Право на выбор врача и медицинской организации

 

Статья 21 Закона об основах охраны здоровья предусматривает, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Выбор врача гражданином при обращении за медицинской помощью предусматривался и ранее действовавшими Основами об охране здоровья граждан. Например, статья 22 Основ закрепляла право семьи на выбор врача общей практики (семейного врача). В статье 30, посвященной правам пациента, также закреплялось право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Данное право устанавливалось также статьей 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"*(153), в которой предусматривалась возможность выбора медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. В то же время практика показывала декларативность данного права. Полис ОМС права выбора медицинского учреждения на самом деле не предоставлял, и потребителю, как бы он ни хотел, приходилось идти туда, где его полис "зарегистрирован"*(154). При этом происходили определенные юридические конфликты, которые заставляли в некоторых регионах принимать акты местного значения для их урегулирования. Примером мог служить Приказ Управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 14 апреля 2003 г. N 275 "О реализации права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения", согласно которому допускалось "прикрепление" гражданина к другой "территориальной" поликлинике. Одним из опытов "включения" права выбора стали родовые сертификаты, но уже с ними стали сталкиваться с определенными трудностями. О каком выборе можно говорить, если отсутствует "шаговая доступность" к альтернативному учреждению. Если в больших городах идет сокращение родильных домов, то какой выбор возможен в подавляющем большинстве малых городов, где только один родильный дом. Наиболее ярким стал случай (26 декабря 2012 г.), когда закрывающееся родильное отделение в поселке Борисоглебский Ярославской области было захвачено будущими мамами. Закрытие нерентабельного отделения приводило к тому, что ближайший центр оказывался за 100 километров от поселка*(155).

Еще при принятии комментируемого закона в пояснительной записке к нему отмечалось: "Приоритет прав граждан в сфере охраны здоровья подчеркивается уточнением проектом федерального закона института прав граждан в сфере охраны здоровья граждан путем введения регулирования права граждан на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, а также выбор медицинской организации, регулирования обязанностей граждан в этой сфере". Регламентация права на выбор врача представлялась как одно из значимых улучшений правового регулирования здравоохранения. Однако эйфорию разделяли далеко не все. Например, известный врач Л. Рошаль настоял на включении уточнения в норму закона - "с учетом согласия врача". Действительно, врач не сможет выполнять нагрузку, которую он не сможет осилить чисто физически. Во-вторых, территориальный принцип обслуживания предполагает "шаговую" доступность между пациентом и медицинским учреждением. Нельзя забывать, что не только для пациента должна обеспечиваться доступность, но и для медицинского работника, который работает по вызовам на своей территории обслуживания. В условиях больших городов врач не сможет придти по вызову к пациенту, проживающему в значительном отдалении от обслуживающего лечебного учреждения. Л. Рошаль отмечает, что необходимо повышение уровня знаний всех врачей*(156). Академик РАМН, директор НИИ пульмонологии А. Чучалин также считает, что надо стремиться к тому, чтобы организация первичного звена оказания медицинской помощи была на самом высоком уровне. Тогда бы не требовалось право выбора - все будут работать на высоком уровне*(157). А. Саверский, президент Лига защитников пациентов, также считает, что пациент не должен заниматься медицинским маркетингом: "Дело даже не в праве выбора, а в сути выбора. То, что пациент по всей России ищет себе врача, - это в корне порочно, потому что мы тем самым выказываем недоверие всем врачам. На Западе каждый врач обязан оказывать помощь в рамках стандартов и протоколов лечения. Безусловно, как и везде, есть хуже и лучше, но каждый врач в рамках стандарта окажет вам стандартную помощь"*(158).

