Методы исследования при заболеваниях желудка

Взятие желудочного сока:

Берут тонким желудочным зондом, который представляет собой трубку со слепым концом с двумя отверстиями, диаметр 2-3 мм.

После проглатывания подсоединяем 20-ти граммовый шприц. Должно быть 9 пробирок. Откачиваем все содержимое желудка натощак. Затем через 15 мин в течение 60 мин набирают сок в 4 пробирки, секреция голодного желудка-базальная.

Затем вводят раздражитель – пентогастрин или гистомин(но его нельзя при ГБ,ИБС, БА,аллергиях).

Опять собирают желудочный сок в течение 1 часа через каждые 15 мин.Это стимулируемая секреция. По ней мы можем узнать как вырабатывается желудочный сок и что в нем содержится

Получаем 9 пробирок и проводят исследование. Определяют количество(натощак не более 50 мл.)

Базальная секреция –первые 4 пробирки- 30-150 мл.

Стимулируемая секреция- последние 4 пробирки-60 мл.

Дальше желудочный сок относят в лабораторию для химических исследований. Интересует содержание соляной кислоты: (общая, свободная, связанная), кислотность(определяют методом нейтрализации желудочного сока едким натрием(щелочь), какое количество пошло на найтрализацию, такая и будет кислотность)

 Норма общей кислотности- 40-60 ммоль/лит(титрационных единиц)

Норма свободной 20-14 ммоль/литр

Радиотелеметрические методы

На конце зонда укрепляют радиокапсулу, которая передает сигналы

Определяют:

- Кислотность

- Темп. в желудке

- Внутриполостное давление

- Перестальтику

- Спастические места

Рентгенологические исследования:

· Рентгеноскопия

Если функция кишечника сохранена, то специальной подготовки не надо. Пациент приходит утром натощак, раздевается, его укрывают, ему дают специальное контрастное вещество сульфат бария, делают снимки.

Оценивают:

§ Форму желудку

§ Топографию(положение)

§ Характер рельефа слизистой

§ Состояние стенки

§ Эвакуаторную функцию желудка

Если у пациента запор, метеоризм, то тога за 1,5 -3 часа до исследования сделать очистительную клизму.

· Рентгенография

· Гастроскопия

Подготовка как в бронхоскопии

При помощи дополнительного оборудования можно сфотографировать участок желудка, взять материал на биопсию, если у больного кровотечение в желудке, то через гастроскоп можно увидеть кровоточащий сосуд, провести лазерную коагуляцию или электрокоагуляцию.

УЗИ желудка или эхография.

Вначале смотрят есть ли опухоли, полипы, язвы. Затем пациент выпивает 200-400 мл. воды и оценивается:

· Тонус

· Перистальтика

· Эвакуация

В наст время созданы аппараты, которые способны одновременно проводить УЗ и эндоскопические исследования.

 Методы распознавания бактерий HP

Серологический

 В плазме крови определяют антитела к HP.

Микробиологический

Получают содержимое желудка, сеют на питательную среду, если есть HP, то она вырастет. Недостатки –долго ждать более 10 дней, достоинства- можно определить чувствительность к антибиотикам

Морфологический(распространенный)

Берут биопат, окрашивают. Этим методом можно определить не только наличие, но и количественное осеменение.

HP в процессе жизнедеятельсности образует фермент уреазу. Она расщепляет мочевину на СО2 и аммоний(щелочь). Берут биопат слизистой желудка, помещают в диагностическую среду, плюс индикатор. При наличии HP, жидкость меняет цвет за счет аммиака.

Уреазный дыхательный тест.(с помеченным изотопом углерода 13 С)

Пациент пьет раствор мочевины, который помечен 13С, если в желудке присутствует HP, то идет химическая реакция – образуется СО2 и он выходит из легких больного. Определяют на спектрометрии на выдохе.

Методика обследования пациентов с заболеваниями кишечника.

