А-В блокада II степени (Мобитц 2)

При патологии:

· Ослабление обоих тонов - ожирение, эмфизема, экссудативный плеврит, экссудативном перикардит.

· Ослабление 1 тона на верхушке - недостаточность митрального клапана

· Усиление 1 тона – стеноз (сужение) митрального клапана

· Ослабление 2 тона над аортой – аортальный порок (как стеноз, так и недостаточность)

·  Акцент (усиление) 2 тона над аортой (сравниваем по звучности 2 тон над аортой и 2 тон над лёгочной артерией) – повышение артериального давления в большом круге кровообращения, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит и т.д.

· Акцент 2 тона над лёгочной артерией – повышение артериального давления в малом круге кровообращения

Дополнительные методы исследования

Из лабораторных методов исследования:

1) Клинический анализ крови

При инфаркте миокарда наблюдается неитрофильный лейкоцитоз и ускоренность СОЭ

2) Биохимический анализ крови

При инфаркте миокарда повышается наблюдается повышение тромбомина (повышается через 6-8 часов, держится до 12 часов), повышение креатининафосфокилазы (он повышается через 3-4 часа)

3) Фонокардиография- метод регистрации звуковых явлений в сердце. Если имеется шум, то он будет регистрироваться на фонокардиографии.

4) Рентгенологическое исследование – можно увидеть увеличение левого желудочка, конгломерация правого предсердия

5) Ангиокардиография - вводят контрастное вещество, и делают снимки

1. Венозная ангиокардиография – контрастное вещество вводят в периферическую вену, и регистрирую попадание этого вещества в правые отделы сердца, а затем и в малый круг кровообращения

2. Селективная (избирательная) ангиокардиография – контрастное вещество (кардиотраст, диотраст) вводят через зонт непосредственно в правые или левые отдел сердца. Помогает диагностировать: пороки сердца

3. Для изучения сосудов проводят селективную ангиокардиографию аорты и её ветвей.

6) Коронарография (используется в настоящее время широко используется) – исследование коронарных артерий. Исследование проводят на специальных установках, оборудованных электронно- оптическими усилителями с телевизионной системой. Всё это записывается на диск и отдаётся больному. Если больной обратится в любое другое лечебное учреждение, то диск посмотрят.

7) Компьютерная томография - применяется при диагностики перикардита, аневризма аорты, острой и  хронической тромбо эмбалии лёгочной артерии.

8) МРТ - позволяет уточнить толщину стенки миокарда, объём полостей сердца, выявить опухоль сердца

9) Сцинтиграфия – Радио- изотопный метод (Таллий) исследования, определение зон ишемии миокарды

10) Эхокардиография – безопасный метод исследования, метод УЗИ направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанов. Основанно на улавливании отражённых от структур сердца ультра звуковых сигналов, и мы видим его на экране.

Этот метод помогает установить: состояние мягких тканей, определить толщину стенок сердца, состояние клапанов, объём полостей сердца, сократительную активность миокарда.

Увидев работу сердца в режиме реального времени, проследить скорость и особенность движения крови, предсердия и желудочка.

Ультразвуковые приборы

§ Эхокардиографы дающие одномерное изображение сердца и движение его структур.

§ Эхокардиографы дающие двухмерное изображение сердца (сканирование)

§ Эхокардиографы дающие секторальное сканирование (с определённого участка), изображение в реальном времени

11) Допплер эхокардиография – метод обследования человека, который применяется для уточнения диагностики различных заболеваний сердца. Звук проникает в ткань сердца, отражается от неё и выдаёт на экране аппарата изображение с разными диагнозами.

Позволяет определить особенности кровотока в изучемом участке. Результаты анализов указывают на размер сердца, толщину стенок, частоту сокращения, выявить патологическое направление кровотока, оценит величину давления в камерах тельца, количество крови выбрасываемое им в 1 сокращение. Помогает в выявлении пороков сердца. При ишимии (выявляет систолический выброс, диастолические функции желудочка, локальная сократимость миокарды, гемодинамика малого круга кровообращения)

12) Холтеровское маинтонирование ЭКГ – одевается аппарат с клемами, электродами, и ЭКГ записывается в течение суток

13) ЭКГ

Это метод графической регистрации электрических процессов сердца. Возбуждённые участки сердечной мышцы заряжаются отрицательно, по отношению к участку находящимся в покое, за счёт этого возникает разность потенциалов – электрический ток.

