Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства предусмотрено статьей 20 Закона об основах охраны здоровья граждан. Данное право исходит из общей концепции автономного пациента, который является единственным лицом, уполномоченным на определение собственной судьбы. Прямым продолжением такого положения является закрепление обязательного условия медицинского вмешательства - информированного добровольного согласия гражданина. Лиссабонская декларация о правах пациента также указывает, что пациент имеет право, получив адекватную информацию, согласиться на лечение или отказаться от него. Статья 11 Этического кодекса российского врача предусматривает, что информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества. Поведение врача должно способствовать развитию у пациента чувства ответственности за свои поступки. Отказ вменяемого пациента от медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому всегда остается на совести врача. Добровольный отказ пациента от медицинской помощи или отдельного ее вида должен быть столь же осознанным, как и согласие на нее.

Для России принцип автономии пациента не имеет давнюю историю. Врачебный Устав, изданный в 1875 г. и действовавший до революции, не предусматривал норм о согласии пациента. Декрет ВЦИК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников", принятый 1 декабря 1924 г. и являвшийся основным законодательным актом в области здравоохранения вплоть до 1 июля 1970 г., содержал норму, согласно которой только хирургические операции производились с согласия больных, а в отношении лиц моложе шестнадцати лет или душевнобольных - с согласия их родителей или опекуна (ст. 20)*(86). Статья 53 Закона РСФСР от 29 июля 1971 г. "О здравоохранении" практически повторила данную норму, обусловливая согласием больных хирургические операции и сложные методы диагностики.

Исходя из требований закона видно:

- согласие пациента должно быть предварительным, т.е. предшествовать медицинскому вмешательству, его обусловливать, а не оправдывать свершившиеся последствия;

- согласие должно исходить именно от пациента. Исключения установлены только в самом законе (о них будет идти речь ниже). Врач не может навязывать свою волю пациенту, имея право только предлагать те или иные варианты лечения. Всегда право выбора остается только за пациентом;

- согласие не должны быть спонтанным, вынужденным или сформулированным под влиянием обмана или насилия. Оно базируется на основе объективной информации о всем процессе лечения: целях, методах вмешательства, вероятных последствиях (в том числе, негативных), степени причинения вреда здоровью при осуществлении вмешательства, возможном риске, реабилитационном периоде. Врач должен также разъяснить о правах, возникающих у пациента в связи с медицинским вмешательством, и способах их защиты;

- согласие должно быть дано понимающим пациентом, имеющим общие представления о медицине и особенностях своего здоровья. Обязанность по даче общего такого представления возлагается на лечащего врача;

- согласие может быть отозвано в любой момент, и оно не освобождает медицинский персонал от ответственности, которая может наступить на общих основаниях (гражданско-правовая, уголовно-правовая и др.). Пациент дает согласие на лечение, а не на любые действия с самим собой. При отказе от медицинского вмешательства в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

В отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет (больных наркоманией - до 16 лет) и в отношении недееспособных (признанных таковыми судом) согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных Законом об охране здоровья граждан. Данное правило означает, что и в этих случаях должно быть получено информированное добровольное согласие, только субъектом дачи согласия будет не пациент, а его законные представители. При их отсутствии решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим внесением в медицинскую документацию соответствующих данных и уведомлением законных представителей. Норма об оказании помощи несовершеннолетним выглядит несколько путанной, так как несет в себе отсылочный характер (ч. 5 ст. 47 и ч. 2 ст. 54 Закона об ООЗ).

Анализ нормативных актов показывает, что при получении согласия на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего следует учитывать следующие обстоятельства:

- общее правило указывает на то, что лица, достигшие 15 лет, дают согласие на медицинское вмешательство самостоятельно;

- если несовершеннолетний болен наркоманией, то самостоятельно согласие на медицинское вмешательство может дать только с 16 лет;

- если медицинское вмешательство связано с трансплантацией, то согласие может дать только гражданин, достигший 18 лет.

