Пигментная функция (пигментный обмен )

При гемолизе эритроцитов в крови образуется Свободный билирубин, он захватывается печеночными клетками, соединяется с глюкуроновой кислотой и становится Связанным билирубином. И по желчным протокам поступает в 12- перстную кишку.

В норме Связанного Билирубина: 8,5 -20,5 миллимоль \литр.

 

4. Антитоксическая функция

Это обезвреживание токсических веществ (экзогенных, эндогенных, лекпрепаратов). Это осуществляется за счет того, что внутридольковые капилляры выстланы ретикулярными клетками (клетками Купфера), которые выполняют антитоксическую функцию.

При дистрофических изменениях Печени, эти клетки Купфера гибнут и токсические вещества не выводятся, у Больного развивается печеночная кома.

 

(4) Основные жалобы и синдромы, которые развиваются при заболеваниях Печени и ЖВП

 

Жалобы - Боли в правом подреберье.

Они чаще тупые, иногда Больные жалуются на тяжесть в правом подреберье. Но могут быть и сильными, колющими, приступообразными.

Печеночная паренхима не имеет болевых рецепторов, и боль возникает при увеличении Печени и растяжении Глиссоновой капсулы.

Также боль м.б. при воспалении Висцеральной брюшины, которая покрывает Печень и желчные протоки.

Боли могут иррадировать в правое плечо, в лопатку, межлопаточное пространство.

Иногда боли усиливаются при глубоком дыхании.

Приступообразные боли (желчная и печеночная колика) возникает внезапно. Чаще они вначале в эпигастрии, затем в правом подреберье. Могут распространится по всему животу, отдают в правую лопатку и в правое плечо. Длительность их - от нескольких часов до нескольких дней. Провоцируются эти боли тряской ездой или приемом жирной пищи. Обусловенны эти боли спастическим сокращением мышечного слоя Желчных протоков и Желчного пузыря.

Боли м.б. при дискинезии желчных путей – нарушении сократительной способности и Желчного пузыря и сфинктеров. Есть 2 сфинктера - это сфинктер Одди и сфинктер Люткенса.

Дискинезия - это несогласованное сокращение Желчного пузыря и сфинктеров. Отличается от остальных болей тем, что м.б. колющие, если сократительная способность повышена, м.б. ноющие, если сократительная способность снижена. Но при Дискинезии НЕТ признаков воспаления. Потому что «дис» – нарушение, «кинез» – движение.

 

Следующие жалобы – Диспептические жалобы.

- Снижение аппетита,

- Горький вкус во рту,

- Отрыжка, тошнота, рвота,

- Вздутие и урчание живота

- Неустойчивый стул

 

Следующая жалоба – это Лихорадка

Она м.б при воспалении желчных путей, желчных протоков, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.

 

Жалоба - Кожный зуд

Он очень часто сопровождает желтуху. Какая причина зуда? В крови накапливаются желчные кислоты и раздражают нервные окончание, которые заложены в коже. Зуд иногда носит упорный характер, усиливается ночью и Больные почти не спят по ночам. При осмотре мы можем увидеть следы расчесов на коже, иногда эти следы расчесов инфицируются.

 

 

 Жалоба – Желтушное окрашивание кож и видимых слизистых

За счет накапливания в крови фермента билирубина, желтуха может появляться быстро, а может – постепенно. Причиной м.б. камень, закрывающий желчный проток.

Желтуха м.б. Временная или Постоянная (в течение нескольких месяцев).

 

Жалоба - Увеличение размеров живота

При накоплении жидкости в брюшной полости за счет затруднения оттока крови из кишечника по Воротной вене.

Живот м.б. увеличен за счет увеличения Печени или Селезенки.

При нарушении антитоксической функции печени развивается печеночная недостаточность, которая будет проявляться жалобами.