Отведение - соединения 2 точек человека, имеющих разные потенциалы.

Уоллер в 1887 году впервые зарегистрировал ЭДС сердца человека, а современная форма ЭКГ в 1903 году Эйнтховено, с помощью чувствительного струйного гальванометра.

Возбуждение сердца – деполяризация (-)

Угасание – деполяризация (+)

Отведение

Снимается 3 стандартных отведения:

I. Электроды накладываются на правую и левую руку

II. Электроды накладываются на правую руку и левую ногу

III. Электроды накладываются на левую руку и левую ногу

Электроды накладываются в нижней трети предплечья, через смоченную ткань (паста или гели). На нижние конечности накладывают в нижней трети голени.

Маркировка электродов:

§ Красный цвет – правая рука

§ Желтый цвет – левая рука

§ Зелёный цвет - левая нога

§ Чёрный цвет – правая нога

,,Каждая Женщина Злее Чёрта”

Затем снимают 3 усиленных однополюсных отведения:

AVR – усиленное однополюсное отведение от правой руки

AVZ - усиленное однополюсное отведение от левой руки

AVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги

В 1934 Вильсон предложил снимать грудные отведения:

V₁ – 4 межреберье у правого края груди

V₂ – 4 межреберье у левого края груди

V₃ – посередине между V₂ и V₄

V₄ – 5 межреберье по среденей ключичной линии

V₅ – 5 межреберье по передней подмышечной линии

V₆ – 5 межреберье по среденей подмышечной линии

Регистрация осуществляется аппаратами электрокардиографами. Все одинаково устроены: блок питания, блок усилителя, блок питания и переключатель.

Электрический ток из усилителя поступает в регистрирующее устройство и колебания регистрируется на движущейся бумаге, бумага имеет миллиметровую сетку, 1 милиметр соответствует единице времени, величина которой зависит от скорости движения бумажной ленты.

При скорости 50мм в секунду – 0,02 секунды = 1 мм

При скорости 25мм в секунду = 0,04 секунды = 1 мм

Виды электрокардиографов

1. Одноканальные

2. Многоканальные (4 отведения сразу)

3. Портативные (на скорой)

Запись бывает

§ чернильная

§ тепловая

Требования:

1) Должно быть заземление в здании (если измеряют на дому, заземляют за батареей)

2) Провода должны быть целыми

3) На работу электрокардиографа влияет: кабинет ЭКГ должен быть далеко от физио кабинета, рентген кабинета (источники электрических помех)

4)  Здание должно находиться далеко от трамвайной и троллейбусов

5) Снимать ЭКГ нужно не раньше чем через 2 часа после еды

6) Должно быть тепло (что бы пациент не дрожал от холода)

 

Формирование зубцов и интервалов в нормальной кардиограмме

 

 

 

 

 

· Зубец P –возникает при возбуждения предсердия

Ишемия = 0,08 – 0,1 сек.

Амплитуда = 2-2,5

· Интервал P-Q – время прохождения импульса от синусового узла, до предсердия к стволу пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Составляет 0,12-0,20 секунды

· Зубец Q – возбуждение межжелудочковой перегородки

В норме = ¼ от зубца R

· Комплекс QRS –возбуждение желудочков

Ширина = 0,06-0,1

Амплитуда R больше 5 мм, в грудных 8мм

· Зубец T – отражает фазу быстрой реполяризации (угасания)

Ширина 0,12-0,16

Амплитуда 2,5-6

· Сегмент S-T – медленная реполяризация желудочков

В норме он должен быть на изолинии, иногда может быть ниже изолинии на 0,5 мм, но не более 1мм

· Интервал QT – электрическая систола желудочков

В норме = 0,35 -0,44. Зависит от пола и возраста.

Анализ ЭКГ

1. Сначала нужно определить ритм. При синусовом ритме всегда присутствует зубец P, если он есть – ритм зинусовый, если его нет – импульс идёт из AB узла

2. Электрическая ось сердца

· В норме: RII> RI> RIII

· При горизонтальной оси сердца: RI> RII> RIII

· При горизонтальной оси сердца: RIII> RII> RI

3. Отведения

 V₁-V₂ – отражают возбуждения правого желудочка

V₃ – переходная зона от правого желудочка к левому

V₄ – V₆ –отражает возбуждение левого желудочка

Аритмия

I. Синусовая тахикардия

Усиливается влияние симпатической нервной системы и угнетается под влияния парасимпатической НС.

