Неотложная педиатрия в алгоритмах

БИБЛИОТЕКА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Э. К. Цыбулькин

НЕОТЛОЖНАЯ ПЕДИАТРИЯ В АЛГОРИТМАХ

Москва

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»

2007

УДК 616-07-08-053.2:614.88 ББК 57.3 Ц93

Цыбулькин Эдуард Кузьмич — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб Государственной педиатрической медицинской академии, работал заведующим кафедрой неотложной педиатрии ФУВ, главным детским анестезиологом-реаниматологом Санкт-Петербурга. Автор 11 монографий по вопросам оказания неотложной помощи детям.

Э.К. Цыбулькин

Ц93  Неотложная педиатрия в алгоритмах. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 160 с.

ISBN 978-5-9704-0552-9

В книге нет исчерпывающих сведений по неотложной педиатрии, но она поможет читателю найти кратчайший и оптимальный путь к решению проблем, возникающих при диагностике, выборе лечения и тактики при наиболее тяжелых и наиболее часто встречающихся в детском возрасте угрожающих состояниях.

Диагностические и лечебные алгоритмы мало привычны для практикующего врача, но они сродни логике клинического мышления и потому быстро, и надежно усваиваются, надолго оставаясь в памяти. Это обстоятельство чрезвычайно важно для тех, кто оказывает первую медицинскую помощь в условиях, когда в арсенале есть только голова и руки.

Книга в первую очередь будет полезна для врачей догоспитального этапа: поликлиник, службы скорой и неотложной помощи и дежурного персонала приемного покоя. Она также может оказаться необходимой для тех, кто только начинает свой врачебный путь.

УДК 616-07-08-053.2:614.88 ББК 57.3

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение, в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.

© Цыбулькин Э.К., 2007 ISBN 978-5-9704-0552-9    © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие.................................................................................................................... 5

Список сокращений....................................................................................................... 6

Глава 1. Общие принципы оказания первой врачебной помощи

детям при неотложных состояниях........................................................................... 9

Глава 2. Особенности физикального обследования

при угрожающих состояниях (УС) у детей........................................................... 12

Глава 3. Аналгезия и седативная терапия при неотложных

состояниях у детей...................................................................................................... 17

Глава 4. Неотложные состояния с вероятностью летального

исхода в течение нескольких минут....................................................................... 21

4.1. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)....................................................... 21

4.2. Поддержание проходимости дыхательных путей.................................. 25

4.2.1. Выбор метода поддержания проходимости

дыхательных путей............................................................................................ 27

4.2.2. Последовательность действий при экстренной

интубации трахеи.............................................................................................. 28

4.2.3. Осложнения интубации трахеи........................................................... 29

4.3. Выбор пути внутривенной инфузии............................................................ 29

4.4. Обеспечение витальных функций организма ребенка

в период стабилизации состояния....................................................................... 31

4.5. Подозрение на аспирацию инородного тела гортани

или трахеи.................................................................................................................. 47

4.6. Синдром внутриплеврального напряжения.............................................. 49

4.7. Анафилактоидные (анафилактические) реакции..................................... 51

Глава 5. Неотложные состояния, проявляющиеся

дыхательной недостаточностью............................................................................. 53

5.1. Дифференциальный диагноз степеней и видов

острой дыхательной недостаточности (ОДН)................................................. 53

5.2. Дифференциальный диагноз причин цианоза у детей........................... 55

5.3. Острая обструкция верхних дыхательных путей.................................... 58

5.4. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ).................................. 61

5.5. Синдром острой бронхиальной обструкции у детей

раннего возраста...................................................................................................... 63

5.6. Дифференциальный диагноз тяжести приступа

бронхиальной астмы............................................................................................... 65

Глава 6. Неотложные состояния, проявляющиеся

недостаточностью кровообращения...................................................................... 67

6.1. Причины артериальной гипотензии............................................................ 67

