Кроме того, при грубом вправлении возможна травма ущемленных органов (разрывы кишечных петель и т. д.).

Если ущемление наступило только что, то возможно введение антиспастических средств и помещение больного в теплую ванну — грыжа может самостоятельно впра­виться. Но и в этом случае, так же как и во всех случаях ущемленной грыжи, больной должен быть срочно передан хирургу для оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика ущемленных грыж кажется на "первый взгляд весьма простойСчитая эту операцию менее травматической, ее начинают предлагать и при кровоточащих язвах. На самом же деле она иногда представляет определенные трудности. Во-первых, за ущемленную грыжу принимают неущемленную или, что опаснее, наоборот, ущемленную грыжу считают неущемленной, чаще невправимой. В дифференциальном диагнозе помогают анамнестические данные (вправлявшаяся ранее грыжа перестала вправ­ляться, появились сильные боли, симптомы непроходнмости) объективное исследование (напряжение грыже­вого мешка, мышечная защита в области грыжевых во­рот и отсутствие кашлевого толчка).

Во-вторых, диагноз ущемленной грыжи ставится пра­вильно, но ошибаются в локализации ее. Особенно часто это имеет место в отношении паховых и бедренных грыж у тучных женщин. Следует помнить, что паховые грыжи располагаются выше пупартовой связки, а бедренные ниже ее. При прощупывании лонного бугорка бедренная грыжа располагается латеральнее его, а паховая — меди-альнее. Наконец, ущемленную грыжу необходимо дифферен­цировать с другими заболеваниями. Чаще всего это отно­сится к паховым и бедренным грыжам. Острый паховый лимфаденит, орхит, водянка семен­ного канатика, заворот яичка могут послужить причиной ошибочного диагноза. Тщательное обсле­дование больного с учетом анамнеза помотает в диаг­нозе. При бедренных грыжах следует помнить о локализа­ции в области овальной ямки Розевмюллеровского лим­фоузла, варикозно расширенной вены и возможности на­хождения в этой же зоне натечного абсцесса при спон­дилите нижнегрудного отдела позвоночника, когда гной­ник спускается вниз по передней поверхности большой поясничной мышцы. Нам приходилось встречаться с фактами ошибочных оперативных вмешательств при на­течных абсцессах на почве туберкулезного спондилита, производившихся с диагнозом ущемленной бедренноомертвевшие петли кишечника. Такие больные погибали от перитонита, инфекции или кровоте­чений из пересеченных крупных сосудистых стволов.

При оперативном вмешательстве по поводу ущемлен­ной грыжи следует соблюдать определенные правила, поскольку техника операций отличается от таковой при свободных грыжах брюшной стенки.

Оперативное вмешательство осуществляется преиму­щественно под местным обезболиванием. У детей оно производится под наркозом. Если к моменту операции или во время производства местной анестезии грыжа вправилась, то хирург должен предпринять лапаротомию с целью ревизии органов брюшной полости на предмет выявления некротизированных органов. Опасность такого вмешательства ничтожно мала, и она весьма компенсиру­ется возможностями потери больного от перитонита из-за невыявленной вправившейся петли кишечника, подверг­шейся некрозу.

При любой локализации ущемленной грыжи в отли­чие от оперативного вмешательства при свободной грыже сначала производится обнажение грыжевого мешка без рассечения ущемляющего кольца. При паховой грыже это косой разрез параллельно пупартовой связке. При бедренной — это разрез вертикальный над грыжевым вы­пячиванием. При пупочной — поперечный разрез на уров­не пупка. После выделения грыжевого мешка последний вскрывается. Предварительно следует отгородить окру­жающие ткани марлевыми салфетками во избежание инфицирования их «грыжевой водой», изливающейся из грыжевого мешка. После вскрытия грыжевого мешка и удаления серозного выпота (грыжевой воды) ущемленные органы фиксируют и производят/рассечение ущем­ляющего кольца. При паховой грыже это рассечение апо­невроза наружной косой мышцы живога или внутреннего пахового кольца. При бедренной грыже произ­водится рассечение Джимбернатовой связки кнутри от грыжевого мешка. Другие направления рассе­чения грыжевого кольца при бедренной грыже недопус­тимы, так как кзади от мешка лежит лонная кость, кна­ружи— бедренная вена, а кпереди в зоне паховой связки могут находиться аномально расположенные сосуды, при пересечении которых возникает тяжелое и труднооста­навливаемое кровотечение.При пупочной грыже рассекают в поперечном направо лении пупочное кольцо.

После рассечения ущемляющего кольца производят ревизию ущемленных органов. При этом необходимо помнить о возможностях пристеночного (рихтеровского) ущемления петель кишечника и ретроградного ущемле­ния их (грыжи Литтре).

Помимо этих в общем-то не очень частых форм ущем­ления, грудных для распознавания, необходимо иметь в виду, чго в зоне ущемления на петлях кишечника нередко бывает странгуляционная борозда и в этой зоне могут быть расстройства кровообращения кишечной стенки, могущие привести впоследствии к некрозу кишки и раз­витию перитонита. В связи с этим при малейших сомне­ниях в жизнеспособности кишки следует либо перитонировать сомнительные участки в зоне страягуляционной борозды серозно-мышечными швами, либо прибегнуть к резекции кишки.

Жизнеспособность ущемленной кишки определяется по следующим признакам. Жизнеспособная кишка розо­вого цвета, живо перистальтирует. Сосуды ее пульсируют хорошо иьне наблюдается в сосудах брыжейки венозного стаза.

В случае нежизнеспособности ущемленной петли ки­шечника следует произвести резекцию его в пределах здоровых тканей по тем же принципам, как это делается при острой кишечной непроходимости.

В запущенных случаях ущемления, которые в настоя­щее время встречаются довольно редко, когда развивает­ся флегмона мягких тканей в области грыжевого мешка, оперативное вмешательство значительно усложняется. Осуществлять его лучше под наркозом. Операция начи­нается с нижней срединной лапаротомии. Во время реви­зии устанавливается, какой орган ущемлен. Если это сальник, то производится резекция его. Если это ущем­ленная кишечная петля, то производится резекция ее с восстановлением проходимости по кишечной трубке анас­томозом «онец в конец.

Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. После этого брюшную полость осушивают и брюшную стенку ушивают наглухо. Делает­ся рассечение тканей над грыжевым выпячиванием. Вскрывают грыжевой мешок, удаляют из него гной. Омертвевшие петли кишечника убирают со стороны раны. В грыжевое отверстие вставляют тампон.