Предоставление информации о состоянии здоровья в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания

Статья 22 Закона об основах охраны здоровья граждан также подчеркивает, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Если гражданин сознательно выразил нежелание знакомиться с диагнозом, ходом его лечения, то нельзя навязывать ему соответствующую информацию. Это может быть обусловлено как особенностями культуры пациента, так и его личностными характеристиками. Врачебная практика знает немало примеров, когда пациент даже и не старается вникать в ход лечебного процесса.

В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Необходимо отметить, что сейчас закон определяет круг родственников, кому может быть предоставлена такая информация - супруг (супруга), один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки). Иногда сами родственники могут настаивать на том, чтобы правдивая информация не предоставлялась пациенту. В этом случае также не следует вступать в конфронтацию с родственниками, врачу лучше выяснить причины такого ограничения и попытаться найти выход из ситуации с учетом пожеланий родственников, интересов пациента и буквы закона.

Слово "должна" указывает на форму предоставления информации - деликатность. Том Фаллер указывает: "Медицинские работники должны сообщать правду, но не менее важно, как они это делают. Принятие решения о необходимости сообщить пациенту правду вовсе не означает, что ее можно высказать в грубой форме. Медицинский работник, сообщающий пациенту информацию, должен в максимальной степени позаботиться о благополучии пациента, о том, чтобы не нанести ему вреда. Медицинский работник должен создать для пациента комфортные условия, уметь выразить свою заботу, сочувствие, поддержку. Руководствуясь принципом не причинения вреда, медицинский работник обязан предусмотреть и предотвратить возможный вред от правдивой информации и, возможно, не рассказывать сразу все, дабы исключить столь тяжелые для пациента последствия, как в рассматриваемом случае. Поэтому, так важно правильно подобрать слова, время и место для беседы с пациентом. И, поэтому, встречаются ситуации, когда этически оправдано не говорить пациенту всей правды"*(192). Если пациент отказывается получать информацию о своем здоровье, это не означает санкцию на ложь со стороны врача. Американские исследования показали, что при наличии онкологического заболевания врачи чаще представляют оптимистичный вариант хода заболевания, в частности, завышая период дожития в несколько раз*(193). Это не является введением в заблуждение и не может рассматриваться как нарушение законодательства.

В медицинской практике нередко возникает дилемма между необходимостью знакомства пациента с возможностью наступления негативных последствий и методами их устранения и самим психологическим состоянием пациента. При неблагоприятном прогнозе течения болезни гражданину должна быть предоставлена возможность уладить какие-то свои личные дела, которые сочтет необходимым: сделать завещательное распоряжение, заключить сделки, которые откладывались на неопределенное время и т.д. Зачастую практика свидетельствует, что врачи при возможном летальном исходе чаще обсуждают течение заболевания с близкими родственниками пациента, чем с самим больным. Советская этика врача свидетельствовала о сокрытии диагноза и прогноза заболевания в инкурабельных случаях. Даже позиция Н.С. Малеина относительно информирования пациента во всех случаях, высказанная им еще в 1984 г., была названа диссонансной, в противовес которой гуманистические позиции медицины должны оставаться незыблемыми*(194). Корни такого утверждения заложены еще в древних трудах. Гиппократ писал, что следует оставить больного в неведении того, что ему предстоит и особенно того, что ему угрожает, поскольку это может привести к самоубийству. В Древней Индии при обряде посвящения врачей им давалось наставление: "Даже зная, что жизнь пациента подходит к концу, ты не должен говорить об этом, потому что если ты сделаешь это, то нанесешь удар пациенту или его близким"*(195). Нередко "святая ложь" обосновывается исключительностью ситуации, когда многими гражданами слово "рак" воспринимается как приговор к мучительной смерти. Однако именно исключительность ситуации диктует совершенно иное: пациент должен знать правду.

В онкологии используются такие методы лечения, как лучевая терапия, химиотерапия, операции, которые в большинстве случаев носят калечащий характер. Тем более, что помещение в специализированное лечебное учреждение только создает лишнюю нервозность пациенту, который сразу же начинает подозревать о сокрытии какой-то важной информации. Справедливо отмечает М.Н. Малеина: "Разъяснение лечебным учреждением (врачом) диагноза связано с согласием пациента на лечение. Однако если гражданин дает согласие на лечение не истинного заболевания, а того, которое врач сочтет для его психики наиболее подходящим, налицо несоответствие воли и волеизъявления пациента, и, следовательно, нарушается закон"*(196). Международный кодекс медицинской этики устанавливает, что врач должен быть честен с пациентом и коллегами. Он не имеет права покрывать коллег, обманывающих своих пациентов.