6.2. Брадикардия....................................................................................................... 70

6.3. Тахикардия......................................................................................................... 72

6.4. Политравма........................................................................................................ 74

6.5. Гиповолемический шок................................................................................... 76

6.6. Эксикоз и ангидремический шок.................................................................. 79

6.7. Острый инфекционный токсикоз у детей................................................... 82

6.8. Острая сердечная недостаточность............................................................ 85

6-9. Артериальная гипертензия............................................................................ 88

 

Глава 7. Кровотечения............................................................................................... 90

7.1. Дифференциальный диагноз причин кровоточивости........................... 90

7.2. Геморрагическая сыпь. Экхимозы............................................................... 93

7.3. Легочное кровотечение................................................................................... 95

7.4. Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта............ 97

7.5. Кровь в стуле...................................................................................................... 99

7.6. Носовые кровотечения.................................................................................. 101

7.7. Дифференциальный диагноз причин макрогематурии........................ 103

Глава 8. Неотложные состояния, проявляющиеся

неврологическими расстройствами...................................................................... 105

8.1. Нарушения поведения у ребенка раннего возраста............................. 105

8.2. Острая общая (мышечная) слабость......................................................... 108

8.3. Лихорадка у детей раннего возраста....................................................... 111

8.4. Синдром острой внутричерепной гипертензии..................................... 113

8.5. Утрата сознания (глубина комы)............................................................... 116

8.6. Дифференциальная диагностика вероятных

причин ком у детей................................................................................................. 118

8.7. Лечение ком...................................................................................................... 120

8.8. Генерализованный судорожный припадок............................................. 122

8.9. Первоначальное лечение предполагаемого диабетического кетоацидоза (ДКА)    125

Глава 9. Неотложные состояния при отрицательном

влиянии физико-химических факторов окружающей среды......................... 127

9.1. Ожоги................................................................................................................. 127

9.2. Ингаляционные повреждения..................................................................... 130

9.3. Перегревание................................................................................................... 132

9.4. Замерзание....................................................................................................... 134

9.5. Электротравма................................................................................................ 135

9.6. Утопление......................................................................................................... 137

9.7. Острые отравления........................................................................................ 140

Глава 10. Угрожающие симптомокомплексы, требующие

неотложной дифференциальной диагностики................................................... 145

10.1. Олигурия......................................................................................................... 145

10.2. «Острый живот» у детей............................................................................. 147

10.3. Острые аллергические реакции................................................................ 148

10.4. Дифференциальный диагноз инфекционных

экзантем (группа пятнисто-папулезных сыпей)............................................ 150

Приложение................................................................................................................. 151

Рекомендуемая литература.................................................................................... 156

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Более 20 лет назад группа ленинградских и свердловских педиатров-реани­матологов вместе с математиками-теоретиками сидела на высоком скалистом берегу уральской реки Чусовой и обсуждала профессиональную проблему, каким образом повысить эффективность обучения медиков в вопросах ока­зания неотложной помощи детям? Математики предложили использовать уже не новый и хорошо зарекомендовавший себя в других областях метод обучения — по алгоритмам действия. Предложение было принято, быстро подготовлены простые диагностические и лечебно-тактические алгоритмы для угрожающих состояний (УС). Первичная их апробация проходила при обучении среднего медицинского персонала, врачей фельдшерско-акушерс­ких пунктов (ФАП) и участковых больниц Свердловской области. Результа­ты превзошли самые оптимистичные ожидания: сохранность знаний была в два раза выше и продолжительнее, чем при традиционных методах препода­вания. У обучающихся отмечены твердое усвоение и сохранение в памяти в течение года 84% полученной информации. В последующем эффективность этого методического подхода неоднократно была подтверждена десятилет­ним опытом клинической работы в сочетании с преподаванием врачам ско­рой и неотложной помощи, проходившим усовершенствование при кафедре Неотложной педиатрии и реаниматологии ФУВ Санкт-Петербургской педи­атрической медицинской академии.