Больные будут жаловаться на:

# Общая слабость,

# Повышенная утомляемость,

# Раздражительность,

# Сонливость днем, бессонница ночью,

# Снижение работоспособности

 

(5) Осмотр

Состояние Больного при многих заболеваниях с самого начала может оставаться удоветворительным, и только при развитии печеной недостаточности оно – тяжелое.

У Больного может развиваться эйфория, которая сменяется угнетением. И даже может быть полная потеря сознания при печеночной коме.

Больные Желчно-каменной болезнью (ЖКБ) - чаще это гиперстеники. А при циррозе, раке Печени, они худеют вплоть до кахексии.

Желтушность

Раньше всего она появляется на склерах, нижней поверхности языка, мягком небе. Позднее - на ладонях и кожных покровах. Иногда кожные покровы могут быть бледные вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и геморроидальных вен.

Кожные покровы могут быть грязного оттенка, это при Первичном Биллиарном циррозе.

При осмотре можем увидеть следу от расчесов (см.выше).

М.б. мелкоточечная геморрагическая сыпь.

При нарушении жирового обмена м.б. КСАНТОМЫ. Это отложение холестерина в виде желтых бляшек, которые очень часто располагаются на веках, на кистях рук, локтях, но м.б. где угодно.

Важным симптомом являются сосудистые звездочки (ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИИ). 

ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИИ - это пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки, как ножки паука. Размер их от 0,5см до 1см. Располагаются на шее, лице, плечах, кистях, стопах, спине. При надавливании исчезают на короткое время, а потом появляются снова. Кровью наполняются от центра к периферии.

При хронических заболеваниях Печени м.б. печеночныеладони и подошвы.

Это симметричные покраснения ладоней и подошв. При надавливании бледнеют, потом восстанавливаются. Это связано с нарушением функции Печени.

И тогда она недостаточно разрушает эстрогены, а эстрогены расширяют сосуды. Вот в связи с этим появляются сосудистые звездочки, ПАЛЬМАРНЫЕ ЛАДОНИ и ПОДОШВЫ. И еще у больных язык ярко-красный и имеет гладкую поверхность.

У мужчин встречается одностороннее или двустороннее увеличение молочной железы – ГИНЕКОМАСТИЯ. Так же у них снижен рост волос на подбородке и груди.

У женщин уменьшен рост волос в подмышечной впадине и на лобке.

При хронических заболеваниях печени (Биллиарный цирроз) - пальцы в виде барабанных палочек, а ногти белые и ровные.

Осмотр полости рта и живота

Может быть Ангулярный стоматит. Это воспаление слизистой оболочки. Так же может быть воспаление кожи в углах рта – Заеды.

Теперь осматриваем живот. Осматриваем его стоя и лежа.

Стоя при наличии асцита живот отвисший, пупок выпячен. В горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы выбухают - «лягушачий живот».

При осмотре живота можно увидеть расширение венозной сети между Веной Порте (воротная в.) и Нижней Полой веной.

Можем увидеть венозные коллатерали вокруг пупка, и направляющиеся от пупка лучеобразно сосуды – Голова Медузы. Это расширенные околопупочные вены.

Также мы можем увидеть на грудной клетке расширенные вены Пищевода. Они такие же, как варикозно расширенные вены на ногах, только здесь они появляются на грудной клетке.

(6) Синдромы, встречающиеся при заболеваниях Печени

1. Астено-вегетативный синдром.

Он развивается тогда, когда снижается антитоксическая функция Печени, т.е гибнут купферовские клетки (клетки Купфера). Синдром проявляется

- слабостью;

- снижением работоспособности;

- нарушением сна (днем больные спят, ночью у них бессонница).

 

1. Диспептический синдром.

Это снижен аппетит, тошнота, отрыжка, вздутие живота, горечь и сухость во рту, неустойчивый стул.

 

1. Желтушный синдром.

 

3.1. Подпеченочная (или механическая) желтуха.

Она развивается в результате препятствия для оттока желчи во внепеченочных желчных протоках. Это может быть камень, или проток может быть сдавлен опухолью. Препятствие не будет давать желчи проходить в 12 п.к. (12-перстну. Кишку).

