Право на информацию о состоянии здоровья

В соответствии со статьей 22 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Данная статья Закона продолжает традицию закрепления принципов взаимоотношений между пациентом и врачом, в основу которых закладывается информирование о состоянии здоровья. Нельзя забывать, что базовым условием медицинского вмешательства является информированное согласие на него, которое невозможно без получения от врача всех необходимых сведений о заболевании, ходе и прогнозе лечения. Данное правило также черпает себя в конституционных нормах. Часть 2 ст. 24 Конституции РФ устанавливает, что органы государственной власти и органы местного самоуправления, их должностные лица обязаны обеспечить каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом. Часть 4 ст. 29 Конституции РФ предусматривает право каждого свободно искать, получать, передавать, производить и распространять информацию любым законным способом.

Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации"*(176) дает ряд понятий, которыми следует руководствоваться, в том числе, в деятельности медицинских учреждений:

- информация - сведения (сообщения, данные) независимо от формы их представления;

- предоставление информации - действия, направленные на получение информации определенным кругом лиц или передачу информации определенному кругу лиц;

- документированная информация - зафиксированная на материальном носителе путем документирования информация с реквизитами, позволяющими определить такую информацию или в установленных законодательством Российской Федерации случаях ее материальный носитель.

Необходимо учитывать, что информация о состоянии здоровья гражданина охватывается понятием "персональные данные", правовой режим которых определяется нормами Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"*(177).

Этические документы также исходят из общего правила об информировании пациента. Статья 9 Этического кодекса российского врача*(178) устанавливает, что врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, стремясь к "терапевтическому сотрудничеству", когда пациент становится терапевтическим союзником врача. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное.

Законодательство об охране здоровья специально содержит подробные правила информирования пациента, которое должно касаться не только диагноза заболевания, но и его прогноза, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах вмешательства (включая альтернативные), их последствиях и результатах проведенного лечения (в том числе, если они не удачны), сведения о результатах обследования (включая различные лабораторные исследования, а также рентгенологические, флюорографические, полученные с помощью томографии, УЗИ, с помощью визуального осмотра и т.д.).

Информация должна быть предоставлена в доступной для пациента форме, что следует понимать более широко, а не в требовании ее доведения на соответствующем понятном языке. В соответствии со статьей 68 Конституции РФ и Федеральным законом от 11 июня 2005 г. N 53-ФЗ "О государственном языке Российской Федерации"*(179) государственным языком нашего государства является русский. В то же время согласно ст. 5 Закона РФ от 25 октября 1991 г. N 1807-1 "О языках народов Российской Федерации"*(180) государство гарантирует гражданам России осуществление основных политических, экономических, социальных и культурных прав вне зависимости от их знания какого-либо языка.

Информация должны быть понятна пациенту с учетом уровня его общих знаний и представлений. Она должны быть приспособлена к пониманию. При этом медицинский работник не должен загружать больного незнакомыми ему терминами, а добиться у него формирования целостного представления о том, каково заболевание, насколько оно серьезно, как и почему будет происходить лечение. Кроме того, трудно не согласиться с тем, что любой прогноз заболевания всегда только вероятный. Он во многом, в первую очередь, зависит от внутреннего отношения самого больного к болезни, доверия к врачам, желания излечиться. Данный фактор должен всегда учитываться лечащим врачом*(181).

Информация должна быть предоставлена пациенту вне зависимости от формы и вида оказания медицинских услуг.

Современная наука выделяет различные модели взаимоотношений врача и пациента. Ранее, наиболее распространенной, считалась модель, называемая парентализмом (от англ. parents - родители), или патернализмом (от лат. pater - отец). Врач выступал в роли опекуна, заботящегося о здоровье больного, когда пациенту отводилась сугубо пассивная роль. Патернализм допускал раскрытие тонкостей лечения, но только в той мере, в которой определял врач для содействия скорейшему выздоровлению с учетом умственных и психологических особенностей пациента.

Следует также учитывать, что некоторая часть самих пациентов индифферентно относится к ходу лечения болезни, во всем полагаясь на врачей. При этом результаты исследования показывают, что только половина пациентов полностью придерживаются рекомендаций врачей.