Эффективное усвоение алгоритмов можно объяснить несколькими при­чинами: во-первых, они моделируют логику врачебного мышления; во-вторых, не содержат избыточной информации с подробным описанием клинической картины, а основаны только на признаках, информативных для принятия диагностических и тактических решений. Последнее обсто­ятельство стало поводом для разработки понятия о семиотике (учение о симптомах и их взаимосвязях) угрожающих состояний и введения разум­ного упрощения. Алгоритмы позволяют сократить время выбора верного решения и избежать лишних манипуляций, что крайне важно при оказа­нии неотложной педиатрической помощи.

Предлагаемые алгоритмы в первую очередь рассчитаны на врачей, ра­ботающих в условиях догоспитального этапа или приемного покоя мало-оснащенной больницы, поэтому содержат признаки, которые врач может получить только с помощью физикальных методов обследования. В этом состоит еще одна причина их упрощения. Следует также отметить, что они посвящены не сомнительным случаям, а рассмотрению наиболее частых причин угрожающих состояний, требующих экстренной диагностики и ле­чения.

Книга является результатом коллективного труда всех сотрудников ка­федры, однако автор хотел бы принести особую благодарность A.M. Гуса­рову за многолетнюю приверженность идее алгоритмизации медицинской помощи детям в условиях догоспитального этапа. Несомненно, данная работа не лишена элементов субъективизма, и автор будет чрезвычайно признателен читателям за возникшие у них замечания. В то же время он надеется и в определенной степени уверен, что книга будет интересна пе­диатрам, оказывающим неотложную медицинскую помощь, и тем, кто только начинает свой врачебный путь.

 

 

Список сокращений

(+) — реакция (эффект) положительная

(-) — реакция (эффект) отрицательная

(+-) — реакция (эффект) сомнительная

↑ — повышение (увеличение);

↓ — понижение (уменьшение)

AAA — аппарат активной аспирации

ABC — Airways, breathing, circulation — воздушные пути, дыхание, крова

обращение во время реанимации

АГП — антигемофильная плазма

АД — артериальное давление

АПТВ — актуальное протромбиновое время

АС — астматический статус

АУ — активированный уголь

БА — бронхиальная астма

БЛД — бронхолегочная дисплазия

В/в, в/м — внутривенно, внутримышечно

ВДП — верхние дыхательные пути

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПС — врожденный порок сердца

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГГС — гипертензионно-гидроцефальный синдром

ГС — гемосорбция

ГУС — гемолитико-уремический синдром

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДКА — диабетический кетоацидоз

ДН — дыхательная недостаточность

ЗМС — закрытый массаж сердца

ЗСН — застойная сердечная недостаточность

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИТШ — инфекционно-токсический шок

КОС — кислотно-основное состояние крови

КС — кортикостероиды

ЛЖСН — левожелудочковая сердечная недостаточность

МОД — минутный объем дыхания

МТ — масса тела

ПЖСН — правожелудочковая сердечная недостаточность

НВ — нейровегетативная (блокада)

НК — недостаточность кровообращения

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОГН — острый гломерулонефрит

ОДН — острая дыхательная недостаточность

OHM — отек-набухание мозга

ОПН — острая почечная недостаточность

ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция

ОСЛТ — острый стенозирующий ларинготрахеит

ОСН — острая сердечная недостаточность

 

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПДКВ — дыхание с положительным давлением конца выдоха

ПДМ — перфузионное давление мозга

ПечН — печеночная недостаточность

ПН — почечная недостаточность

ПНТ — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

ПТ — протромбиновое время

ПЭ — перинатальная энцефалопатия

п/я — инъекция под язык в мышцы дна полости рта подбородочной об­ласти

РаО, — парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаС0₂ — парциальное давление углекислоты в артериальной крови

