Далее проводят рентгенологические исследования

 

 Желчного пузыря –> ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ.

За 3 дня до исследования исключают газообразующие продукты (черный хлеб, бобовые, сырая капуста, молоко).

За 15-17 часов до исследования Больному дают контрастное вещество – Билитраст (3 - 3,5 грамма) или Холевид. Количество контраста зависит от веса Больного.

Делят контрастное в-во на 6 частей, и Больной пьет через каждые 10 минут, запивая сладким чаем в течение 1 часа.

На следующий день в 9 ч. Утра делают рентгеновские снимки, по которым определяют:

- форму

- величину

- положение желчного пузыря

- наличие или отсутствие камней, перетяжек, деформаций.

 

Далее нам надо уточнить двигательную функцию Желчного пузыря, без знания ее, лечить Больного невозможно. Так, в качестве желчегонного завтрака используют:

Самое лучшее желчегонное средство – 2 сырых яичных желтка (без Сальмонеллиоза!)

Или Сорбит 20 грамм + 100-150 мл воды, или дают шоколад.

 

После чего, делают серию снимков ч/з каждые 15 минут в течение 45 минут.

В норме через 45 минут Желчный пузырь должен сократиться на 1/3.

Если он не сокращается так – это ГИПОмоторная функция, а если он через 30 минут сократился на ½ - это ГИПЕР моторная функция Желчного пузыря.

А если тени желчного пузыря вообще нет, то это значит, что там есть какое-то препятствие и контрастное вещество не попало в Ж.П.

 

Рентгенологическое исследование Желчных протоков -> Внутривенная ХОЛЕГРАФИЯ

(исследование в основном внутрипеченочных желч.протоков)

За 3 дня искл

Контрастное в-во Билигност (20% р-р) в количестве 30-40 мл вводят в/в, подогретым до температуры тела.

В начале вводят пробную дозу 1-2 мл., так как это Йодсодержащий контраст, на который м.б. аллергия. Если ч/з 2 – 5 минут нет аллергических реакций, то водят всю оставшуюся дозу и делают серию снимков через 5-10 минут.

Метод очень ценный, позволяет увидеть желчные протоки, их проходимость, и сам Ж.п.

 

Так же используется для исследования КТ, МРТ, Радиоизотопные методы исслед-я.

Больному вводят радиоактивные в-ва, которые поглощаются клетками Печени. Затем проводят сканирование.

Очень ценный метод исследования – УЗИ.

Выявляют размер Печени, состояние портальных путей, абсцессы, кисты, опухоли.

 

Проводят пункционную биопсию Печени, для изучения гистологии Печени.

Без гистологии Печени, поставить морфологический диагноз Цирроза Печени невозможно.

 

Бывает Биопсия Печени Прицельная (под контролем УЗИ или лапароскопа).

И есть слепой метод Биопсии Печени.

- Больной лежит на спине, без подушки, слегка повернут на Левый бок, Правая рука за голову.

- В области 9-го межреберья по Переднеподмышечной линии обрабатывают кожу,

- Проводят местную анестезию 1-2% Новокаином,

- Берут иглу Менгини (внутри нее поршень), шприц, в шприце Изотонический р-р NaCl,

- засасывают ткань Печени и отправляют в лабораторию на исследование.

 

Лапароскопия Печени (очень ценное исследование)

Проводят ее с помощью Лапароскопа.

- Лапароскопом можно осмотреть брюшную полость и

- Провести Прицельную Биопсию Печени.

«Методика обследования больных

С заболеваниями Поджелудочной железы»

 

Методика обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы

Поджелудочная железа – это самая крупная железа.

Расположена в забрюшинном пространстве, позади и ниже желудка, поперек позвоночника,

 на уровне 1-2 поясничных позвонков.

Она имеет Головку---Тело---Хвост.

Головка располагается в петле 12-перстной кишки, а Хвост соприкасается с Селезенкой.

Эта железа смешанной секреции:

· Внешняя секреция – это выработка сока поджелудочной железы, в котором содержатся ферменты, принимающие участие в переваривании:

- белков - ТРИПСИН

- жиров – это ЛИПАЗА

- углеводов – это АМИЛАЗА

 

· Внутренняя секреция. Бетта-клетки островков Лангерганса вырабатывают гормон ИНСУЛИН. ИНСУЛИН необходим для усвоения углеводов клетками жировой и мышечной ткани.

Под действием инсулина из лишних простых углеводов в печени образуется гликоген.

Αльфа-клетки островков Лангерганса вырабатывают гормон ГЛЮКАГОН. В  случае недостатка простых углеводов в организме, он расщепляет гликоген на простые углеводы.

Сок поджелудочной железы

Имеет щелочную реакцию для того, чтобы ощелачивать попадающую в 12- перстную кишку пищу (пищевой комок), в который может быть HCl(соляная кислота). Чтобы соляная кислота не оказывала токсического действия на слизистую 12-п.к., сок Панкреас имеет щелочную реакцию.