В отношении несовершеннолетних данная норма подвергается критике. Некоторые авторы считают, что уже при достижении 14 лет можно давать согласие на медицинское вмешательство, но при наличии соответствующего согласия законных представителей. Также в отдельных случаях должно учитываться мнение малолетнего*(87). Одновременно ГК РФ (ст. 21) устанавливает, что "способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста". Однако если проанализировать ст. 26 ГК РФ, то можно придти к выводу, что Гражданский кодекс РФ имеет в виду, в первую очередь, сделкоспособность. Одновременно Семейный кодекс РФ, регулируя отношения между родителями и детьми устанавливает, что родительские права, предусмотренные настоящей главой (имеется в виду глава 12 "Права и обязанности родителей"), прекращаются по достижении детьми возраста восемнадцати лет (совершеннолетия), а также при вступлении несовершеннолетних детей в брак и в других установленных законом случаях приобретения детьми полной дееспособности до достижения ими совершеннолетия (ст. 61). Ст. 63 СК РФ дополняет: Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей. Родители имеют преимущественное право на воспитание своих детей перед всеми другими лицами. Однако во всех случаях обращения за медицинской помощью лицом, достигшим 15 лет (если он не наркоман), она должна обусловливаться согласием именно несовершеннолетнего, при отсутствии которого медицинское вмешательство недопустимо. Такие проблемы не единичны, очень часто с ними приходится сталкиваться медицинским работникам при излечении венерических заболеваний и при решении вопроса о проведении операции по искусственному прерыванию беременности в отношении несовершеннолетних. Необходимо отметить, что коллизии норм Закона об охране здоровья граждан и ГК РФ не происходит. Право на информированное согласие на медицинское вмешательство - категория публичного права и относится к элементам административной дееспособности и не связана правилами ГК РФ. Приоритет должен отдаваться Закону об охране здоровья граждан*(88).

Следует также учитывать, что в соответствии со ст. 61 СК РФ родители имеют равные права и несут равные обязанности в отношении своих детей. Все вопросы, касающиеся воспитания и образования детей, решаются родителями по их взаимному согласию (п. 2 ст. 65 СК РФ). При решении вопроса о медицинском вмешательстве в отношении несовершеннолетнего следует исходить из того, что достаточно согласия одного из законных представителей. Однако при отсутствии единства мнения спор может быть разрешен в органах опеки и попечительства или в суде. Например, органы опеки и попечительства могут принять решение о назначении представителя для защиты прав и интересов ребенка в случае разногласий между родителями и детьми (п. 2 ст. 64 СК). Необходимо иметь в виду, что судебная практика по такой категории дел для российского правосудия пока только нарабатывается. В то же время при решении вопроса о медицинском вмешательстве при спасении жизни ребенка при наличии согласия хотя бы одного из родителей (иных законных представителей), медицинская организация не должна нести ответственность при подаче иска со стороны несогласного родителя (иного законного представителя). Если же отсутствуют крайние обстоятельства, несогласный родитель при обращении в суд может заявить ходатайство о запрещении совершать медицинские манипуляции в отношении ребенка до разрешения спора по существу.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств определен Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1177н*(89). Этим же документом утверждены соответствующие формы дачи согласия и отказа от медицинского вмешательства.

Отказ от медицинского вмешательства является логическим продолжением концепции автономного пациента, ответственного за свою личную судьбу. Если условием медицинского вмешательства является добровольное согласие, то понятным выглядит провозглашение возможности отказа от такого вмешательства. Закон об основах охраны здоровья граждан устанавливает именно право на отказ (отраслевое субъективное право). Оно принадлежит самому гражданину, нуждающемуся в медицинской помощи, или его законным представителям, если первый не достиг возраста 15 лет (для больных наркоманией - возраст 16 лет). При достижении возраста 15 лет (для больного наркоманией - 16 лет) только сам пациент может воспользоваться данным правом. Его родители могут лишь убеждать принять то или иное решение, но не обладают правом принятия юридически значимого решения. При конфликте интересов ребенка, достигшего 15 лет, и родителей (до 18 лет, считающимися законными представителями) по анализируемому вопросу приоритет будет отдан несовершеннолетнему. В этом случае родители не смогут обратиться в суд, чтобы обязать субъекта врачебной деятельности осуществить медицинское вмешательство при отказе от него со стороны пациента. В отношении пациента, признанного недееспособным, закон вводит уточнение. Его законный представитель может принимать решение об отказе от медицинского вмешательства только в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. Лечащий врач при решении данного вопроса должен выяснить может ли недееспособный сам принимать решения о медицинском вмешательстве. Возможно привлечение врача узкого профиля, который может оценить способности по принятию решения самим недееспособным. Процессуально отказ должен быть оформлен в письменном виде. Форма отказа утверждена Приказом ФМБА РФ от 30 марта 2007 г. N 88 для использования в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения и клиниках научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству. Форма отказа также утверждена упомянутым выше Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1177н.