Рвд — давление вдоха

Рвыд — давление выдоха

R-грамма — рентгенограмма

РО - реанимационное отделение

р-р — раствор

С — синдром

САД — среднее артериальное давление

СВПВ — суточные возрастные потребности в воде

СВПН — синдром внутриплеврального напряжения

СГ — сердечные гликозиды

СДППД — самостоятельное дыхание под постоянным положительным

давлением

СДРВ — синдром дыхательных расстройств взрослых

СЗП — свежезамороженная плазма

СКВ — системная красная волчанка

СЛР — сердечно-легочная реанимация

СМСВ — синдром малого сердечного выброса

СН — сердечная недостаточность

СО — соматическое отделение

СОБО — синдром острой бронхиальной обструкции

Соотношение V/Q — соотношение вентиляция/кровоток в легких

СССУ — синдром слабости синусового узла

ТАД — трициклические антидепрессанты

ТБД — трахеобронхиальное дерево

ТС — терминальное состояние

ТСП — тяжелые сопутствующие поражения

УС — угрожающие состояния

WPW — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (Wolff-Parkinson-White)

ФАП — фельдшерско-акушерский пункт

ФГС — фиброгастроскопия

ФД — форсированный диурез

Fi0₂ — fraction 0₂ in inspired air — фракция кислорода во вдыхаемом

воздухе

ФОС — фосфорорганические средства

ХО — хирургическое отделение

ХГН— хронический гломерулонефрит

ХОС — хлорорганические средства

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦВД — центральное венозное давление

ЧД — частота дыхания

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭДТА — этилендиаминтетраацитат

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭКГ — электрокардиограмма

е-АКК — эпсилон-аминокапроновая кислота

Глава 1

Врачебной помощи детям при

Неотложных состояниях

 

 

Диагностика и лечение при оказании первой помощи должны основы­ваться на следующих принципах:

• синдромности. Это означает, что в клинической картине повреждения и заболевания необходимо выделять те патологические синдромы, с которыми связана тяжесть состояния больного. Например, у ребенка с множественной травмой (падение с высоты) имеются ушиб мозга, перелом четырех ребер, левосторонний напряженный пневмоторакс, разрыв селезенки и внутрибрюшное кровотечение, перелом бедренной кости. Тяжесть состояния пострадавшего в момент первичного осмотра обусловливают кома, синдром напряжения в плевральной полости с дыхательной недостаточностью и плевропульмональным шоком, трав­матический шок. Выделение этих синдромов позволяет определить ха­рактер и объем неотложной помощи, которая должна быть направлена на их ликвидацию;

• приоритетности. Суть его в том, что из комплекса патологических син­дромов, определяющих тяжесть состояния, выделяют ведущий патоло­гический синдром, т.е. тот, который раньше других может привести к летальному исходу и поэтому требует наиболее экстренного лечения. Ранжирование клиники по синдромам, в зависимости от сроков ве­роятного летального исхода, позволяет составить последовательность мероприятий первой помощи (табл. 1.1).

 

                                                   Таблица 1.1. Приоритетность угрожающих синдромов и симптомов

Вероятность летального исхода в течении….

десятка минут	нескольких часов	Экстренная, угрожающая жизни
		ситуация
Клиническая смерть	Кардиогенный и	Эпиглоттит, ОСЛТ
(несчастные случаи:	некардиогенный	СОБО
электротравма, утопление	альвеолярный отек	Обширный ожог
и др.)	легкого	Острые отравления
Острая асфиксия (ино-	Шок любой этио-	Сильные абдоминальные боли
родное тело в гортани,	логии	Тестикулярные боли
трахее)	Первичный ин-	ДКА
СВПН (клапанный	фекционный ток-	Лихорадка у детей до 2 мес
__[|невмоторакс)	сикоз	Геморрагическая сыпь
Кровотечение из круп-	Глубокая кома	Кровотечение из желудка и ки-
ного артериального	Астматический	шечника
ствола	статус III	Сильная головная боль с рвотой
Эмболия легочной ар-		Боли в грудной клетке
терии		Укусы насекомых и животных с
Анафилактический шок		повреждением мягких тканей