В кишечник входят:

· Слепая кишка

· Восходящая кишка

· Поперечно-ободочная кишка

· Нисходящая кишка

· Сигмовидная кишка

· Прямая кишка

 

Жалобы

Боли в животе, не связанные с приемом пищи, они связаны с деятельностью кишечника. Они могут усиливаться перед актом дефекации, уменьшаются после акта дефекации. Редко бывают во время дефекации.

Боли, связанные с нарушением моторики.

Кишечная колика-при энтеритах, колитах, интоксикациях никотином, свинцом, при глистной инвазии, при отравлении мышьяком. Чаще локализуется в околопупочной области.

Боли могут быть обусловлены растяжением петель кишечника или газами – дистензионные боли. Они как правило постоянные. бывают при непроходимости кишечника(опухолях), выражены метеоризмом.

Боли м.б. при образовании спаек, эти боли зависят от положения человека и усиливаются при поднятии тяжестей.

Локализация болей зависит от того, какой отдел кишечника поражен:

· Боль около пупка- тонкий кишечник

· Боль в правой подвздошной области чаще бывает при раке слепой кишки

· Боль в левой подвздошной области- сигма или прямая кишка

 

У пациента могут быть тенезмы -ложные позывы к дефекации.

М.б. выделения комочков слизи из прямой кишки.

 

Метеоризм- вздутие, м.б. при усиленном газообразовании. Продукты: бобовые, капуста, черный хлеб.

Газообразование м.б. при:

· Атонии кишечника

· Непроходимости

· Дисбактериозе

· При недостатке ферментов

 

Живот может быть вздут равномерно или в одном месте.

 

Диарея -стул больше 2х раз в сутке, кал жидкий или кашицеобразный. Бывает при дизентерии, панкреатите, холере.

Поносы бывают энтеральные –поражение тонкого кишечники. 2-3 раза в сутки большое количество каловых масс- полифекалия. (это бывает при синдроме мальабсорбции), недостаточности всасывания.

При нарушении всасывания жиров они выделяются с калом- стеарея.

При нарушении переваривания мышечных волокон и волокон соединительной ткани- креаторея.

При нарушении всасывания углеводов-каловые массы пенистые, кашицеобразные и содержат большое количество крахмала.

Наличие крахмала- амилорея.

Пенистые каловые массы- бродильная диспепсия.

Пациенты будут сильно худеть, появляются признаки авитаминоза.

 

Поносы при поражении толстой кишки:

Частота до 10 раз в сутки и больше

Количество небольшое.В кале могут быть примеси слизи и крови.Сопровождаются болями внизу живота и тенезмами. Пациенты значительно не страдают.

Запоры -задержка стула до 48 часов, в тяжелом случае 5-6 дней.

Кал при запорах твердый, с трудом выделяется, если подключается спазм кишечника,то вид горошка(овечий кал)

Виды запоров:

· Алиментарные(при диете содержащей мало клетчатки)

· Привычный(при частом подавлении акта дефекации)

 

Запоры могут быть при:

· Малоподвижном образе жизни

· Нейрогенные(при нарушении НС)

· Проктогенные(геморрой или трещина заднего прохода)

 

Кишечные кровотечения:

· При геморрое

· Опухолях

· Неспецифическом язвенном колите

При поражении тонкой кишки кровотечения проявляются черным, неоформленным-оформленным, дегтеобразным стулом- мелена.

Если перильстатика ускоренна- то стул просто красный

Если кровотечения в толстом кишечнике-то кровь- темно-красная.

 

Анамнез морби: м.б. после дизентерии при самолечении.

 

Анамнез витэ:.

-Профессиональные вредности свинец мышьяк, ртуть

-особенности питания, образа жизни

 

Объективный осмотр

При нарушении всасывания- синдром мальабсорбции. пациенты худеют вплоть до кахексии.