Отказ должен сопровождаться разъяснением возможных последствий, ознакомление с которыми пациент сверяет своей подписью. Разъяснения должны быть даны в доступной именно для пациента форме. Одновременно с подписью гражданина (его законного представителя) отказ скрепляется подписью медицинского работника. Поскольку отказ от медицинского вмешательства означает конфликт между пациентом и лечащим врачом, информация должна доводиться до сведения руководителя медицинского учреждения. Кроме того, законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Причины отказа от медицинского вмешательства могут быть различными: реакция на чрезмерное давление со стороны врача, явное пренебрежение правами пациента, невежество самого пациента, его религиозные убеждения, спонтанное желание уйти от окружающего мира, переоценка своих знаний в области медицины и т.д. В отношении совершеннолетнего, вменяемого лица закон однозначен: он самостоятельно решает свою судьбу. Если конкретный случай не подпадает под осуществление медицинского вмешательства без согласия самого пациента, то последний может отказаться от помощи врача, даже если это грозит летальным исходом. В отношении несовершеннолетних и недееспособных закон должен учитывать ситуацию, когда законные представители могут действовать без учета интересов своих подопечных. В этом случае государство устанавливает механизм исправления ситуации, приводящей к нарушению прав так называемых "зависимых" лиц. Исходя из этого, при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста (16 лет для больного наркоманией), либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Нетрудно увидеть, что органом, обладающим полномочием разрешить принудительное лечение, является только суд. Инициатором заявления в суд могут выступить больничное учреждение, а также в соответствии со ст. 45 ГПК РФ прокурор. Условием оказания медицинской помощи может выступать только крайняя необходимость - спасение жизни человека. Могут быть конфликтные ситуации внутри семьи: один родитель отказывается от вмешательства, второй настаивает на другом. При решении такого вопроса о медицинском вмешательстве при наличии согласия хотя бы одного из родителей (иных законных представителей), медицинская организация не должна нести ответственность при подаче иска со стороны несогласного родителя (иного законного представителя). Семейное законодательство исходит из презумпции единства воли членов семьи. Несогласный родитель при обращении в суд может заявить ходатайство о запрещении совершать медицинские манипуляции в отношении ребенка до разрешения спора по существу.

А.А. Мохов отмечает отсутствие четкости в законодательстве об охране здоровья граждан, указывающего лишь на орган, уполномоченный на рассмотрение конфликта. ГПК РФ также не содержит норм, регулирующих порядок санкционирования принудительного оказания медицинской помощи, в связи с чем возникает ряд важных вопросов: кто и в какие сроки обращается в компетентный суд? Какой суд является компетентным? Каков порядок и срок вступления вынесенного судом решения в силу? Какова правовая природа этой категории дел?*(90) В этой части суду приходится руководствоваться общими правилами, исходя из аналогии закона, что является серьезным пробелом правового регулирования. Как представляется, сроки рассмотрения таких дел должны быть наикратчайшими, поскольку сам Закон об охране здоровья граждан указывают на обязательное условие обращения в суд - потребность в защите жизни больного. Нередко с такой постановкой вопроса врачи и юристы не согласны, считая, что процедура обращения в суд длительна и затратна. Следует не согласиться с этим, т.к. в данном случае идет речь о судебном санкционировании ограничения прав человека, а не о рассмотрении гражданского спора. Необходимо установить упрощенный порядок дачи именно санкции (а не вынесения итогового судебного постановления по результатам судебного разбирательства в общем порядке), по аналогии с дачей санкции на ограничения таких прав как право на тайну почтовой связи и телефонных переговоров, право на неприкосновенность жилища. Если в законе будут подробно описаны все необходимые процедуры, суд не будет выступать в роли тормоза соответствующей государственной политики.