 

В приведенном выше примере ведущим патологическим синдромом является синдром напряжения в плевральной полости. Если вовремя его не ликвидировать, то летальный исход произойдет в течение десят­ка минут. Травматический шок может закончиться неблагоприятно в течение нескольких часов, а ушиб мозга и сопровождающая его кома приводят к смерти в течение нескольких суток. Поэтому последова­тельность начала терапии должна быть такая:

а) плевральная пункция и лечение дыхательной недостаточности;

б) трансфузионная терапия и обезболивание как противошоковое лечение;

в) лечение отека мозга и дегидратационная терапия. Использование принципа приоритетности позволяет избежать полипрагмазии и выделить четкую последовательность этапов лечения с тем, чтобы каждый раз решая наиболее экстренную задачу, можно было бы постепен­но выигрывать время для удлинения жизни ребенка

• применении лечебно-диагностических тестов. У детей, особенно при крайне тяжелых состояниях, как правило, трудно, а иногда и невоз­можно собрать анамнез и выяснить жалобы, поэтому при оказании первой помощи для оценки характера патологического процесса це­лесообразно прибегать к использованию лечебных функционально-диагностических тестов. К ним относятся оценка реакции на такие терапевтические мероприятия, как очистка верхних дыхательных пу­тей, которая помогает определить глубину комы; оксигенотерапия 45% или 100% кислородом — дает возможность оценить тяжесть нарушения кровообращения и дыхания (цианоз); тест — дозы растворов для инфузионной терапии для дифференцировки функциональной и органи­ческой почечной недостаточности (см. соответствующие алгоритмы). Применение этого принципа также позволяет избежать полипрагмазии и выбрать целенаправленную терапию;

• управляемости терапии. Как следствие предыдущего принципа, особен­но в условиях цейтнота из-за тяжести состояния больного, необходи­мо стремиться к тому, чтобы лечебные мероприятия давали быстрый эффект и так же быстро, если возникнет необходимость, оканчивали свое действие. Этого можно добиться при учете знания путей введе­ния лекарственных препаратов и их фармакокинетики. Путь введения в условиях неотложной помощи всегда должен быть внутривенным, особенно при гипоксии и недостаточности кровообращения, когда на­рушен кровоток и всасывание в мышцах и подкожной клетчатке. При выборе лекарственных средств предпочтение следует отдавать тем, у которых короче период полувыведения и нет кумуляции, чтобы при необходимости терапию можно было бы быстро изменить или прекратить. В связи с этим в неотложной помощи все большее распростране­ние получает микроинфузионная (капельная) техника внутривенного введения фармакологических препаратов: допамина, алупент, эуфиллина и др.; • оптимальная организация лечебного процесса, которая должна опи­раться на соблюдение трех условий:

а) тренированность и четкое распределение обязанностей медицинско­го персонала, работающего с критическими ситуациями;

б) наличие минимально достаточного оснащения и оборудования;

в) расположение этого оснащения в специально отведенном месте для оказания первой помощи в строгом, раз и навсегда заведенном по­рядке. Все это позволит обеспечить максимально быстрое оказание помощи.

 

 

Глава 4

Неотложные состояния

В течение нескольких минут

Глава 5

Неотложные состояния,

Проявляющиеся дыхательной

Недостаточностью

 

 

Степень стеноза

Оценка

Признак 0 1 2 Цианоз нет при воздухе есть при воздухе есть при FiO,>0,4 Аускультативные шумы на вдохе нормальные ослаблены отсутствуют Экспираторный стридор «бесшумная» одышка умеренный значительный Участие вспомога­тельной мускулатуры нет над- и подклю­чичные области парадокс вдоха Поведение нормальное угнетение или возбуждение кома

Клинические признаки СОБО оценивают по баллам, полученные вели­чины суммируют. Сумма отражает тяжесть приступа. 6.∑ = 0—3 I степень: респираторной терапии не требует.

