуациях (табл. 4.2.1).

5. Последовательность действий при проведении интубации трахеи пред­ставлена в разделе 4.2.2. Ребенка укладывают спиной на ровную поверх­ность. Голову его запрокидывают назад, степень ее разгибания зависит от возраста (рис. 5 а). Через угол рта вводят клинок ларингоскопа (рис. 5 б), затем его продвигают к средней линии и вперед. Если клинок изогнутый, то его подводят под основание надгортанника и отжимают в вентральную сторону корень языка, при этом открывается голосовая щель (рис. 5 в). Если клинок прямой, то его продвигают к задней стенке гортани, отжима­ют надгортанник к корню языка и получают доступ к голосовой щели. На

глубину 1—1,5 см ниже голосовых связок вводят эндотрахеальную трубку (рис. 5 г). Ее подбирают из трех заранее подготовленных размеров (+0,5 мм от расчетного) так, чтобы наружный диаметр был на 1 мм уже голосовой щели. У детей до 8—10 лет используют безманжетные трубки.

Возрастной размер трубки рассчитывают по формуле Д мм=-В/4+4,5, где Д — диаметр; В — возраст (годы). Считают также, что внутренний диаметр эндотрахеальной трубки должен соответствовать толщине мизинца интубируемого ребенка.

6. При опасности регургитации применяют прием Селлика — во время интубации помощник надавливает на перстневидный хрящ гортани, при­жимает его к позвоночнику и перекрывает просвет пищевода и трахеи.

7. Сразу после интубации трахеи на фоне ИВЛ проводят сравнительную аускультацию легких. Равномерное проведение дыхания над всей легоч­ной поверхностью — признак правильного расположения эндотрахеальной трубки, позволяющий ее фиксировать.

Рис. 5. Этапы интубации трахеи. Объяснение в тексте.

Рис. 4. Методика введения воздуховода. Объяснение в тексте.

Таблица 4.2.1. Причины дыхательной недостаточности

8. Дифференциальная диагностика осложнений эндотрахеальной интуба­ции обобщена в алг. 4.2.3.

9. Трахеотомия — один из наиболее распространенных ранее хирурги­ческих методов, обеспечивающих проходимость дыхательных путей в ста­диях декомпенсированного стеноза и асфиксии. В настоящее время при лечении неотложных состояний ее используют крайне редко.

4.2.1. ВЫБОР МЕТОДА ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

1. Проведите туалет ротовой полости и глотки ребенка.

2. Начните оксигенотерапию.

3. У больного есть клинические симптомы, требующие дальнейшего под­держания свободной проходимости дыхательных путей.