В послеоперационном периоде больного лечат по обычным правилам с акцентом на антибактериальную терапию.

Правильно многими хирургами ущемленная грыжа с ущемлением кишечника рассматривается как одна из форм острой кишечной непроходимости и должна лечить­ся так же, как острая кишечная непроходимость.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Во время оперативных вмешательств по поводу ущем­ленных грыж также возможны специфические для этого вида операций осложнения.

Из них самым частым является вправление содержи­мого грыжевого мешка в брюшную полость во время опе­рации или производства обезболивания до вскрытия грыжевого мешка. В этом случае, если с момента ущем­ления прошло мало времени и состояние больного хоро­шее, хирург может ограничиться ревизией прилежащих к грыжевому мешку петель кишечника. Но в случаях, когда имеется выпот в брюшной полости, с момента ущемления прошло более трех часов или имеются малей­шие подозрения на некроз грыжевого содержимого, хи­рург обязан предпринять лапаротомию с целью ревизии органов брюшной полости.

Вторым осложнением во время операции грыжесечений может быть неправильная оценка жизнеспособности грыжевого содержимого, особенно при ретроградных ущемлениях. Часто неопытный хирург обращает внимание только на те петли кишечника, которые находятся в грыжевом мешке. На деле же наибольшие изменения наблюдаются в зоне грыжевых ворот, где на кишечных петлях бывает странгуляционная борозда. Могут быть измененными при ретроградном ущемлении петли, распо­лагающиеся и в брюшной полости. Чтобы избежать этой ошибки, следует во время грыжесечения после рассече­ния ущемляющего кольца вывести в рану фиксированные петли кишечника и тщательно осмотреть область странуляционной борозды, приводящую петлю и убедиться в отсутствии ретроградного ущемления.

Третье наиболее вероятное и часто встречающееся осложнение — повреждение грыжевого содержимого при вскрытии грыжевого мешка. Оно может быть избегнуто при тщательном неторопливом оперировании. Особенно следует проявлять осторожность при вскрытии грыжево­го мешка во время оперативных вмешательств по поводу ущемленных рецидивных послеоперационных грыж, ког­да имеются обширные спайки содержимого грыжи со стенками грыжевого мешка.

При скользящих грыжах следует остерегаться воз­можного повреждения слепой кишки или мочевого пузы­ря, располагающихся в интимной близости от грыжевого метка. Последнее осложнение особенно опасно, если оно проходит незамеченным во время операции. Оно влечет за собой развитие мочевой флегмоны, сепсиса и грозит гибелью больному. Во избежание этого осложнения сле­дует строго придерживаться правила оперировать боль­ных с грыжей только после опорожнения мочевого пузы­ря. При выделении грыжевого мешка — следить за ха­рактером просвечивающего через стенки его содержимо­го, а после вскрытия мешка все манипуляции должны производиться под контролем глаза. В случае поврежде­ния стенки кишки или мочевого пузыря необходимо на­ложить на них швы по общим правилам. В послеопера­ционном периоде необходимо следить за диурезом, так как незамеченное во время операции повреждение моче­вого пузыря проявляется сразу дизурическими явлениями и наличием крови в моче. При выявлении этих симпто­мов, не дожидаясь ухудшения состояния больного, сле­дует уточнить диагноз путем введения в мочевой пузырь раствора метиленовой сини (окрашивается повязка в си­ний цвет) и предпринять срочное оперативное вмешательство, которое заключается в разведении всех швов, нахождении места повреждения, шва стенки мочевого пузыря с обязательным дренированием операционной раны. В редких случаях, когда ранение стенки мочевого пузыря во время повторной операции не удается обна­ружить из-за инфильтрации тканей или наложить швы на измененную стенку его оказывается невозможным, сле­дует оставить рану незашитой и наложить больному над­лобковый свищ. Таким приемом нам удалось спасти жизнь одному больному с подобным осложнением.

При рассечении ущемляющего кольца в случае ано­мально расположенных сосудов или манипуляциях, про­водимых не по правилам, могут возникать кровотечения.
Особенно опасны они при повреждениях ветвей запирательной артерии в случаях бедренных грыж, когда куль­тя сосуда уходит в костно-фиброзный запирательный ка­нал. Избежать этого осложнения можно строгим соблю­дением правил рассечения ущемляющего кольца приущемленных грыжах и тщательным неторопливым опе­рированием. Наконец, при пластике бедренного канала или пахо­вого канала возможен захват в шов близлежащих бед­ренных сосудов или крупных нервов. Нам пришлось однажды столкнуться с подобным осложнением, когда хирург во время герниопластики по поводу бедренной грыжи прошил бедренную вену. В связи с кровотечением в послеоперационном периоде была предпринята повтор­ная операция. После снятия неправильно наложенного шва и пристеночной лигатуры бедренной вены больная поправилась.