Внепеченочные желчные пути – это ОПП (проток, который вышел из печени), это ПЖП (проток желчн. Пузыря) и это ОЖП (общий желчн.проток).

Желчь вырабатывается нормально в желчных путях, но она не может поступить в 12 п.к. Желчь будет скапливаться сначала во внепеченочных желчных протоках, потом будет скапливаться в печеночных желчных путях, и наконец она будет скапливаться в желчных капиллярах. А желчные капилляры своей стенки не имеют. Их стенкой является торцовая сторона печеночных клеток, а в печеночных клетках анастомозируют Вена Порте и Печеночная артерия. Переполняются желчные капилляры и желчь будет поступать в кровь. Связанный билирубин будет поступать в кровь (не свободный билирубин!).

 

Какие клинические проявления это в желтухи:

- кожные покровы и видимые слизистые имеют желтое окрашивание с зеленым оттенком;

- моча будет темного цвета;

- кал будет обесцвеченный, так как билирубин не поступает в кишечник и не превращается в нем в стеркобилин;

- у больных может быть зуд, и при накоплении большого количества желчных кислот в крови у больных развивается Брадикардия и Экстрасистолия.

- при длительном застое желчи (застой желчи называется Холестаз) наступает Биллиарный цирроз печени.

3.2. Паренхиматозная желтуха (или Печеночная).

Она развивается при гибели печеночных клеток и желчных капилляров.

Тогда может нарушаться захват Свободного билирубина, связывание и выделение. И желчь поступает не в желчные пути, а в кровь.

Кожные покровы имеют шафраново-желтое окрашивание или оранжевое.

В крови повышается содержание как Свободного билирубина, так и Связанного билирубина. Моча темнеет, а кал обесцвечивает только в разгар болезни.

Из-за гибели печеночных клеток, эта желтуха сопровождается нарушением обменных процессов (белкового, жирового…).

 

3.3. Гемолитическая (Надпеченочная) желтуха.

В основе гемолитической желтухи лежит повышенный гемолиз эритроцитов. В норме эритроциты живут 120 дней, при данной желтухе они могут жить до 15 дней. Поэтому будет образовываться много Свободного билирубина. А неповрежденная Печень будет захватывать билирубина столько, сколько сможет, однако весь его захватить не сможет.

Печеночные клетки не успевают захватить весь билирубин и связать его с глюкуроновой кислотой. Поэтому уровень Свободного билирубина в крови повысится. Но и количество Связанного билирубина тоже повысится.

Кожные покровы будут иметь лимонно-желтый цвет, пузырная желчь – темная, кал – темный, моча - в норме.

 

1. Синдром портальной гипертензии.

Это повышение АД в венах, образующих Вену Порте (это вены пищевода, селезенки, желудка, брыжейки, кишечника) вследствие затрудненного оттока крови из Воротной вены. Какая может быть причина:

- до входа в печень Вены Порте это может быть тромб, или сдавление опухолью извне.

- при входе в печень кровь идет по веточкам Воротной вены в портальных путях. И если в портальных путях развивается соединительная ткань, то будет затруднен отток крови из вен, образующих Вену Порте. Т.е. причина – развитие соединительной ткани в портальных путях.

И если кровь из вен, образующих Вену Проте не оттекает, то повышается давление и происходит застой. То есть сосуды переполняются кровью, повышается проницаемость стенок сосудов. Клинически это выражается:

• На грудной клетке мы увидим расширенные вены пищевода,
• Увидим расширенные околопупочные вены («Голова медузы»),
• Расширенные геморроидальные вены,
• Увидим застой в венах кишечника, повысится проницаемость стенок сосудов и жидкая часть крови пойдет в свободную брюшную полость, т.е увидим асцит.

1. Гепатолиенальный синдром.

Это содружественное увеличение Печени и Селезенки.