Осмотр полости рта

Нехватка витамина А-авитоминоз

Витамин В2-трещины в уголках рта

Витамина С-десны, парадонтоз.

Кожные покровы бледные- анемия.

 

Осмотр живота

Проводят в горизонтальном и вертикальном положении, обращают внимание на размеры, форму и симметричность живота, в соответствии с белой линией. Увеличение м.б. при метеоризме, ожирении, асците.

При опущении внутренних органов и асците при вертикальном осмотре может выбухать нижняя часть живота, а симметричный живот-при увеличении печени, селезенки.

Пальпация

Пальпация

Правила были разработаны Образцовым-Строжеска-Василенко.

Мышцы живота должны быть максимально расслабленны.

Необходимо научить пациента дышать животом(кладем руку на живот и просим подышать) Пациент лежит на кушетке с низким изголовьем, руки вдоль туловища или на груди. Ноги на кушетке лежат ровно или немного согнуты в коленях.

Врач садится с правой стороны от пациента, чтобы сидение стула было примерно на одном уровне с кроватью, руки теплые, с коротко остриженными ногтями.

Поверхностная пальпация

Б. должен лежать на спине без подушки, руки вдоль туловища, ноги ровно лежат или согнуты в коленях (передняя брюшная стенка должна быть расслаблена)

Правую руку располагаем плашмя в подвздошной области, плавно надавливаем, двигаем.

Потом симметрично перенести руку на правую подвздошную область, дальше налево на 4-5 см выше от первоначальной точки и так двигаемся до эпигастральной области, пальпируем на симметричных участках

Определяются:

· степень напряжения передней брюшной стенки

· Выявляем болевые точки и грыжи

· Оценивается кожные покровы и подкожной клетчатки.

· слабые места передней брюшной стенки(расхождение прямых мышц живота по средней линии ниже мечевидного отростка. Для этого располагают согнутые пальцы правой руки по средней линии ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук и пальпируют вниз. Если имеется расхождение мышц, то пальцы свободно уйдут в желоб.

Глубокая пальпация по Образцову-Строжеска

· Сигму

· Слепую

· Конечную часть подвздошной

· Восходящий отдел ободочной

· Поперечно-ободочную

· Желудок

· Печень

· Селезенку

· Поджелудочную

· Почки

Правила проведения:

1. Правую руку с несколько согнутыми пальцами кладут на переднюю брюшную стенку так, чтобы согнутые пальцы располагались параллельно пальпируему участку кишки или органа

2. Проводим смещение кожи(сдвигаем) для образования кожной складки

3. Погружаем пальцы правой руки вглубь брюшной полости на выдохе

4. Скользим пальцами правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке

Рука при этом перекатывается через кишку и мы оцениваем:

1.Локализацию

2. Протяженность

3. Форму

4. Консистенцию

5.Характер поверхности (гладкая или бугристая)

6. Подвижность

7. Наличие боли

 

Пальпация сигмовидной кишки

Проводится 4мя пальцами правой руки. Пальцы устанавливают на границе средней линии и наружной трети левой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости параллельно сигме и перпендикулярно этой линии. Сдвигаем кожу по направлению к пупку, формируем кожную складку, на выдохе проникаем вглубь, перекатываемся пальцами через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности. В норме она пальпируется у 91-95% людей в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции, поверхность –гладкая, легко смещается д=2-3 см на протяжении 20-25 см.

При раке- плотная бугристая и менее подвижная

При воспалении и дизентерии она болезненная

 

Пальпация слепой кишки.

Пальпируется также как сигма только справа. Руку располагаем на границе средней и передней трети правой линии перпендикулярно этой линии. Кожную складку формирую по направлению к пупку, на выдохе проникаем вглубь и скользим изнутри кнаружи. Пальпируется у 79-85% людей. Д 3-4 см. Это упругий умеренно-плотный цилиндр с грушевидным расширением.

 

Пальпация восходящего отдела поперечно-ободочной кишки.