 ∑= 4-7; II степень: FiO =0,5. СДППД, ПДКВ

∑ = 8-10; III степень: ИВЛ.

 

 

Глава 6

Неотложные состояния,

Кровообращения

БРАДИКАРДИЯ

1. Под брадикардией понимают урежение ЧСС на 20% от возрастной нормы. R. Wetzel и соавт. (1995)* приводят следующие нижние границы нормального возрастного уровня ЧСС.

• Для детей старше 5 лет — 60.

• До 5 лет — 80.

• Дети 1-го года жизни — 100.

• Дети 1-й нед жизни — 95.

 

2. При ЧСС на 20% ниже этих величин развивается СМСВ, требующий экстренной коррекции. При оценке синусовой брадикардии надо также учитывать, что она, прежде всего может быть маркером жизнеугрожаюших заболеваний и состояний (миокардит, ВЧГ, острые отравления седативными средствами, β-блокаторами, СГ).

3. Синусовая брадикардия с бессимптомным течением может играть по­ложительную роль, предупреждая возникновение желудочковых аритмий и снижая потребление 0₂ миокардом. Тем не менее в этих случаях необходи­мо корригировать сопутствующие гипоксию, ацидоз, гипотермию, ВЧГ.

 

4. Целью лекарственной терапии брадиаритмий является увеличение ЧСС до уровня, при котором нет угрозы СМСВ. К препаратам первого назначения всегда относят атропин в сочетании с β1-миметиками (изадрином). Исключение составляет только синдром слабости синусового узла (СССУ), при котором лекарственная терапия тахикардии может привести к угрожающей жизни брадикардии. В этих случаях продолжающееся меди­каментозное лечение должно сопровождаться временной интравенозной кардиостимуляцией.

5. Причиной брадикардии при AV-блокаде может быть как выпадение отдельных сокращений, так и низкая частота замещающего ритма (атриовентрикулярного или идиопатического). Из всех разновидностей AV-блока наибольшего контроля и активной терапии (интравенозной кардиостиму­ляции) требует AV-блок II степени I типа (по типу Мобитц I), при которой сердечный комплекс выпадает внезапно и нет постепенного увеличения интервала Р—Q, как при II степени II типа (тип Мобитц II).

6. Полный поперечный атриовентрикулярный блок (III степень) обычно более стабилен и при наличии клинических проявлений требует первона­чального проведения лекарственного лечения.

I

 

* R.Wetzel et al. Dysrhythmias and their management / In book: eds. M. Rogers, A/ Helfaer. 2nd ed. - Baltimore,Williams & Wikins, 1995, Ch.9, p. 274-305.

 

ТАХИКАРДИЯ

1. Под тахикардией понимают учащение ЧСС на 20% от возрастной нор­мы. Тахикардия становится опасной в тех случаях, когда она чрезмерна, то есть диастола, за счет укорочения которой организм обеспечивает уве­личение ЧСС, уменьшается настолько, что полости сердца не успевают адекватно заполняться притекающей кровью и вторично падает сердечный отток. Возрастные частоты сердечных сокращений, при которых развива­ется СМСВ, точно не установлены, но они близки к критическим часто­там Венкенбаха (180-220 сокр/мин). Однако прежде чем возникает СМСВ, могут появиться признаки ЗСН из-за неэффективной «перекачивающей» способности сердечной помпы.

2. Показаниями к лечению тахикардии являются симптомы СМСВ или ЗСН. Кроме того, считается, что длительная тахикардия сама по себе исто­щает запасы макроэргов в миокарде и должна быть корригирована еще до появления признаков декомпенсации.

