Оказание медицинской помощи лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих

Статья 43 Закона об основах охраны здоровья граждан посвящена медицинской помощи двум группам гражданам:

1) страдающим социально значимыми заболеваниями, перечень которых утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715*(103) (в него входят: туберкулез, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением);

2) страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (утвержден указанным выше Постановлением N 715, но имеет свои уточнения, включает как некоторые заболевания из первого перечня (например ВИЧ-инфекция, гепатит С, так и другие - чума, холера, сибирская язва и др.).

В юридической науке высказывалось мнение, что именно закон должен определить перечень заболеваний, при выявлении которых необходимо применять принудительную госпитализацию*(104).

Сами понятия групп заболеваний в Законе об основах охраны здоровья граждан не даны. В статье 1 Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"*(105) закрепляется понятие инфекционных заболеваний, представляющие опасность для окружающих - это инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия). Как видно, в определении добавляется прилагательное "инфекционные", однако ссылки законов указывают, что перечни в них идентичны. Это требует приведения терминологии к единому "знаменателю".

Если обратиться к обоим перечням, изложенным в Постановлении N 715, то можно увидеть, что и тот и другой перечень небольшой, но включает в себя именно те заболевания, которые вызывают наибольшую обеспокоенность со стороны общества и государства. Инфекционные заболевания характеризуются скоростью распространения. А каждая болезнь из первой группы практически определяет уровень смертности в нашем государстве. Именно по ним возникают наибольшие проблемы в силу их распространенности, но в рамках данной статьи остановимся на проблемах правового регулирования оказания медицинской помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

К сожалению, Россия лидирует в европейском рейтинге по частоте инфекционных заболеваний. По туберкулезу мы занимаем четвертое место (127,5 на 100 тысяч населения), по вирусному гепатиту В - первое (35,7 на 100 тысяч, Дания, например - 0,8 на 100 тысяч населения), по сифилису - второе место (кстати, в 2008 г. 229,9 на 100 тысяч населения*(106)), уступая только Казахстану, по вновь зарегистрированным случаям ВИЧ-инфекции - также второе место, уступая только Эстонии (в России 60,6 на 100 тысяч населения*(107), а в Венгрии - 0.8 на 100 тысяч)*(108). Хотя намечается тенденция по улучшению ситуации (что показывает снижение числа впервые зарегистрированных социально значимых заболеваний), но она не должна обусловливать отход от активных мер противодействия.

Закон об основах охраны здоровья граждан определяет лишь общие параметры оказания медицинской помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Так, закрепляется, что указанная помощь предоставляется в соответствующих медицинских организациях.

Следует подчеркнуть особо, что в каждом случае возможности принудительной госпитализации в санитарных правилах должна учитываться степень опасности заболевания, чтобы с их помощью не выхолащивался принцип добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. В противном случае при наличии инфекционного ринита можно будет прописать обязательную госпитализацию под предлогом его распространения воздушно-капельным путем и подозрения на дифтерию.

Законодательством России предусматривается судебная проверка обоснованности принудительной госпитализации при осуществлении санитарно-эпидемиологических мероприятий. В этом случае действуют общие правила судебного обжалования действий (решений), нарушающих права и свободы граждан. Следует признать, что принудительное медицинское вмешательство есть существенное вторжение в область личных прав человека и в каждом случае должно оцениваться с точки зрения конституционных принципов ограничений прав и свобод человека и гражданина.

Оказание медицинской помощи, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется также санитарным законодательством, в основе которого лежит упомянутый Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Статья 29 данного закона устанавливает, что в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами РФ санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории РФ, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан. Граждане обязаны проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.

Статья 33 Закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" предусматривает: "Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации". Как видно, в этой статье содержится также отсылка к установленному порядку, хотя ст. 20 Закона об охране здоровья граждан, в свою очередь, апеллируя к санитарному законодательству, предполагает, что именно в нем должен быть определен специальный порядок госпитализации.

Необходимо отметить, что конкретные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия предусматриваются санитарными правилами, уже в которых четко определяется, какие категории граждан подлежат медицинскому освидетельствованию, какие - госпитализации. Так, на данный момент утверждены Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2343-08 "Профилактика полиомиелита в постсертификационный период"*(109); Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита B"*(110); Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика менингококковой инфекции. СП 3.1.2.2156-06"*(111); Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика брюшного тифа и паратифов. СП 3.1.1.2137-06"*(112); Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика чумы. СП 3.1.7.1380-03"*(113); Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика коклюшной инфекции. СП 3.1.2.1320-03"*(114); Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03"*(115) и др.

В частности согласно санитарно-эпидемиологическим правилам "Профилактика брюшного тифа и паратифов. СП 3.1.1.2137-06" в квартирном очаге инфекции врач-эпидемиолог определяет лиц (в том числе, внешне здоровых), подлежащих госпитализации. Пункт 4.9.1. Правил устанавливает: "Все больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательной госпитализации". Причем госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности в течение 6 часов после получения экстренного извещения. Выписка больного из стационара проводится после исчезновения клинических симптомов и отрицательного трехкратного исследования кала и мочи. Более того, все переболевшие брюшным тифом и паратифами после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение трех месяцев с медицинским осмотром и термометрией - один раз в неделю в течение первого месяца и не реже одного раза в две недели в последующие 2 месяца. Устанавливаются дополнительные противоэпидемиологические мероприятия.