1. Синдром печеночной недостаточности

Он включает 2 синдрома:

1- Астено-вегетативный синдром и

2- Геморрагический синдром.

Геморрагический синдром проявляется повышенной склонностью к кровотечениям и мелкоточечной геморрагической сыпью. А также нарастает желтуха.

Чем обусловлен геморрагический синдром? Нарушение обменной функции Печени приведет к нему. В основе Геморрагического синдрома лежит:

- гибель печеночных клеток,

- снижение фибриногена,

- снижение протромбина,

- гиповитаминоз по вит.С и вит. К.

 

Печень – депо витаминов. Гиповитаминозе по вит. С и вит. К приводит к развитию геморрагического синдрома.

(7) Перкуссия Печени по Курваро.

При перкуссии Печени размеры Печени определяем

•  по Среднеключичной линии,
• по Средней линии и
• по Левой реберной дуге

И так, перкуссия по Среднеключичной линии.

1 - Палец-плессиметр устанавливаем на Среднеключичную линию на уровне II ребра перпендикулярно этой линии.

2 - Перкуссию ведем СВЕРХУ ВНИХ,

3 - Границу отмечаем по ВЕРХНЕЙ стороне пальца.

4 - Затем определяем Нижнюю границу Печени по Среднеключичной линии.

5 – Перкуссию ведут СНИЗУ ВВЕРХ от уровня пупка, т.е. палец ставим на уровень пупка и перкутируем СНИЗУ ВВЕРХ до тупого звука. Границу отмечаем по НИЖНЕЙ стороне пальца.

6 – Затем из первой точки опускаем перпендикуляр на Срединную линию. Это будет Верхняя граница Печени по Срединной линии.

7 – Затем отмеряем Нижнюю границу. Палец-плессиметр ставим на эту линию, перпендикулярно этой линии, перкуссию ведут от пупка СНИЗУ ВВЕРХ. И границу отмечаем по Нижней стороне пальца.

8 - Затем определяем границу Печени по Левой реберной дуге. Палец-плессиметр устанавливаем перпендикулярно Левой реберной дуге у места прикрепления 8-9 ребра к Левой реберной дуге. Перкуссию ведут по краю Левой реберной дуги по направлению к третьей точке.

9 – Теперь берут линейку и измеряют размер Печени. Размеры Печени в норме:

По Среднеключичной линии: 9-11 см.,

По Средней линии: 7-9 см,

Между 3-ей и 5-той точками: 6-8 см.

Теперь Пальпация Печени

 

(8) Пальпация Печени.

1- Руки Пациент кладет на грудную клетку. Ноги чуть согнуты в коленях.

2 - Левая рука Пальпирующего охватывает реберную дугу, а Большой палец как бы сдавливает грудную клетку.

3 – Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается ниже реберной дуги, там где граница Печени (т.е. где мы перкуторно эту определили границу Печени).

4 – Средний палец должен быть на Среднеключичной линии.

5 - Сдвигаем кожу вниз, на выдохе погружаемся вглубь, и на вдохе скользим и пальпируем НИЖНИЙ КРАЙ ПЕЧЕНИ.

В норме Печень находится или у края реберной дуги или на 1 см ниже реберной дуги.

Край Печени мягкий, ровный, безболезненный.

Если Печень увеличена, мы должны пропальпировать(!) ее поверхность.

 

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ В НОРМЕ НЕ ПАЛЬПИРУЕТСЯ. Он может пальпироваться только при его увеличении. Его пальпируют от нижнего края Печени у наружного края Правой Прямой мышцы Живота. Пальпируют так же как и Печень.

 

Аускультация Печени имеет очень ограниченное значение. В редких случаях над Печенью и Желчным пузырем может выслушиваться шум трения Брюшины. Это бывает при глубоком воспалении всех слоев стенки Желчного пузыря.

 

(9) Лабораторные методы исследования Печени.

Их очень много, поэтому их объединяют в синдромы.