Выше уже говорилось, что информация о состоянии здоровья подпадает под понятие персональных данных и находится под особой охраной со стороны закона. Она ограничена в доступе для посторонних лиц, на нее распространяется режим врачебной тайны. Гражданин также имеет право на непосредственное ознакомление с медицинскими документами, отражающими состояние его здоровья, на получение копий с них, для чего не требуется какого-либо обоснования.

Статья 7 Федерального закона "О персональных данных" устанавливает: "Операторы и иные лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных, если иное не предусмотрено федеральным законом".

Здесь следует учитывать, что в соответствии со статьей 10 Закона "О персональных данных" информация о состоянии здоровья человека относится к специальной категории персональных данных, которые обрабатываться могут только в целях установленных законом: "в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну".

Статья 22 Закона об основах охраны здоровья граждан специально устанавливает, что информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших 15 лет (если пациент болен наркоманией, то 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям. Определен субъект, уполномоченный на предоставление информации - лично лечащий врач или другой медицинский работник, принимающий непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В общении с несовершеннолетним следует учитывать, что информация должна предоставляться обоим родителям вне того обстоятельства, находятся ли они в супружеских отношениях. В соответствии с пунктом 1 ст. 64 Семейного кодекса РФ защита прав и интересов детей возлагается на их родителей. Родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий*(182). Согласно пункту 4 ст. 66 СК РФ родитель, проживающий отдельно от ребенка, имеет право на получение информации о своем ребенке из воспитательных учреждений, медицинских организаций, учреждений социальной защиты населения и иных аналогичных организаций. Развод родителей не влечет за собой прекращение родительских правоотношений.

Ранее Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан разрешали предоставление информации еще и заведующему отделением лечебно-профилактического учреждения. Сейчас акцент в общении с пациентом и ответственности за его здоровье смещен в сторону лечащего врача, что выглядит правильным. Это означает, что и иной медицинский персонал должен, в первую очередь, согласовывать свои действия по информированию пациента с лечащим врачом. Этический кодекс международного совета медсестер*(183) устанавливает, что медсестра гарантирует получение пациентом информации, достаточной для информированного согласия на получение сестринской помощи и лечения. Данная позиция подтверждается статьей 7 Этического кодекса медицинской сестры России*(184): "Сестра обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще. Решение пациента отказаться от получения информации не должно влиять на объем и качество предоставляемой сестринской помощи. Информация должна предоставляться на доступном для пациента языке, таким образом, чтобы пациент полностью и правильно понял ее. При необходимости пациент должен иметь право задавать любое количество уточняющих вопросов, необходимых ему для понимания предоставленной информации". В случае сомнения в целесообразности лечебных рекомендаций врача или сестры-консультанта, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а при сохраняющемся сомнении и после этого - с вышестоящим руководством. В случаях, когда назначение, вызывающее сомнение, дано в рамках неотложной помощи, оно должно быть выполнено и только после купирования неотложного состояния подвергнуто обсуждению.

На сайте Общероссийской общественной организации "Ассоциация медицинских сестер России" разобраны сложные клинические случаи и возможные действия медицинской сестры в соответствии с международными этическими принципами. Многие из них как раз связаны с предоставлением информации. В частности, возможно ли предоставление дополнительной информации пациенту, которую не раскрыл лечащий врач. Джон Туи, директор Центра медицинской этики Провиденс (Портланд, штат Орегон, США) указывает, что информацию пациентке должен сообщать врач. Если медицинская сестра вмешается, она, тем самым, нарушит схему взаимодействия врача и наблюдаемой им пациентки. Тем не менее, медсестра является партнером врача в лечебном процессе. Поэтому, медсестра должна реализовать свой профессиональный долг, т.е. помочь пациентке обсудить ее состояние с врачом, чтобы полностью удовлетворить потребности пациентки в информации. Сотрудничая с врачом, медсестре следует выяснить, что ему удалось рассказать пациентке. Далее, медсестра может помочь пациентке понять уже сообщенную врачом информацию и получить дополнительные сведения, если пациентка выразит потребность и готовность к дополнительной информации. В силу того, что ведением пациентки занимается врач, медсестра должна поставить его в известность о своей работе с пациенткой. Если врач запретит медсестре обсуждать с пациенткой эти вопросы, медсестре следует обратиться к руководству*(185).