Фермент АМИЛАЗА поступает в Панкреас в активном состоянии и расщепляет углеводы и крахмал.

Фермент ЛИПАЗА (фосфолипаза) выделяется также в активном состоянии и предназначена для расщепления жиров.

Трипсиноген и Химотрипсиноген выделяются в 12 перстную кишку в неактивном состоянии, и под действием фермента 12 перстной кишки Энтерокиназы активизируются и превращаются в ТРИПСИН и ХИМОТРИПСИН для расщепления белков.

Как регулируется выделение сока поджелудочной железы:

Условно-рефлекторная фаза:

· Вид

· Запах пищи

· Разговор о пище

2) Безусловно-рефлекторная фаза:

· Жевание

· Глотание

3) Желудочная фаза -  когда желудок наполнен пищей, сок уже готов поступить в 12 перстную кишку.

4) Кишечная фаза - пища поступает в 12 перстную кишку.

Жалобы Больных с заболеваниями Поджелудочной железы:

· Боли,

· Диспептические явления,

· Желтуха,

· Общая слабость,

· Похудание

Боли:

Приступообразные, колющие боли. Возникают через 3-4 часа после приема пищи, особенно жирной. Характерны для КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Локализуются в эпигастрии или в левом подреберье и отдают в спину.

При ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ – характерны внезапно возникающие острые боли в верхней половине живота и имеющие опоясывающий характер.

Очень интенсивные и продолжительные боли возникают при ОПУХОЛЯХ ПЖЖ.

Если поражена Головка ПЖЖ - боль в Правом подреберье с иррадиацией в спину.

Если опухоль в Теле ПЖЖ - боль в эпигастрии и чуть слева.

Если поражается Хвост, то это Левое подреберье.

Ноющие боли – при ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

 

Диспептические явления

-Тошнота и рвота бывают чаще при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита, причем рвота многократная и не приносит облегчения.

- Также при Хр.Панкреатите пациент отмечает снижение аппетита, отвращение к жирной пище, тошнота, метеоризм, ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ПОНОСЫ, Характерна полифекалия. Кал блестящий, зловонный.

Слабость

При опухолях бывает.

Желтушность

При раке Головки ПЖЖ сдавливаются желчные протоки, появляется желтушность с зеленоватым оттенком, которая сопровождается кожным зудом и мелкоточечными кровоизлияниями – ПЕТЕХИИ.

В Анамнезе морби и витэ обратить внимание на злоупотребление алкоголем, жирной пищей и длительно протекающий холецистит.

 

Осмотр

При осмотре, если это ОПУХОЛЬ, то Больной худеет вплоть до кахексии.

Кожные покровы с желтушно-зеленоватым оттенком, следы расчесов, геморрагическая сыпь.

При ОСТРОМ панкреатите и при обострении ХРОНИЧЕСКОГО – на в передней брюшной стенке и вокруг пупка видны ЭКХИМОЗЫ - крупная сыпь (КРУПНЫЕ кровоизлияния), неправильной формы, в диаметре больше 5 мм.

Пальпация ПЖЖ

При поверхностной пальпации живота Больного с острым илиобострением хронического панкреатита отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

Точки БОЛИ («Панкреатические точки»):

· Точка Дежардена (место проекции Головки поджелудочной железы):

Проводим линию, соединяющую пупок и верхушку (не середину!) подмышечной впадины, далее отступаем от пупка вверх по этой линии 5 см - это точка проекции Головки ПЖЖ (точка Дежардена). Пальпируем глубоко, кожу никуда не сдвигаем. Будет просто болезненное ощущение у Пациента, если есть воспаление Головки ПЖЖ.

· Точка Мэйо-Робсона (место проекции Хвоста поджелудочной железы) – проводим линию от пупка до середины Левой реберной дуги. Делим эту линию на 3 части. Точка располагается на границе наружной и средней третей полученной линии.

· Зона Шоффара:

- Проводим одну горизонтальную линию через пупок,

- Проводим линию по Срединной линии тела, получим угол 90 градусов (интересует околопупочная область справа).

- Далее визуально делим угол пополам и находим биссектрису, проводим ее (не очень длинную), внутренний угол между биссектрисой и Срединой линией и есть зона Шоффара. Пальпацию проводим установив Правую руку параллельно биссектрисе (на саму биссектрису и ставим руку).

 

Пальпация Головки ПЖЖ

= Больной лежит на спине, правая рука согнута в локтевом суставе и должна быть заведена под спину.

= Правую руку пальпируюший располагает в точке проекции головки ПЖЖ.

= Кожу сдвигаем вверх, на выдохе погружаемся и скользим сверху вниз.

Пальпация Тела ПЖЖ

= Пальпирующий пальцы правой руки согнутые устанавливает горизонтально на 2-3 см выше большой кривизны желудка по наружному краю Прямой левой мышцы живота,

= Кожу сдвигаем вверх, на выдохе погружаемся и соскальзываем сверху вниз.

В норме Тело пальпируется в виде мягкого цилиндра, безболезненного, длиной = 1,5-2 см.