Может быть при: физических и эмоциональных напряжениях, при повышении температуры, при ХСН

ЭКГ признаки:

R-R – короткие

T-P – короткие

T может наслаиваться на P

II. Синусовая брадикардия

Уменьшение влияния на сердце парасимпатической нервной системы.

ЧСС<60 (иногда бывает 30 уд/мин)

Причины:

- Опухоль мозга

- Отёк мозга

- Минингит

- Инсульт

- Брюшной тиф

Клинические проявления:

- Головокружения

- Потеря сознания

ЭКГ признаки:

- R-R – Длинные

- P-T – Длинные

III. Синусовая аритмия

В норме бывает дыхательная (промежутки R-R – разные). На вдохе – ритм ускоряется, на выдохе замедляется.

При дыхательной аритмии разница между R-R >0,12 сек. но не >0,16сек.

В любом участке проводящей системы могут возникать добавочные очаги возбуждения – эктопические. Импульсы из этих очагов, способны вызывать преждевременное сокращение сердца и ещё до окончания нормальной диастолической паузы, такое внеочередное сокращение сердца называется экстрасистола.

 

 

По месту своего возникновения они бывают:

· Наджелудочковая экстрасистола (импульс внеочередного сокращения может вырабатываться предсердием, в предсинусовом узле, и в АВ узле)

· Желудочковая экстрасистола

ЭКГ признаки наджелудочковой экстрасистолы:

1) Компенсаторная пауза:

1. Интервал R-R перед экстрасистолой укорочен

2. Интервал R-R после экстрасистолой удлинён

Но она не полная, то есть сумма интервалов до экстрасистолы и после < суммы 2 нормальных интервалов R-R

2) Комплекс Q-R-S не изменён

3) В экстрасистоле имеется зубец P

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолы:

1) Компенсаторная пауза:

1. Интервал R-R перед экстрасистолой укорочен

2. Интервал R-R после экстрасистолы удлинён

Компенсаторная пауза полная, то есть интервал R-R до и после экстрасистолы равен сумме 2 нормальных интервалов R-R

2) Q-R-S расширен

3) Имеется разнонаправленность между самым большим зубцом Q-R-S и зубцом

По ЭКГ можно определить в каком желудочке находится эктопический очаг – из какого желудочка родился импульс для внеочередного сокращения сердца:

· При левожелудочковой экстрасистоле:

R – высокий в 3 отведении (V₁, V₂), в 3 стандартном отведении(V₁, V₂)

S – глубокий и широкий в 1 стандартном отведении (V₅, V₆)

· При правожелудочковой экстрасистоле:

R – высокий в 1 стандартном отведении (V₅, V₆)

S – глубокий и широкий в отведении (V₁, V₂)

Экстрасистола бывает политопной – из разных мест, как из предсердия, так и из желудочка.

Экстрасистолы могут чередоваться в определённом порядке с нормальными импульсами.

Если экстрасистола возникает  после каждого нормального импульса - бигемегия

Если экстрасистола возникает после двух нормальных импульсов – трегимегия

Больной ощущает перебои в работе сердца или остановку его с последующим сильным ударом.

Одиночная экстрасистола может быть у практически здоровых людей (при злоупотреблении курения, крепким чаем, кофе, при ИБС, пороки сердца, при гипертонических болезнях, при ХСМ)

 

IV. Параксимальная тахикардия

Это внезапное, резкое учащение сердечного ритма (ЧСС 180-240 уд/мин)

Для параксимальной тахикардии характерно внезапное начало и внезапное прекращение. Он длится от нескольких сек. до нескольких дней.

Больные во время приступа ощущают резкое сердцебиение, стеснение в груди, отдышка, слабость, кожные покровы бледные, при длительном приступе может быть цианоз, набухание вен шеи, АД понижается)

Возникает: у лиц с повышенной нервной возбудимостью, при инфарктах, при пороках, при беременности, при климаксе.

Очаг для параксизмальной тахикардии может быть в: предсердия, А-В узле, в желудочке.