Аналогичным образом решается вопрос, когда к медсестре пациент обращается как некоему альтернативному источнику получения информации. Вдруг она скажет то, что утаил врач. В этом случае Томпсон Фаллер, профессор кафедры медицинской этики Университета Портланда, также считает, что моральный долг медсестры заключается в том, чтобы обсудить ситуацию с врачом: "Данная ситуация открывает перед медицинской сестрой возможность сотрудничества с врачом. В процессе взаимодействия медсестры с врачом важно, чтобы она знала, какую информацию врач предоставляет пациенту. Вероятно, идеальным вариантом в данном случае является информирование пациента врачом в присутствии медицинской сестры. Тогда позже медицинская сестра сможет уточнить, не возникли ли у пациента дополнительные вопросы о лечении. Медицинской сестре нужно достичь соглашения с врачом о том, что она поможет пациенту понять изложенную врачом информацию, и что она попросит врача повторно побеседовать с пациентом, если ему потребуется дополнительная информация"*(186).

В медицинской практике отмечается неточность юридической формулировки относительно предоставления информации законным представителям больного наркоманией, если тот не достиг 16 лет, учитывая, что общая возрастная граница установлена в 15 лет. Получается, что при поступлении больного в возрасте от 15 до 16 лет врач должен определять, наркоман перед ним или нет, что в некоторых случаях весьма проблематично*(187).

Следует отметить, что в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"*(188) в случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет работники медицинских учреждений уведомляют об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц.

Часть 2 статьи 5 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" закрепляет, что все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения. Некоторыми авторами видится в данной норме противоречие общему принципу свободы предоставления информации. А.Н. Чашин отмечает: "Данная коллизия норм медицинского законодательства позволяет врачам-психиатрам отказывать части своих пациентов в предоставлении информации об их здоровье по причине отклонений их психического состояния, а пациентам дает право обжаловать данный отказ"*(189). Представляется, что здесь упор на противоречие высказан надуманно. Статья 11 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" устанавливает: "Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации" (часть 2). Данное требование соответствует Принципам защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (Приняты резолюцией 46/119 Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г., принцип 11). Другое замечание, которое сформулировано в юридической науке является справедливым: при внимательном прочтении можно увидеть, что специальные права у пациента появляются при оказании психиатрической помощи, но оказанию помощи предшествует факт обращения к врачу. Кроме того, неверно обозначен субъект правомочия - "лицо, страдающее психическим расстройством". Получается, оказались "обойденными" пациенты, проходящие обследование амбулаторно, диагноз психического расстройства которым еще не установлен, но которые, являясь пациентами, также должны иметь право на получение соответствующей информации*(190).

Ю.Н. Аргунова справедливо указывает, что в соответствии с международными стандартами ООН - Принципами 18 и 19 упоминавшихся выше Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи право пациента на доступ к касающейся его информации в истории болезни "может ограничиваться в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц". Как указывается далее в документе, в соответствии с внутригосударственным законодательством любая такая информация, не предоставленная пациенту, должна быть при соблюдении требований конфиденциальности сообщена личному представителю и адвокату пациента. В случае, если такая информация не сообщается пациенту, пациент или его адвокат, если таковой имеется, уведомляется о несообщение этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке. Однако российское законодательство такой важной нормы не содержит. Психиатрические учреждения не заботятся, как правило, о надлежащей аргументации мотивов отказа, которые носят, в основном, надуманный характер, а пациенты, в свою очередь, не требуют от психиатрического учреждения письменного уведомления об отказе, что затрудняет возможность обжаловать в дальнейшем решение администрации психиатрического учреждения и взыскать причиненный материальный ущерб, убытки и компенсировать моральный вред*(191).