3. Это положение справедливо не только по отношению к патологичес­ким, но и к симптоматическим синусовым тахикардиям, которые чаще всего обусловлены гиповолемией, гипертермией, болью, гиперкапнией, ацидозом, электролитными расстройствами (гипо- и гиперкальциемия, гипомагниемия), гипогликемией. Прежде чем переходить к лекарственному лечению нужно проводить терапию этих нарушений при всех тахикардиях.

4. При лечении патологических тахикардии важно различать три их раз­новидности:

 

• наджелудочковые с нормальным комплексом QRS;

• с широким комплексом QRS;

• желудочковые.

Лечебно-тактические решения для этих ситуаций представлены в алго­ритме 6.3.1.

5. Ваготонические рефлекторные пробы (используют только при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с нормальными QRS-комплексами):

а) для детей старше 3 лет — проба Ашнера (сильное надавливание наглазные яблоки до ощущения ребенком боли); проба Вальсальвы (фор­сированный выдох, одновременно плотно зажимают рот и нос);

б) для детей раннего возраста — опрыскивание лица «ледяной» водой,чтобы вызвать рефлекс ныряльщика.

6. Одним из показаний к назначению СГ у детей считают ЗСН на фоне наджелудочковых пароксизмальных тахикардии. Однако дигитализация про­тивопоказана при WPW-синдроме, так как стимуляция добавочных проводя­щих путей в этих случаях может вызвать фибрилляцию желудочков сердца.

 

См. алг. 4.6

ПОЛИТРАВМА

1. Сочетанная и множественная травма (политравма) — самый тяжелый вид повреждений у детей. Это одна из основных причин летальных исходов при несчастных случаях. Чаще всего они возникают как результат транс­портных происшествий, падения с высоты. Диагностика сочетанных пов­реждений трудна, так как клиническая картина травмы одной локализации затушевывается другой, что наиболее ярко проявляется при сочетанных черепно-мозговых поражениях. Вместе с тем в задачу врача, оказывающе­го первую помощь, входит не столько топическая диагностика отдельных повреждений, сколько выделение ведущей травмы и патологического син­дрома.

2. Оказание первой врачебной помощи ребенку с политравмой должно являться классическим примером проведения в жизнь принципа приори­тетности, т.е. последовательного исключения, а при необходимости борьба с наиболее угрожающим синдромом, который может раньше других при­вести к летальному исходу. Последовательность лечебно-диагностических шагов в этих случаях должна быть следующей:

 

• остановка наружного кровотечения;

• обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и оксигенации;

• диагностика и неотложная терапия:

 

- синдрома внутригрудного напряжения (пневмоторакс, пневмогемоторакс);

- глубины комы для выбора метода поддержания свободной проходи­мости ВДП и предупреждения возможной аспирации;

- декомпенсированного шока с началом его лечения;

- открытой или закрытой черепно-мозговой травмы для решения воп­роса об экстренности нейрохирургического вмешательства.

Признаками ЧМТ с возможным внутричерепным кровотечением явля­ются очаговая симптоматика, рвота, нарушения сознания, кровотечение и ликворея из носовых и ушных ходов.

 

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

1. В настоящее время между клиницистами достигнуто четкое согласие в определении понятия «шок». С клинико-терапевтических позиций под шоком понимают прогрессирующую недостаточность тканевого кровооб­ращения (перфузии). Она может быть результатом гиповолемии (гиповолемический шок с абсолютной гиповолемией — геморрагический, ожоговый и др.), нарушения распределения крови с патологическим ее депонирова­нием (распределительный, дистрибутивный шок с относительной гипо­волемией — септический, анафилактический), кардиогенный с первичной неадекватностью сердечного оттока и др. Шок может быть вызван сочета­нием этиопатогенетических факторов, например травматический — гиповолемический и болевой.

2. Гиповолемический шок возникает в результате потери массы крови, которая может уменьшаться вследствие кровотечения (геморрагический, травматический шок), плазмопотери (ожоговый шок, шок при перитоните, низкой кишечной непроходимости), потери воды и электролитов из плаз­мы (ангидремический шок).