Определить мы это можем по ЭКГ.

Признаки наджелудочковой параксимальной тахикардии:

1) Первое паранеизмальное сокращение преждевременное

2) За последним сокращением – постпороксизмальная пауза

3) Ритм правильный

1. R-R разный

2. Присутствует зубец P

Признаки наджелудочковой параксимальной тахикардии:

1) ЧСС- 150-200 уд/мин

2) Ритм правильный

1. R-R равны друг другу

2. Q-R-S – деформированный и расширенный, амплитуда увеличена. По внешнему виду они напоминают желудочковую экстрасистолию

Нарушение функций проводимости

A - B блокаторы

Замедление или прекращение проведения импульса от предсердия к желудочку. Если импульс не проводится вообще, то он будет вырабатываться в ниже лежащих отделах проводящей системы.

Причины:

· ИБС

· Миокардит

· Пороки сердца

· Интоксикация сердечными гликозидами (β, α – блокаторами)

1. Не полные А-В блокаторы 1 степени

Клинических проявлений нет, проявляются только на ЭКГ, пациент ничего не чувствует.

P-Q – удлинён (м.б. больше 0,20сек и доходит до 0,30-0,40 сек)

2. А-В блокада II степени (Мобитц 1)

Ухудшение проведение импульса от предсердия к желудочкам с каждым импульсом.

На ЭКГ постепенное удлинение P - Q до тех пор, пока один из импульсов вообще не доходит до желудочка и на ЭКГ Q-R-S не регистрируется, выпадает – выпадение Самойного- Венкебана

P- Q – самый длинный перед выпадением Q-R-S. И самый короткий после выпадения и он снова нарастает

Полная A-B блокада

Не один импульс из предсердия не доходит до желудочка.

Предсердие сокращается в своём ритме, а желудочки а своём.

Признаки:

· Зубцы P и Q-R-S регистрируются на ЭКГ как каждый в своём ритме и независимо друг от друга.

· Число Q-R-S намного меньше чем зубцов P. Так как предсердие сокращается от синусового узла, а желудочки – ниже A-B узла (30-40 уд/мин, иногда 20 уд/мин)

Тогда может возникнуть синдром Морганьи Адемса- Стокса – Пациент вследствие уменьшения кровоснабжения мозга теряет сознание, падает, могут быть эпилептифорные судороги. Кожные покровы бледные, пульс очень редкий или вообще не определяется и может быть летальный исход.

Больному показано электрокардиостимулятор.

Блокада ножек пучка Гисса

На ЭКГ комплексы Q-R-S значительно деформированы и расширены, напоминают экстрасистолу. Наблюдается дискодантность, т.е. разнонаправленность зубцов R и T.

1. Блокада правой ножки

Зубец R может быть деформирован:

 

V₁-V₂ – S  широкие V₅-V₆

2. Блокада левой ножки

Широкий и расщеплённый R в 1 отведении AWL

S широкий и глубокий V₁, V₂

Трепетание предсердия

Предсердие сокращается с частотой 220-250 уд/мин

Не все предсердия, а именно каждый 2,3-й или 4-й доходит до желудочка, желудочки сокращаются в своём ритме, но ритм в желудочках может быть и не одинаковый.

Трепетание может быть при: пороках, атеросклерозе коронарных артерий, перетаксикозе, обширных инфарктах.

Признаки: вместо зубца P имеются трепетания F одинаковой высоты, ширины и формы и расположены они через одинаковые интервалы. Эти волны в виде зубцов пилы.

Клинические признаки:

· Трепетание может быть постоянным и параксизмальным.

· Может быть с правильным ритмом (R-R одинаковы) и может быть саритмия (R-R разные).

· Пациент ощущает общую слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, страх.

Терменальная аритмия:

1. Трепетание желудочков

Частые ритмичные сокращения желудочков до 500 сок/мин, сокращения не эффективные, отсюда будет диастолические паузы.

2. Мерцание желудочков (фибриляция)

Частые, аритмичные сокращения без диастолической паузы (250 – 500 сок/мин)

Они приводят к смерти через несколько минут

Причины:

· Острый инфаркт миокарда

· ТЭЛА

· Кардиомиопатия

· Отравление морфином

Признаки:

· Различная  продолжительность, амплитуде и форма Q-R-S. Затем они уменьшаются и переходят в асистолию (желудочковый ритм не правильный)

· Сердечный выброс, и минутный объём крови стремится к нулю

· Периферический кровоток останавливается, больной теряет сознание и в течение нескольких минут наступает смерть.

