При неотложных состояниях у детей

1. Боль у человека можно определить как неприятные ощущения и отри­цательные эмоции, обусловленные истинным или предполагаемым ткане­вым повреждением. Непременными участниками ответа организма на боль являются нейроэндокринная и вегетативная (симпатическая) реакции, ко­торые, в конечном итоге, переводят боль из защитного, сторожевого меха­низма в патологический процесс, поддерживающий развитие шока. Этим объясняется стремление максимально уменьшить боль.

2. В настоящее время у большинства специалистов нет сомнения в том, что чувство боли испытывают даже глубоко недоношенные дети с малым гестационным возрастом.

Ребенок до двух лет не локализует боль и не выражает ее визуально (табл. 3.1). Поэтому врачи не всегда правильно оценивают отрицательное и стрессорное влияние боли в раннем возрасте, что приводит к недостаточно эффективной аналгетической и седативной терапии.

Таблица 3.1. Становление процесса понимания боли у детей.

 

Возраст                                                                                                                                          Понимание

0-3 мес        Неявное понимание боли. Память на боль не имеет решающего значения.. Преобладает реакция на раздражение.

3-6 мес          Реакция на боль сопровождается плачем..

6-8 мес            Явное понимание возможного болевого раздражения.. Словесное определение боли.. Локализация некоторых видов боли..

До 6 лет          Боязнь боли, концентрация мысли на ней, эгоцентризм,,,специфическая,, логика.

7-10 лет           Концентрирует свою деятельность на основе детского понимания окружающей обстановки. Использует поведенческую стратегию.

Старше 11 лет Формально логическое мышление на основе абстракного мышления. Увеличивает использование ментальной психологической

 

3. Обезболивание у детей в условиях неотложной помощи должно пре­следовать достижение четырех целей: анестезии, аналгезии, седатации и ретроградной амнезии. Анестезия — потеря всех видов чувствительности одновременно с медикаментозным выключением сознания (общая анесте­зия или наркоз), либо потеря чувствительности в какой-либо части тела. Аналгезия — уменьшение или полное снятие болевой (ноцицептивной) чувствительности. Седатация (спокойствие) — уменьшение эмоциональ­ного и мышечного напряжения, медикаментозный сон. Ретроградная амнезия — отсутствие памяти на события, происходящие в момент манипуля­ции, сопровождающейся обезболиванием. В современной педиатрической экстренной анестезиологии перечисленные эффекты чаще всего удается! достичь с помощью так называемых неингаляционных средств, т.е. препаратов, которые получает больной внутрь или парентерально (подкожно,: внутримышечно, внутривенно). С этой целью используют ненаркотичес­кие анальгетики (ацетоминофен — парацетомол, анальгин), в том числе нестероидные противовоспалительные средства (НПВС — ибупрофен и др.), наркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил. тран­квилизаторы, снотворные, нейролептики (бензодиазепины — мидазолам, седуксен-диазепам; дроперидол, пипольфен), барбитураты короткого действия (тиопентал, гексенал), кеталар, оксибутират натрия. Фармакологические эффекты этих групп препаратов представлены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Основные фармакологические эффекты анальгетиков и седативных средств.

 

Группа	Анестезия	Аналгезия	Седатация	Амнезия
Ненаркотические анальгетики	—	+	+	—
НПВС	—	++	+ вторичная	—
Наркотические аналь­гетики	+	++++	+	+
Бензодиазепины	—	—	+++	++
Нейролептики — дро­перидол	—	—	++++	++
Барбитураты	+	—	+++++	++
Оксибутират Na	+	—	+++++	++
Кеталар	+	+++	++	++

(—) — эффект отсутствует; (±) — эффект сомнительный; (+) — эффект слабый! (++) — эффект умеренный; (+++) — эффект выраженный; (++++) — эффект силь­ный; (+++++) — эффект очень сильный.

Как видно из табл 3.2 оптимальный фармакологический эффект может быть достигнут только при сочетании препаратов.