Реальность права на выбор врача легко проиллюстрировать ответом, опубликованным в "Российской газете" в марте 2011 г. сотрудником ФОМС: "Право выбора врача и медорганизации в соответствии с законом об основах охраны здоровья граждан в России формально существует уже не один год. Сейчас же Закон N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" определил то, что прикрепление к участковому врачу и специалистам происходит по заявлению человека на имя руководителя учреждения. При этом учитывается фактор согласия врача, как и фактор имеющейся нагрузки. В разных территориях разные нормативы - от 800 до 1200 человек на одного участкового. Исходя из этого, руководитель учреждения определяет, может ли конкретный доктор взять дополнительных пациентов. Что касается выездов на дом, если человек проживает отдаленно, и обслуживать его на дому невозможно, ему это должно быть четко сказано. То есть он должен определиться - он выбирает вас на условиях самостоятельного посещения поликлиники. Или он предпочтет прикрепиться к специалисту, который работает на его участке. Непосредственно за организацию оказания медпомощи населению отвечают территориальные органы управления здравоохранением, это сфера ведения Минздравсоцразвития"*(159).

Зачатки новой регламентации права на выбор врача были произведены статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"*(160), в которой были закреплены права застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ; выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ. Необходимо специально отметить, что застрахованные лица могут выбирать медицинскую организацию из перечня медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий. В соответствии с частью 1 ст. 15 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой при условии наличия лицензии на медицинскую деятельность и включенные в реестр медицинских организаций*(161). Отказ страховщика от оплаты лечения в медицинском учреждении, которое не работает в системе ОМС, не следует расценивать как ограничение права гражданина на выбор медицинского учреждения и врача: данное право реализуется в соответствии с договором обязательного медицинского страхования. Следует привести пример из судебной практики. М. обратилась с иском к страховой организации "Н" о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, полученной в лечебном учреждении (родильном доме), не участвующем в реализации территориальной программы ОМС (с которым у "Н" нет договора на предоставление лечебно-профилактической помощи). Свои требования истица мотивировала тем, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения любой организационно-правовой формы при беременности, родах и в послеродовой период. Суд отказал М. в иске, поскольку решение о получении платной медицинской услуги было принято истицей самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству*(162). Данное судебное дело показывает, что гражданин может также реализовывать свое право на выбор медицинской организации и врача путем обращения на "коммерческой" основе. В этом случае выбор может быть осуществлен с учетом финансового положения пациента и его личным выбором, но он не охватывается положениями настоящей статьи закона.

При анализе права на выбор необходимо учитывать, что статья 21 Закона об основах охраны здоровья граждан имеет отношение только к медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Если тот или иной вид медицинской помощи не входит в указанную программу, право на выбор реализуется гражданином самостоятельно путем поиска организации и врача, оказывающих нужные ему медицинские услуги. В рамках программы государственных гарантий выбор медицинской организации и врача осуществляется не чаще чем раз в год. Исключения составляет изменение места жительства или места пребывания. При реализации права следует исходить также из возможностей медицинского учреждения и согласия самого врача*(163).

Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи*(164) указывает, что распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан (пункт 14). Положение дополняет, что в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

Пункт 18 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи предусматривает рекомендуемую численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала:

- на фельдшерском участке - 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

- на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, - 1300 человек взрослого населения);

- на участке врача общей практики - 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

- на участке семейного врача - 1500 человек взрослого и детского населения;

- на комплексном участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

В конечном итоге есть просто физические возможности человека, врач не сможет принимать пациентов круглосуточно и без выходных, поэтому всем гражданам записаться к одному "хорошему" врачу все равно не удастся. Следует учитывать, что статья 21 Закона об основах охраны здоровья граждан также определяет общий порядок оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, которая предоставляется либо по направлению врача первичного звена, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

При выборе врача и медицинской организации гражданин может руководствоваться любыми предпочтениями и не обязан объяснять свой поступок. В то же время понятно, что руководитель медицинской организации заинтересован в выяснении истинных причин смены врача. Причины могут быть различными: хамство, некомпетентность врача - с одной стороны; каприз пациента или его безграмотность, помноженная на наличие комплексов или суеверий - с другой. При осуществлении выбора гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. Следует добавить, что сейчас весьма распространены различные форумы, на которых происходит обсуждение как медицинских организаций, так и врачей. Нередко информация берется из таких неофициальных источников.