Методика обследования больных с заболеваниями кишечника

Пищевод

Пищевод – полый мышечный орган, по который проходит вдоль позвоночника, за трахеи и  под диафрагмой впадает в желудок.

Отделы пищевода:

· шейный отдел

· грудной отдел

· брюшной отдел

Оболочки пищевода:

· Слизистая ткань

· Мышечная ткань

· Серозная ткань

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием.

У пищевода имеется 2 свинктера:

· Верхний пищеводный сфинктер.

· Нижный пищеводный сфинктер.

При патологии может снижаться тонус нижнего пищевого сфинктера. Этому способствует: кофе, шоколад, цитрусовые, курение, томаты.

У здоровых людей слизистая оболочка пищевода обладает резистентностью, то есть невосприимчивостью к повреждающим действием соляной кислоты желудка.

Жалобы

· Жалобы на прохождение пищевого комка- дисфагия.

больные ощущают задержку пищевого комка. и чувство распирания за грудиной во время еды. Она может быть постоянное или периодической.

- Постоянная дисфагия наблюдается при новообразованиях, рубцовых сужениях. В начале наблюдаются затруднения прохождение твердый пищи, а затем и измельченный, даже если ее запивают жидкостью, а потом с трудом проходит мягкая пища и даже жидкая.

- Периодическая дисфагия (параксизмальная)  встречается при функциональных заболеваниях пищевода (спазм, волнения, поспешная еда). дисфагия может быть обусловлена большой опухолью в трахее щитовидной железе, средостенья и очень часто аневризма аорты.

· Боли 

Бывают постоянные или приступообразные, чаще возникают за грудиной. Отдает в левую руку, левое плечо, левую часть грудной клетки. Могут быть при эзофагите (воспаление пищевода).

Могут усиливаться:

- При забросе кислого содержимого из желудка в пищевод,

- при переедании

- туловища наклонено вперед или находится в горизонтальном положении.

при опухолях боль сильная и постоянная.

 

· Пищевая рвота

Передней пищевой рвотой никогда не бывает тошноты. Она совершается без участия мышц передней брюшной стенки. В рвотных массах мало измененная пища.

Если у больного распадающиеся рак пищевода, то рвотные массы будут иметь гнилостный запах.     

· Срыгивание

Это возвращение (регургитация) небольшого количества пищи в полость рта.

Встречается из-за затруднения хода пищи по пищеводу в желудок.         

· Изжога   

Жжение в области мечевидного отростка. Связано с забрасыванием кисло содержимого в дистальный отдел пищевода.  Это происходит, когда снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера.          

· Слюнотечение       

· Не приятный запах изо рта    

· Икота.        

· Пищеводные кровотечение.

Встречается при раке пищевода или при язве пищевода.

В рвотных массах неизмененная кровь.

При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода рвотные массы имеют темно- вишневый цвет.

Анамнез морби

Анамнез вита

Объективный осмотр.

Если эта опухоль или рубцовые сужения пищевода, то больные худеет, вплоть до. анафилаксии. Могут развиться признаки обезвоживания и. витаминная недостаточность.                                              

Диагностика       

1. Рентгеноскопия пищевода

2. Рентгенокинематография

3. Компьютерная томография.

4. МРТ

5. Эзофагоскопия - кусочек ткани на биобсию

6. Эзофаготонокимография - исследования моторной функции пищевода, двигательные функции пищевода, измеряя тонус, особенно нижнего сфинктера пищевода. Можно определить дисгенезию - нарушение моторной функции пищевода, можно увидеть грыжи пищеводного отдела диафрагмы.  

7. Внутри пищеводная Ph - метрия.

8. Эндосонография - УЗИ исследование с помощью введения ультразвукового датчика в пищевод при эзофагоскопии.

 

Желудок

Расположена в верхней части брюшной полости.

Различают:

· Кардинальный отдел

· Свод

· Тело желудка

· Привратниковая часть

В желудке пища обрабатывается, но не переваривается!   