В то же время международной медицинской этикой допускается сокрытие информации от пациента. В первую очередь, когда есть реальная угроза пациенту. Психологическое состояние гражданина показывает, что предоставление негативных сведений приведет к стойкому ухудшению состояния, вплоть до появления суицидальных мыслей. В этом случае налицо приоритет древнего этического принципа - не навреди. Однако этот принцип не означает господство врача и пренебрежение интересами пациента. Наоборот, он налагает дополнительную ответственность на врачебный персонал, поскольку врач на основе своей профессиональной подготовки и общения с пациентом видит правильную картину хода лечебного процесса. В этом случае неправильная линия поведения в будущем может привести к разрыву доверительных отношений между врачом и пациентом, вплоть до отказа от лечащего врача, что допускается российским законодательством. При соотношении принципов врачебной деятельности большое значение уделяется этике поведения, поскольку сухими буквами закона невозможно описать все случаи из медицинской практики.

Нельзя не сказать, что в американской практике во многих штатах формально за врачом признается право сокрытия информации в инкурабельных случаях, обозначенное специальным термином "therapeutic privilege" (букв. - "терапевтическая привилегия"). Выражение данного принципа дано в деле Canterbury v. Spence (1972 г.): "Исключением являются случаи, когда сообщение пациенту сведений о риске, связанном с операцией, создает угрозу для пациента остаться вообще без лечения. Это касается случаев, когда пациенты могут быть настолько эмоционально травмированы предоставленными сведениями, что оказываются не в состоянии принять разумное решение, могут противодействовать необходимому лечению; наконец, эти сведения могут нанести ущерб психике больного. Если ситуация действительно такова, то должен действовать принцип, согласно которому врач вооружается исключительным правом не сообщать всей информации пациенту. Мы считаем, что в таких условиях врач поступает оправданно, если предпринимаемые им действия гарантированы с медицинской точки зрения. Главным здесь остается вопрос: обоснованно ли врач решил, что полная информация нанесет вред благополучию пациента?" На практике же данное правило применяется достаточно редко, поэтому в специальной литературе рекомендуется не слишком полагаться на это исключение и прибегать к нему лишь при чрезвычайных обстоятельствах. В приведенном выше деле Canterbury v. Spence суд разъяснил свою позицию: "Привилегия врача скрывать некоторые сведения должна быть строго лимитирована, в противном случае может быть сведен к нулю весь принцип информирования пациента... Патерналистская концепция неэтична и неправильна даже по отношению к обычному пациенту и явно противоречит базовому принципу медицины, согласно которому пациент может и должен сам определять, что ему действительно нужно"*(197).

И.В. Силуянова и Р.Е. Тарабрин отмечают также, что ложь оказывает развращающее действие на врача: "Врач, разрушая в своем сознании истинность принципа правды и подменяя его "ложью во спасение", встает на путь последовательного приобретения тех качеств, которые характерны для лжи. С каждой новой порцией лжи умаляется любовь, а вслед за ней - сострадание, сочувствие, милосердие. В классической этике это состояние называется феноменом "движения по наклонной плоскости". Внутреннее разрешение говорить неправду может привести к разрешению делать другое зло. Деградация личности врача, начавшись с малого, таит в себе опасность роста"*(198). Действительно больной в инкурабельных случаях требует к себе большего внимания, что обусловливает наличие особой психологической подготовки медицинских работников. Нередко причиной сокрытия диагноза является нежелание врача загружать себя лишней работой по формированию особых отношений с пациентом. Если же пациент настаивает, то диагноз ему просто выдается без какой-либо подготовки по принципу: "хочешь знать - получи". Законодательство же требует деликатности в данном вопросе, которая должна вырабатываться еще на студенческой скамье, чему за рубежом посвящены специальные курсы на медицинских факультетах.

Необходимо иметь в виду недопустимость распространения режима врачебной тайны на ситуации, когда информация о здоровье охраняется от самого пациента. Врачебная тайна - это тайна гражданина, обратившегося за помощью, а не тайна врача. Обязанность врача и лечебного учреждения по сохранению этой тайны - производная обязанность, гарантия соблюдения права человека на врачебную тайну. Сам гражданин определяет режим сведений, которые становятся известными в связи с его излечением. Информация, которая доводится до пациента, должна подчиняться правовым нормам, регулирующим право на получение информации, которое принадлежит гражданину, а не лечебному учреждению.