Санитарно-эпидемиологические правила "Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.2318-08"*(116) также определяют правила поведения всех субъектов права при выявлении больного (или подозрительного) некоторыми социально опасными болезнями. Так, при выявлении больного на морском судне производится его изоляция, забор биологического материала, проводят экстренную профилактику с контактировавшими. По прибытии транспортного средства на территорию России, на котором имеются соответствующие больные, последние подлежат изоляции с последующей госпитализацией в лечебно-профилактическое учреждение. Контактировавшие с больным также могут быть изолированы, подвергнуты экстренной профилактике и т.д.

Следует отметить, что российское процессуальное законодательство (ГПК РФ) не содержит норм, определяющих порядок осуществления медицинского вмешательства без согласия гражданина или его законных представителей. Исключение составляет только производство относительно лиц, страдающих психическим расстройством. Соответственно освидетельствование и госпитализация при наличии иных заболеваний практически осуществляется с использованием аналогии закона.

Основные гарантии лицам, страдающим некоторыми опасными заболеваниями, предусматриваются специальными федеральными законами.

В настоящее время действует Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"*(117), статья 7 которого предусматривает: "Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи". Противотуберкулезная помощь оказывается как при добровольном согласии граждан, так и при его отсутствии в случаях, предусмотренных данным Федеральным законом. Для оказания помощи больным туберкулезом создаются медицинские противотуберкулезные организации, имеющие соответствующие лицензии. Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, проходят обследование в целях выявления туберкулеза. Предусматривается вакцинация против туберкулеза в целях его профилактики. В целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан. Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза определены Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. N 892*(118). Этим же Постановлением утверждены Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом и Порядок ведения государственного статистического наблюдения в целях предупреждения распространения туберкулеза.

Следует учитывать, что диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей. Решение о необходимости диспансерного наблюдения или его прекращения принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской противотуберкулезной организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях, и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению (статья 9 закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации")*(119).

В Российской Федерации принят Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"*(120) (Закон о предупреждении ВИЧ). Отношение к ВИЧ-инфекции отличается высоким уровнем общественного резонанса. Так, 12 мая 2014 г. министр здравоохранения России В. Скворцова приняла участие в Четвертой конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (г. Москва), определила озабоченность государства ростом численности заболевших, отметив: "Российской Федерацией уделяется большое внимание развитию научных направлений с выработкой как современных средств профилактики ВИЧ-инфекции, - один из таких опытных образцов российской вакцины против ВИЧ-инфекции будет подготовлен уже к концу этого года и вступит в фазу клинических исследований, - так и соответственно современных препаратов, которые позволят прервать ВИЧ-инфекцию на ранней стадии заболевания".

Нередко слышны мнения, что ВИЧ - это наказание за "беспутный" образ жизни, так как основной группой риска являются наркоманы, лица, занятые в сфере оказания сексуальных услуг, гомосексуалисты. Предлагалось даже предавать огласке случаи таких заболеваний. Кстати известны истории преднамеренного заражения ВИЧ-инфицированными. Так, Окружной суд штата Огайо (США) вынес приговор 29-летнему Андре Дэвису (экс-боксер по прозвищу "гангстер любви"), который сознательно заражал девушек СПИДом (доказано 14 эпизодов). В итоге - 32 года пребывания в тюрьме*(121). В 2012 г. рассматривалось уголовное дело, возбужденное в Швейцарии в отношении иглоукалывателя-самоучки по факту преднамеренного заражения 16 человек вирусом иммунодефицита. Как оказалось, мужчина практиковал акупунктуру только с целью инфицирования своих жертв столь опасным заболеванием. Он специально проводил процедуру иглами, на которых присутствовали остатки зараженной крови. Примечательно, что сам обвиняемый не является ВИЧ-положительным*(122). В нашем государстве также предаются огласке аналогичные случаи из судебной практики. Часть 2 статьи 122 Уголовного кодекса РФ устанавливает за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, наказание в виде лишения свободы на срок до пяти лет. Тем самым данное преступление относится к категории средней тяжести.

Впервые удар по "порочности" ВИЧ-инфицированных был нанесен массовым заражением несовершеннолетних в Элисте (это еще было в советские времена), произошедшим из-за халатности медперсонала. Общество поняло, что ВИЧ может придти не только в дом наркомана или проститутки, но и к еще не осознавшему ничего в этом мире ребенку. Распространенность заболевания, отсутствие эффективных способов лечения придают проблеме ВИЧ международный характер.

Международные принципы подчеркивают, что по возможности имя инфицированного даже при беседе с его половым партнером не должно разглашаться. Общество заинтересовано в выявлении данного заболевания, но оно и заинтересовано и в том, чтобы человек самостоятельно обращался за профессиональной помощью. Подобное возможно только при атмосфере терпимости к таким больным, гарантирования анонимности. При этом международные принципы специально закрепляют, что обязательное тестирование оправданно только при донорстве органов и (или) тканей. Особое внимание в практике законодательного регулирования уделяется шифрованию данных о ВИЧ-инфицированных в информационных системах публичных органов. Упоминание в официальных документах, предназначенных для широкого круга использования, не допускается, устанавливается режим секретности, фамилии больных кодируются.

Указанные специальные законы определяют порядок принудительного освидетельствования и госпитализации. Так, статья 10 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" устанавливает основания для обязательного обследования и лечения больных туберкулезом. В случае угрозы возникновения и распространения туберкулеза на основании предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, проводятся дополнительные противоэпидемические мероприятия.

Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения.

Медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию также может быть как добровольным, так и обязательным. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей. Обязанность по соответствующему освидетельствованию устанавливается также для работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций. Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) утверждены Постановлением Правительства РФ от 13 октября 1995 г. N 1017*(123). Утверждены санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"*(124). Постановлением Правительства РФ от 28 февраля 1996 г. N 221 утверждены Правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)*(125).