Стенка желудка состоит:

· Cлизистая,

· Подслизистая.

· Мышечная 

· Серозная

Вес слизистой желудка 200 грамм, она обрабатывает 1,5-2л желудочного сока. 

Желудочный сок - это бесцветная прозрачная жидкость кислой реакции.

В состав желудочного сока входит:

- Слизь.

-  пепсиноген.

- гастрипсин.

- липаза.

- гастромукопротеин.       

Основным компонентом желудочного содержимого является соляная кислота. Соляная кислота образуется обкладочными клетками.        

Функции соляной кислоты:

· бактерицидное действие.

· переводит неактивные пептиноген в активной пепсин. которая обрабатывает белок.

· регулирует работу привратника.

- Если соляной кислоты мало, то привратник вляет на постуление необработанной пищи в двенадцатиперстную кишку.

- Если соляной кислоты много, то происходит спазм привратника (проявляется сильными болями).        

Функции желудка:

1) Cекреторная функция желудка.

Обкладочные клетки вырабатывают внутренний фактор Кастма-гастромукопротеина. Главные клетки вырабатывать пепсиноген.

Добавочные клетки - это низко дифференцированные клетки, на уровне своего развития. Они вырабатывают слизь, которая защищает слизистую желудка от соляной кислоты и пепсина.

2) Моторная функция.

Когда пища попадает в желудок, то уровень соляной кислоты наивысший. Превратник открывается  и она перерабатывается в течении 2- 4 часов. Затем посылает все в двенадцатиперстную кишку. 

3) Всасывательная функция.

В желудоке всасывается вода с растворенной в ней сахаром, солью,  спиртом в незначительных количествах.          

4) Выделительные функции.

Выделяется алкоголь и мочевина.

5) Кроветворная функция.

Гастромукопротеин переводит неактивную форму витамина B₁₂ в активною? и активная форма витамина B₁₂ участвует в образовании эретробластов.

Жалобы:

· Боли

Слизистая желудка не имеет болевых рецепторов и боль связана с нарушением моторики(спазм или растяжение волокон- висцеральные боли) или из за раздражения париетального листка брюшины(прободение язвы желудка – «кинжальные» боли, сопровождающие напряжением мышц передней брюшной стенки).

Боль чаще всего в эпигастрии, если тело желудка, то боль слева, если привратник, то боль больше справа.

Боли, связанные с приемом пищи:

- Если боли через 30-60 мин после еды, то поражено тело желудка, длятся 1-1,5 часа

- Поражение кардиального отдела- боли сразу

- Поздние боли через 1,5-3 часа, чаще всего при язвенной болезни 12 перстной кишки, при дуодените.

- «Голодные» боли через 6-7 часов после приема пищи

- «Ночные» боли с 23 до 3 часов ночи

При опущении ж. боли усиливаются в вертикальном положении, при заболеваниях желудка боли ноющие, при спазме привратника- боли схваткообразные. Признак язвенной болезни-сезонность(возникают в осенне-весенний периоды)

· Рвота

Если она возникает сразу после приема пищи поражен кардиальный отдел

Если через 1,5-2 часа- тело ж.

Обычно рвота приносит облегчение. Рвота накануне съеденной пищи в большом количестве через сутки- при стенозе привратника.

Тухло –гнилостный запах – прис распаде опухоли

Рвота кофейной гущей-признак желудочного кровотечения.

· Тошнота

Тягостное ощущение приближающейся рвоты.При хроническом гастрите, язве ж. или язве 12перстн кишки

· Отрыжка

Воздухом-(непроизвольное выделение газов из желудка в полость рта, м.б. у здоровых людей при переедании.

Аэрофагия-громкая отрыжка воздухом(при неврозах)

Кислая- при забросах кислого содержимого в полость рта

Горькая-заброс содержимого 12 перстн кишки.

«Тухлым яйцом»- при стенозе привратника.

· Изжога

При повышении соляной кислоты в желудочном соке.

· Аппетит

Снижении-при гастрите типа А

Полное отстутствие – при раке

Повышенный - при язве 12 перстной кишки

· Упорная икота

При раке верхнего отдела желудка

Слюнотечение, неприятный вкус во рту - при язвенной болезни 12 перстной кишки.

Осмотр

Cостояние чаще удовлетворительное

При раке желудка-тяжелое.