В связи с правом выбора пациента могут возникать иные объективные трудности. Пациент, "ведомый" врачом одной медицинской организации, попадает в другую медицинскую организацию, но настаивает на допуске к нему "своего" врача. Возникают проблемы как с самой возможностью включения "чужого" врача в процесс оказания медицинской помощи конкретной организации, так и с оформлением такого допуска. В любом случае ответственность за жизнь и здоровье гражданина не снимается с организации, где он будет находиться на излечении. Отговорки, что он пришел со своим врачом, судом учитываться не будут. Будет также вопрос: какова роль "простаивающих" врачей? Чаще всего такие проблемы возникают при оказании родовспоможения, когда роженица настаивает на привлечении специалиста, у которого она наблюдалась. В Хабаровском крае споры закончились судебным делом. Кировским районным судом г. Хабаровска было рассмотрено исковое заявление гражданки С. к ГУЗ "Перинатальный центр" о реализации права на выбор врача, в котором она просила суд обязать главного врача Перинатального центра разрешить определенному врачу принимать у нее роды в любое время, когда начнется родовая деятельность. Врач не возражал против этого. По результатам рассмотрения дела было вынесено решение о необходимости предоставить право выбора врача гражданке С. непосредственно при поступлении в родовое отделение и при условии, что этот врач будет находиться при исполнении должностных обязанностей в родовом отделении. В решении записано: "Исходя из правовых норм, право на выбор врача имеет гражданин, будучи пациентом конкретного структурного подразделения... Выбор врача предполагает выбор сотрудника медицинского учреждения, в которое обратился (поступил) пациент для оказания медицинской помощи, исполняющего в этом учреждении должностные обязанности врача по соответствующей медицинской специальности и имеющего соответствующую квалификацию, которая предоставляет этому врачу право оказывать пациенту необходимую медицинскую помощь в этом медицинском учреждении или его структурном подразделении..."*(165).

В соответствии со статьей 70 Закона об основах охраны здоровья граждан в случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача. Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 407н*(166).

Статья 21 Закона об основах охраны здоровья граждан определяет порядок выбора медицинской организации при оказании различных видов медицинской помощи. Так, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В направлении должно указываться:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако в случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н*(167). Изначально укажем, что действие данного Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.

Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь. Отметим, что информированное согласие на медицинское вмешательство осуществляется в более раннем возрасте.

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

3) информация о гражданине;

4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе);

5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

Упомянутый Порядок устанавливает перечень оригиналов документов, необходимых для предъявления при подаче заявления (причем с разбивкой для всех категорий граждан: несовершеннолетних, совершеннолетних, иностранных граждан, беженцев и т.д.).

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения указанного выше письма направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание. После получения данного уведомления медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1342н*(168) утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Следует также учитывать, что при оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

Обратимся к зарубежному опыту регулирования права на свободу выбора врача и медицинской организации. В Германии граждане имеют свободный выбор среди врачей общей практики (GPs), врачей-специалистов, а также выбор медицинских организаций при получении стационарной медицинской помощи. Регистрация у лечащего врача не требуется, и GPs не обладают формальными фильтрующими функциями по допуску к врачам-специалистам. Однако с 2004 г. "больничные кассы" обязаны предлагать застрахованным возможность регистрироваться в модели "врачи семейного ухода". Эта модель ориентирована на предоставление более качественных услуг и также обеспечивает стимулы для исполнения пациентами врачебных рекомендаций. С 2004 года в действие была введена амбулаторная специализированная медицинская помощь. Она включает в себя лечение тяжелых прогрессирующих форм заболеваний и иных редких заболеваний, а также специализированные процедуры. Амбулаторно практикующие врачи (GPs и врачи-специалисты) обычно получают вознаграждение по системе оплата за услугу т.н. fee-for-service (FFS) на основе договорной оплаты между больничными кассами и врачами*(169).