4. При обсуждении требований к аналгезии и седатации для неотложном педиатрии Комитет по лекарствам Американской Академии педиатрии предложил выделять два уровня воздействия.

 

 

Таблица 3.3 Характеристика седативных и анальгетических фармакологических препаратов.

 

 

Препарат	Доза	Путь введения	Начало действия	Продолжительность действия	Примечание
1.Парацетамол   2.Ибупрофен     3.Морфин   4.Фентанил     5.Меперидин     6,Мидозолам     7.Седуксен   8.Тиопентал   10.Кетамин   11.Оксибутират натрия	15мг/кг/4ч   10мг/кг/6ч     0,1-0,2мг/кг 0,05-0,1мг/кг/ч   1-4мкг/кг 0,5мкг/кг/мин   1-2мг/кг     0,1-0,3мг/кг 0,2-0,6мг/кг   0,3-0,5мг/кг   25 мг/кг   3 мг/кг   150мг/кг 20мг/кг/ч	Внутрь   Внутрь     В/в,в/м,микро струйно     В/в титруют     В/в,в/м     В/в за 2-3 мин В нос,PR   В/в,в/м   PR   В/м   В/в,в/м титруют	30-60 мин   45-60 мин     5-15-20 мин   2 мин     10 мин     3-5 мин 10 мин   5-15 мин   15-30 мин   5-7 мин   10-20 мин	2-3 ч   4-5 час     2-3 ч   15-30 мин     2-4 ч     30 мин-2ч     30-40 мин   2 ч   30 мин   1,5-2 ч	При умеренных невоспалительных болях   Повреждение мягких тканей,артриты, миалгии,вирусные инфекции.   Повторить через 30 мин угнетение дыха- ния.Бронхоспазм,рвота.АД↓ при гипо- волемии.   Депрессия дыхания,но не при микро- струйном введении   В 10 раз слабее морфина. Делирий,судороги при ВЧГ   Угнетение дыхания. Конц. 5мкг/л   Угнетение дыхания   Для малоболезненных процедур   С атропином и седуксеном   Вводить медленно,судороги,депрессия дыхания,гипокалия.

 

Седатация диагностического уровня:

• с сохранением защитных рефлексов;

• с сохранением возможности больного самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей;

•с сохранением реакции на вербальные стимулы («открой глаза»).                                                                                             Седатация лечебного уровня (для хирургических манипуляций и экс­тренной интубации трахеи) — медикаментозная кома II

В зависимости от задач, стоящих перед врачом, он выбирает для больно­го необходимый уровень седатации и аналгезии.

5. При выборе метода седатации и аналгезии и конкретных препаратов(сочетания) необходимо помнить основные постулаты педиатрической анестезиологии.

• Больной или пострадавший не должен присутствовать осознано во вре­мя проводимых ему болезненных и сопровождающихся отрицатель­ными эмоциями манипуляций. Это правило должно выполняться тем более неукоснительно, чем младше возраст ребенка.

• Врач должен избегать применять лекарства, уменьшающие боль пос­редством болезненных инъекций.

• Аналгезия и седатация должны быть максимально управляемыми, т.е. необходимо выбирать путь введения медикаментов, обеспечивающий более быстрый эффект; препарат должен быть максимально возможно короткого действия, чтобы его можно было вводить микроструйно и при необходимости быстро менять дозировку (принцип титрования); эффективность препарата не должна зависеть от пути его введения.

• Аналгезия и седатация должны сопровождаться минимальной депрес­сией дыхания и кровообращения.

6. В табл. 3.3 представлена характеристика неингаляционных препаратов,наиболее часто используемых для аналгезии и седатации в педиатрии (поCunningham S., Crain E., 1997 с дополнениями).

В заключение следует отметить, что ни один лекарственный препарат или его комбинация в любой фиксированной дозе не будут эффективны во всех случаях и часто необходимо титровать сочетания для того, чтобы достичь желаемой аналгезии и седатации. При этом доза каждого конкрет­ного препарата будет на 30-50% меньше.

Глава 4

Неотложные состояния