· Положение чаще-всего-активное, при прободении –вынужденное.

· Кожные покровы.

Бледные-желудочное кровотечение

Бледные с землистым оттенком-рак.

Похудание- ищем рак, стеноз, пальпируем лимфоузлы, Вирховский метастаз.

Осмотр полости рта: обращаем внимание на зубы, если кариозные или парадонтоз- недостаточное переваривание пищи.

Язык -обложен или нет.

При гастрите типа А- язык лакированный, сосочки сглажены,

Если язык сухой-перфорация или пенитрация в желудке.

Осмотр живота

У больных с опущением желудка- живот отвислый

ПР резком похудании м.б. видны контуры ж.

При стенозе привратника видны волнообразные движении передней брюшной стенки за счет перельстатики желудка.

Пальпация

Поверхностная пальпация живота

Больной должен находиться в удобном положении (лежать на спине, боку, стоя, коленно-локтевое положение). Обследующий должен сидеть справа от больного, повернувшись лицом к нему. Руки теплые, мягкие, с коротко остриженными ногтям, а движения легкие.

5) Поверхностная- перед брюшной стенки

Определяем степень напряжения болезненность

Выявляем болевые точки и грыжи

Он должен лежать на спине без подушки, руки вдоль туловища, ноги ровно лежат или согнуты в коленях (передняя брюшная стенка должна быть расслаблена)

Правую руку располагаем в подвздошной области, плавно надавливаем, двигаем.

 

 

Потом симметрично перенести руку на правую подвздошную область, дальше налево на 4-5 см выше от первоначальной точки и так двигаемся до эпигастральной области, пальпируем на симметричных участках

6) Глубокая и скользящая пальпация по Образцову-Строжеска(органы брюшной полости)

Для того, чтобы провести пальпацию ж. надо найти его нижнюю границу.

-Ее можно найти перкуторно. (тимпанит над желудком и кишечником- разный)

-Можно определить по шуму плеска, для этого больной должен выпить много воды.

- чаще всего ее находят аускультативно-стетакустический метод:

Фоненд помещают под левой реберной дугой, правой рукой указательным или средним пальцем проводят трущие движения в горизонтальном направлении сверху вниз от мечевидного отростка и мы услышым звуки. Момент их исчезновения указывает на нижнюю границу желудка,

В норме она находится на 3-4 см выше пупка.

Пальпация желудка

Правую руку согнутыми пальцами ставим на нижнюю границу желудка так, чтобы средний палец был на средней линии-белая линия живота. Кожу сдвигаем вверх, на выдохе погружаемся в глубь живота, прижимая желудок к задней брюшной стенке. Пальпацию осуществляем скользящими движениями согнутых пальцев сверху вниз. И ощущаем как валик или как ступеньку с которой мы соскальзываем.

Пальпация привратника

Опускаем перпендикуляр к белой линии с правой стороны на 3-4 см выше пупка, получаем прямой угол, делим его пополам, биссектриса и есть примерное расположение привратника.

Пальцы согнутой правой руки располагаем параллельно биссектрисе, ладонная поверхность вниз, кожу сдвигаем вверх и слегка влево, на выдохе погружаемся и на вдохе скользим сверху вниз.

Радиотелеметрические методы

На конце зонда укрепляют радиокапсулу, которая передает сигналы

Определяют:

- Кислотность

- Темп. в желудке

- Внутриполостное давление

- Перестальтику

- Спастические места

Рентгенологические исследования:

· Рентгеноскопия

Если функция кишечника сохранена, то специальной подготовки не надо. Пациент приходит утром натощак, раздевается, его укрывают, ему дают специальное контрастное вещество сульфат бария, делают снимки.

Оценивают:

§ Форму желудку

§ Топографию(положение)

§ Характер рельефа слизистой

§ Состояние стенки

§ Эвакуаторную функцию желудка

Если у пациента запор, метеоризм, то тога за 1,5 -3 часа до исследования сделать очистительную клизму.

· Рентгенография

· Гастроскопия

Подготовка как в бронхоскопии

При помощи дополнительного оборудования можно сфотографировать участок желудка, взять материал на биопсию, если у больного кровотечение в желудке, то через гастроскоп можно увидеть кровоточащий сосуд, провести лазерную коагуляцию или электрокоагуляцию.