Во Франции каждый гражданин старше 16 лет (при возрасте лица от 16 до 18 лет заявление должно быть заверено законным представителем), пользующийся услугами социального обеспечения, имеет право выбрать личного лечащего врача (с его согласия). Это может быть как врач общей практики, так и специалист, работающий как в государственной больнице, так и в частной клинике. При согласии врача заполняется Декларация о выборе основного лечащего врача. Ее подписывает врач и пациент, после чего пациент направляет документ в службу социального страхования. Этот врач несет ответственность за ведение медицинской документации пациента, регистрацию всех приемов, выставленных диагнозов и проведенных медицинских обследований. Только лечащий врач может перенаправить пациента к врачу-специалисту. Для получения врачебной помощи офтальмолога, стоматолога или гинеколога направление лечащего врача не требуется. Смена личного врача осуществляется путем составления новой Декларации о выборе, которая автоматически прерывает действие предыдущей. Во Франции также стоит проблема территориальной доступности медицинской помощи на селе. С одной стороны сами медицинские работники не видят былой престижности в статусе сельского врача, с другой стороны жители провинций хотят получить лучшее обслуживание в крупных городах, где есть многопрофильные центры*(170).

Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения регулярно делает краткие обзоры по организации здравоохранения в Европе и мире, некоторые из них касаются права на выбор врача и медицинской организации. Так, отмечается, что порядок первоначального обращения пациентов за несрочной медицинской помощью в разных странах весьма различен. В Дании, Англии и Финляндии пациенты должны вставать на учет у врача общей практики по месту жительства, а в Нидерландах можно встать на учет у любого врача общей практики независимо от места жительства. В Австралии, Новой Зеландии, Франции и Швеции пациенты могут обратиться к любому врачу общей практики и потребовать (определенную сумму) возмещение расходов или субсидию, хотя по своему усмотрению пациент может встать на учет и у врача общей практики в Швеции или у "medecin traitant" ("лечащего врача") во Франции. Специально указывается на расширение роли медицинских сестер. Примеры оказания помощи, когда центральным лицом является медсестра, обычное явление, особенно в Англии, Нидерландах и Швеции. Так, в шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая направляет этого пациента к врачу общей практики либо в больницу.

Ситуация в странах различается и в части обращения за специализированной медицинской помощью. До недавнего времени пациенты во Франции (и в Германии) могли непосредственно обратиться к врачу-специалисту без дополнительной оплаты. В Австралии, Нидерландах и Швеции пациенты имеют право на возмещение расходов по оплате специализированной амбулаторной помощи, только в том случае, когда их направляет к специалисту врач общей практики. В Англии направление от врача общей практики, как правило, является единственным путем получения консультации специалиста в несрочных случаях. В некоторых странах пациенты могут обойти систему контроля доступа к специализированной помощи, если платят из собственного кармана или готовы нести более высокие расходы за медицинские услуги, финансируемые государством. Так, в Дании пациент по своему усмотрению может либо встать на учет в системе, где проводится контроль доступа к специализированной помощи, за что он не платит, либо воспользоваться системой, допускающей непосредственное обращение к специалистам, но в этом случае он оплачивает посещение как врача общей практики, так и врача-специалиста. В ряде стран, где допускается непосредственное обращение за амбулаторной помощью к врачам-специалистам, с недавнего времени принимаются меры по ограничению таких обращений и повышению роли врача первичного звена в таком контроле (например, во Франции и в меньшей степени в Германии). Такие нововведения обусловлены главным образом стремлением снизить стоимость медицинского обслуживания и избежать необоснованного обращения к специалистам. Напротив, в некоторых странах с устоявшимся механизмом контроля доступа к специализированной помощи внедряются инициативы, призванные облегчить доступ к врачам-специалистам. Так, в Англии с апреля 2005 г. врач-окулист может напрямую направить пациента в глазное отделение стационара без необходимости предварительной консультации пациента с врачом общей практики. Другие страны, например Дания, исключают некоторые виды специализированной помощи из системы такого контроля, давая пациенту возможность непосредственно обратиться, например, к оториноларингологу или офтальмологу*(171).