В послеоперационном периоде ведение больного, опе­рированного по поводу ущемленной грыжи, несложно. Следует обращать внимание на диурез и функцию кишеч­ника, особенно если производилась его резекция.

Необходимо помнить, что после вмешательств на органах мошонки значительно страдает легочная вентиляция. Поэтому у больных, опе­рированных по поводу грыжы, особенно ущемленной, весьма часто развиваются легочные осложнения — брон­хиты, пневмонии. В связи с этим возникает необходи­мость в проведении профилактики этих вероятных ослож­нений содовых ингаляций. У больных пожилого и старческого возраста следует прибегать к ранним активным движе­ниям в постели и к раннему вставанию, ибо развитие у них легочных осложнений весьма опасно.

Летальность гари ущемленной грыже значительно пре­восходит таковую при свободной грыже. В зависимости от сроков оперативного вмешательства и того, были ли ущемлены петли кишечника, цифры послеоперационной летальности значительно колеблются.

Острая кишечная непроходимость (Ileus)—острое нарушение проходимости по желудочно-кишечной трубке на почве механических препятствий или нарушения ин­нервации. В это определение не укладывается острая не­проходимость, возникающая,на основе тромбоза брыже­ечных сосудов. Но эту форму многие исследователи считают отдельной нозологической формой, близкой по своим проявлениям к механической кишечной непрохо­димости.

Важность заболевания определяется сравнительно высокой частотой его и очень высокой летальностью, не имеющей тенденции к снижению. Последний факт объяс­няется тем, что в понятие острой кишечной непроходи­мости объединяются самые различные по происхождению и проявлениям патологические процессы от врожденных аномалий и атрезий кишечника до закупорки его клуб­ком глистов или желчными камнями, от заворотов ки­шечника до внедрения одних отделов кишечной трубки в выше- или нижележащие.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Острая кишечная непроходимость как заболевание известна с времен древности. Сообщают, что Гиппократ по поводу этого заболевания писал: «Кишка высыхает и запирается от воспаления так, что не пропускает ни га­зов, ни пищи. Живот делается твердым, между тем — рвота сначала выпитым, потом желчью и, наконец, ка­лом. Причиной болезни является проникновение воздуха в брюшную полость, от которого зависит высыхание ки-Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965 шок, таких больных нужно лечить клизмами и вдувани­ем воздуха»..В трудах древних врачей встречаются описания ки­шечной непроходимости. Только с введением в хирургию' асептики и современного обезболивания заболевание под верглось научному изучению. Вопросы лечения кишечной непроходимости были предметом обсуждения на ряде съездов российских и советских хирургов, и отечествен­ные ученые внесли большой вклад в изучение патогенеза и терапии этого заболевания (Н. Н. Самарин, Ю. Ю. Джа­нелидзе, Ю. М. Дедерер, Д. А. Арапов и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Около ста лет тому назад Валь разделил все виды кишечной непроходимости на странгуляционную и обтурационную. При первой форме предполагалось наличие значительных расстройств кровообращения кишечной стенки, при второй — отсутствие их.

В 1906 году Wilms разделил все виды кишечной не­проходимости на девять групп, выделив дополнительно новую форму — динамическую кишечную непроходи­мость, а также введя ряд отдельных форм (болезнь Гиршпрунга, узлообразование и т. д.).

Большой знаток кишечной непроходимости В. А. Оп-пель предлагал следующую (закупорка, пе­региб, сдавление). Эта классификация имеет значение до настоящего времени.

Нам кажется наиболее современной классификация Д. П. Чухриенко, который все виды и формы непроходи­мости разделяет:

1. По происхождению: а) врожденная, б) приобретен­ная.

2. По механизму возникновения: а) механическая, б) динамическая.

3. По наличию или отсутствию расстройств кровооб­ращения в кишечнике: а) обтурационная, б) странгуля-ционная, в) сочетанная.

4. По клиническому течению: а) частичная, б) полная (делится на острую, подострую, хроническую и рецидиви­рующую).