Используется бимануальная пальпация. Левую руку располагаем под кишку. Правую располагаем чуть кнаружи от наружного края прямой мышцы живота, кожу сдвигаем к пупку, на выдохе погружаемся и пальпируем кнаружи. Левая рука во время скольжения приближается к правой.

 

Пальпация нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки.

Используется бимануальная пальпация, левую руку располагаем под кишку, правая рука латеральнее наружнего края прямой мышцы живота, кожу сдвигаем к пупку, во время выдоха погружаемся, пальпируем кнаружи, перекатываясь через кишку.

 

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпируется в 80% случаев. 

Сначала определяем нижнюю границу желудка. пальпация ободочной кишки можно проводить как одной- правой рукой, так одновременно двумя руками:   

· При пальпации 1 правой рукой. Пальцы устанавливают на 4-5 см вправо от средней линии и на 2-3 см ниже нижней границы желудка. При формировании складки, кожа сдвигается вверх. На выдохе проникаем вглубь и скажение производим сверху вниз. С лева пальпируется точно также.      

· При пальпации 2 руками. Обе руки устанавливаем ниже нижней границы на 2-3 см и на 4-5 одна рука идет влево, а вторая рука идёт вправо. Кожу сдвигаем вверх. На выдохе погружаемся и скользим сверху вниз.  

В норме поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 3-4 см, подвижная, безболезненная и неурчащая.

Пальцевое иследование прямой кишки.

Пациент принимает коленно-локтевой положение или положение на боку с протянутыми к животу ногами. После предварительного осмотра анального отверстия, указательный палец правой руки в стерильной чистой перчатке смоченные вазелином, вводят в просвет прямой кишки. Пройдя свинктер палец, поворачивают к крестцовой впадине и попадает в ампулу прямой кишки.

Пальпируют: переднюю часть, боковые стенки, у мужчин спереди пальпируют предстательную железу, а у женщин шейку матки.

Также определяет состояние параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и кончика.

Затем осторожно, вращательными движениями, извлекают указательный палец, и внимательно осматривают, что осталось на перчатке (слизь, гной, неизмененная кровь, следы дегтеобразного кала.)

Помогает выявить: геморрой, доброкачественную и злокачественную опухоль, аденому.

 

Перкусия живота

При перкуссии живота мы определяем тимпанический звук.

При метеоризме тимпанический звук более громкий.

При наличии жидкости в брюшной полости звук будет глухим. При обнаружении жидкости в брюшной полости, перкуссию проводят в различных положениях:

Перкуссия при горизонтальном положении. Перкуссия проводится от пупка, где будет тимпанический звук. 

Если положения пациента на боку, то жидкость с боков спустится вниз и при перкуссии тупой звук будет внизу, а ближе к белой линии будет тимпанический звук.      

В вертикальном положении перкуссию проводят по белой линии сверху вниз, в верхних отделах звук тимпанический, а внизу звук тупой.         

В брюшной полости могут быть кисты заполненные жидкостью. Они как правило, располагается по середине оттесняя петли кишечника и боковые отделы.      

При перкуссии, лежа на спине тупой звук будет выражен в около пупочной области, а в боковых отделах тимпанический. И при перемене положения пациента это почти не меняется.

Флюктуация 

Ладонь левой руки располагает на боковой поверхности живота, а пальцами другой руки врач наносит легкие толчки по противоположной боковой поверхности в области живота. Возникающие при этом волны улавливаются левой рукой. Для исключения колебания брюшной стенки, больной ребром ладони, слегка надавливать на среднюю линию.

 

 

Аускультация

Берём фонендоскоп, прикладывая к передней брюшной стенке и послушаем перистальтику кишечника.    

Если имеется механическая непроходимость, то выше непроходимости перистальтика усилена, а ниже отсутствует. 

Перестатика также отсутствуют при развитом перитоните и порэзе кишечника.