УЗИ желудка или эхография.

Вначале смотрят есть ли опухоли, полипы, язвы. Затем пациент выпивает 200-400 мл. воды и оценивается:

· Тонус

· Перистальтика

· Эвакуация

В наст время созданы аппараты, которые способны одновременно проводить УЗ и эндоскопические исследования.

 Методы распознавания бактерий HP

Серологический

 В плазме крови определяют антитела к HP.

Микробиологический

Получают содержимое желудка, сеют на питательную среду, если есть HP, то она вырастет. Недостатки –долго ждать более 10 дней, достоинства- можно определить чувствительность к антибиотикам

Морфологический(распространенный)

Берут биопат, окрашивают. Этим методом можно определить не только наличие, но и количественное осеменение.

HP в процессе жизнедеятельсности образует фермент уреазу. Она расщепляет мочевину на СО2 и аммоний(щелочь). Берут биопат слизистой желудка, помещают в диагностическую среду, плюс индикатор. При наличии HP, жидкость меняет цвет за счет аммиака.

Уреазный дыхательный тест.(с помеченным изотопом углерода 13 С)

Пациент пьет раствор мочевины, который помечен 13С, если в желудке присутствует HP, то идет химическая реакция – образуется СО2 и он выходит из легких больного. Определяют на спектрометрии на выдохе.

Жалобы

Боли в животе, не связанные с приемом пищи, они связаны с деятельностью кишечника. Они могут усиливаться перед актом дефекации, уменьшаются после акта дефекации. Редко бывают во время дефекации.

Боли, связанные с нарушением моторики.

Кишечная колика-при энтеритах, колитах, интоксикациях никотином, свинцом, при глистной инвазии, при отравлении мышьяком. Чаще локализуется в околопупочной области.

Боли могут быть обусловлены растяжением петель кишечника или газами – дистензионные боли. Они как правило постоянные. бывают при непроходимости кишечника(опухолях), выражены метеоризмом.

Боли м.б. при образовании спаек, эти боли зависят от положения человека и усиливаются при поднятии тяжестей.

Локализация болей зависит от того, какой отдел кишечника поражен:

· Боль около пупка- тонкий кишечник

· Боль в правой подвздошной области чаще бывает при раке слепой кишки

· Боль в левой подвздошной области- сигма или прямая кишка

 

У пациента могут быть тенезмы -ложные позывы к дефекации.

М.б. выделения комочков слизи из прямой кишки.

 

Метеоризм- вздутие, м.б. при усиленном газообразовании. Продукты: бобовые, капуста, черный хлеб.

Газообразование м.б. при:

· Атонии кишечника

· Непроходимости

· Дисбактериозе

· При недостатке ферментов

 

Живот может быть вздут равномерно или в одном месте.

 

Диарея -стул больше 2х раз в сутке, кал жидкий или кашицеобразный. Бывает при дизентерии, панкреатите, холере.

Поносы бывают энтеральные –поражение тонкого кишечники. 2-3 раза в сутки большое количество каловых масс- полифекалия. (это бывает при синдроме мальабсорбции), недостаточности всасывания.

При нарушении всасывания жиров они выделяются с калом- стеарея.

При нарушении переваривания мышечных волокон и волокон соединительной ткани- креаторея.

При нарушении всасывания углеводов-каловые массы пенистые, кашицеобразные и содержат большое количество крахмала.

Наличие крахмала- амилорея.

Пенистые каловые массы- бродильная диспепсия.

Пациенты будут сильно худеть, появляются признаки авитаминоза.

 

Поносы при поражении толстой кишки:

Частота до 10 раз в сутки и больше

Количество небольшое.В кале могут быть примеси слизи и крови.Сопровождаются болями внизу живота и тенезмами. Пациенты значительно не страдают.

Запоры -задержка стула до 48 часов, в тяжелом случае 5-6 дней.

Кал при запорах твердый, с трудом выделяется, если подключается спазм кишечника,то вид горошка(овечий кал)

Виды запоров:

· Алиментарные(при диете содержащей мало клетчатки)

· Привычный(при частом подавлении акта дефекации)

 

Запоры могут быть при:

· Малоподвижном образе жизни

· Нейрогенные(при нарушении НС)

· Проктогенные(геморрой или трещина