В Норвегии врачи общей практики большей частью объединяются в группы по 2-6 врачей. Большинство врачей общей практики - муниципальные служащие (21%) или частнопрактикующие врачи, работающие по договору с муниципалитетом (71%). В выборе врача общей практики пациент не ограничен, за исключением территориальных условий. Лечиться у физиотерапевтов и мануальных терапевтов можно без направления врача, но такое лечение не покрывается государственным страхованием. С 1997 г. введена официальная регистрация принятых врачами общей практики пациентов, а доходы врача стали зависеть не только от численности обслуживаемого населения, но и от оказанных медицинских услуг*(172).

Возможность выбора поставщика медицинских услуг все чаще дорого обходится как пациентам, так и самой системе здравоохранения. Для государства, финансирующего медицинское обслуживание, нерегулируемый доступ к любому врачу вызывает повышение издержек, поскольку пациент может обратиться к нескольким врачам, что приводит к нерациональному дублированию услуг. У пациентов, желающих иметь более широкий выбор врачей, могут появиться (или возрасти) затраты пользователя. Кроме того, в результате может пострадать интегрированность системы медицинского обслуживания: пациенту будет труднее ориентироваться в этой системе и придется тратить больше времени на то, чтобы попасть от одного врача к другому. В целом оплата пользователя отражает готовность пациента платить за более широкую возможность выбора врача. Франция недавно ввела у себя модель контроля доступа к специализированной помощи. Пациенты, идущие в обход этого механизма, вносят более высокую сооплату и получают от государства меньшее возмещение расходов за медицинское обслуживание. Сходная система существует и в Дании, однако менее 2% датских пациентов предпочитают платить за более широкий выбор. Причинами этого являются дополнительные финансовые затраты и довольно высокий уровень удовлетворенности работой врачей общей практики. Те жители Дании, которые все же предпочитают выбор, как правило, старше, богаче и обладают более крепким здоровьем: они реже пользуются услугами врачей общей практики и больницами, но чаще обращаются к специалистам*(173).

В Дании все врачи общей практики работают не по трудовому найму, их услуги оплачиваются через комбинацию подушевого финансирования (30%) и за непосредственно оказанные услуги (70%). Структурные изменения постепенно приводят к тому, что происходит смещение от единичной врачебной практики к групповой. Регистрация у врачей общей практики для получения первичной медико-санитарной помощи необходима для тех, кто выбирает 1 вариант медицинского обслуживания (98% населения), при котором врачи выступают в качестве распределителей для получения дальнейшей медицинской помощи у врачей узких специальностей. Пациенты могут зарегистрироваться у любого местного врача общей практики. Альтернативной является 2 вид медицинского обслуживания, который обеспечивает свободный выбор врача общей практики и доступа к узким специалистам без направления, но требует доплаты. Для получения стационарной медицинской помощи требуется направление от врачей в обоих случаях*(174).

Хотя выбор врача воспринимается некоторыми как путь к повышению доступности медицинского обслуживания, опыт показывает, что это не всегда верно. Например, даже в странах, где пациенты теоретически могут по выбору обратиться к любому врачу, существует неравенство между регионами в части доступности медицинской помощи. Во Франции давней проблемой является неравномерное распределение врачей по территории страны, поскольку врачи свободны в выборе места своей практики. В Дании большинство пациентов, предпочитающих платить за возможность напрямую обратиться к специалисту, живут в Копенгагене и его окрестностях, где концентрация врачей-специалистов самая высокая в стране*(175).

Законодательство стран ближнего зарубежья, как правило, содержит лишь общее указание на наличие права на выбор врача и медицинской организации.