3. Клиническая картина гиповолемического шока имеет достаточно прямой параллелизм с патогенетическими стадиями, причем у детей она четко коррелирует с величиной дефицита объема циркулирующей крови (табл. 6.5.1) (см. Приложение).

 

Таблица 6.5.1. Стадии нарушения гемодинамики при шоке

 

Стадия наруше­ ния кровообра­ щения	Дефицит ОЦК	Клиническая характеристика
Централизация кровообращения	25% от возраст­ной нормы — 15 мл/кг	Проявляется тахикардией в сочетании с нор­мальным или несколько повышенным арте­риальным давлением, бледностью или «мра-морностью» кожи, холодными, «ледяными» конечностями, пепельно-цианотичной ок­раской губ и ногтевых лож, олигурией
Переходная	35% от возраст­ной нормы — 25 мл/кг	Ребенок заторможен. Систолическое АД<80 мм рт.ст. Пульс ни­тевидный, тахикардия до 150% от возрас­тной нормы. Тахипноэ. Резкая бледность кожи, отчетливый акроцианоз. Олигурия
Децентрализа­ция кровообращения	>45% от воз­растной нор­мы — 35 мл/кг	Систолическое АД<60 мм рт.ст., распро­страненный цианоз кожи и слизистых, положительный симптом «замедленного наполнения капилляров ногтевого ложа», прижизненные «гипостазы». Клинические проявления метаболического ацидоза и синдрома ДВС III
Терминальная стадия		Клиника агонального состояния

 

4. Основой лечения гиповолемического шока является трансфузионно-инфузионной терапия. Выбор характера кровезаменителя зависит от этиологии шока, тяжести нарушений гемодинамики и условий оказания неотложной по­мощи. Принципиально восполнение ОЦК лучше проводить трансфузионной средой, аналогичной теряемой: трансфузией крови или эритроцитарной массы при геморрагическом шоке, переливанием плазмы и альбумина при плазморагии, инфузией кристаллоидов при ангидремическом шоке. Однако при цен­трализации кровообращения у пострадавшего, особенно если ему оказывают первую неотложную помощь, в подавляющем большинстве случаев с успехом могут быть использованы кристаллоидные растворы (натрийсодержащие рас­творы — изотонический натрия хлорида, р-р Рингера, р-р Рингер-лактата) осо­бенно в условиях неотложной помощи. Кроме рутинных методов контроля инфузионной терапии при шоке (ЦВД, диурез, гематокрит, уровни общего белка и натрия сыворотки крови), ориентиром для оценки эквивалентных объемов кровезаменителей могут быть данные, приведенные в табл. 6.5.2.

 

Таблица 6.5.2. Кровезаменители и объем плазмы

 

Инфузионная среда	Увеличение ОЦП в мл при дозе 1 л	Продолжительность эф­ фекта в часах
Р-р Рингер-лактата	200	2
5% р-р альбумина	500	24
20% р-р альбумина (100мл)	400	24
Реополиглюкин	1000	6
Полиглюкин	800	24
6% р-р оксиэтилкрахмала	1000	до 72
10% р-р оксиэтилкрахмала	1300	24

Среди рутинных методов контроля особо следует выделить учет почасо­вого диуреза как одного из самых простых и эффективных методов оценки эффективности тканевой перфузии. Диурез менее 0,5 мл/кг/ч свидетельс­твует о том, что централизация кровообращения сохраняется.

Так как для сохранения функции почек после ликвидации декомпенсированной артериальной гипотензии необходимо добиться повышения АД за 2 ч, то скорость трансфузии в этом случае должна быть около 20 мл/кг/ч (гиповолемии — 45%). Если при подобной скорости к концу первого часа не получен эффект, то необходимо продолжить инфузию и одновременно назначить допамин (5-8 мкг/