Принцип добровольности медицинского вмешательства носит относительный характер и может быть ограничен, что кстати и предусматривает статья 20 Закона об основах охраны здоровья граждан. Следует согласиться и с тем, что процедура, действующая в настоящее время, находит свое отторжение во врачебной среде: "На практике медики используют различные уловки, чтобы использовать необходимые им методы, способы вмешательства на основании заключения консилиума, но без получения согласия представителя пациента (операции в ночное время, использование административного ресурса, введение в заблуждение относительно существа вмешательства и др.)"*(91). Однако представляется, что корень приведенной практики (сознательного обхода закона) лежит в еще не изжитом патернализме самих медиков, желающих разрешать конфликт по своим "понятиям", а не в соответствии с действующим законодательством, отношение к которому чаще индеферентно. Такого быть не должно. А.А. Мохов в приведенной работе предлагает, чтобы вопрос о медицинском вмешательстве в критических ситуациях решался медиками, а уже потом с последующим обжалованием их решения несогласными родителями. Следует не согласиться такой постановкой вопроса, речь идет о существенном ограничении прав человека. Именно поэтому Конституция России в таких случаях предусматривает дополнительную гарантию: судебное санкционирование. Медицинское вмешательство должно строиться по таким же принципам. Добавим, что обращение в суд - право, но не обязанность медицинской организации. Она может согласиться с мнением пациента и не настаивать на медицинском вмешательстве.

Отказ от лечения в отношении несовершеннолетних чаще происходит из религиозных убеждений. Например, представители секты "Свидетели Иеговы" выступают категорически против переливания крови. Так, осенью 2007 г. петербургским нейрохирургам пришлось обратиться в суд, чтобы получить возможность начать лечение ребенка с опасной опухолью мозга. Отец ребенка, узнав, что хирургическое вмешательство требует переливания крови, написал заявление об отказе от лечения, ссылаясь на то, что это противоречит его религиозным убеждениям (член секты "Свидетели Иеговы"). Врачи обратились в правоохранительные органы. В течение одного дня суд Куйбышевского района г. Санкт-Петербурга выдал разрешение на лечение*(92). 26 марта 2004 г. Головинским районным судом Северного административного округа г. Москвы при вынесении решения вопроса о ликвидации и запрете деятельности "Религиозной общины свидетелей Иеговы в г. Москве" учитывался тот факт, что община склоняла своих членов отказываться от переливания крови и ее компонентов в любых, самых тяжелых и опасных для жизни состояниях, что нередко приводило к летальному исходу. При отказе от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего законным представителям следует учитывать, что в случае нанесения вреда здоровью ребенка может инициироваться процедура лишения родительских прав. Ст. 77 Семейного кодекса РФ устанавливает, что при непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью орган опеки и попечительства вправе немедленно отобрать ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится. Немедленное отобрание ребенка производится органом опеки и попечительства на основании соответствующего акта органа исполнительной власти субъекта РФ. При отобрании ребенка орган опеки и попечительства обязан незамедлительно уведомить прокурора, обеспечить временное устройство ребенка и в течение семи дней после вынесения органом исполнительной власти субъекта РФ акта об отобрании ребенка обратиться в суд с иском о лишении родителей родительских прав или об ограничении их родительских прав.

Государство не обладает такими возможностями, чтобы защищать права всех детей ежечасно, тем более что большинство родителей воспитывает своих детей без какого-либо внешнего принуждения и не в силу действующего законодательства. В то же время случаи злоупотребления родительскими правами, либо нанесения прямого ущерба ребенку должны пресекаться, поскольку ребенок не может адекватно реагировать на ущемление своих прав, тем более со стороны родителей. Стержнем норм семейного законодательства относительно родительских прав выступает защита несовершеннолетнего. В Декларации прав ребенка специально указывается: "Ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения". Ст. 18 Конвенции о правах ребенка*(93) устанавливает принцип ответственности обоих родителей за воспитание и развитие ребенка, так как только наилучшие интересы ребенка являются предметом их основной заботы. Российское законодательство предусматривает меры ответственности за нарушение прав несовершеннолетних. Ст. 5.35 КоАП РФ устанавливает, что неисполнение или ненадлежащее исполнение родителями или иными законными представителями несовершеннолетних обязанностей по содержанию, воспитанию, обучению, защите прав и интересов несовершеннолетних влечет предупреждение или наложение административного штрафа в размере от ста до пятисот рублей. Ст. 125 УК РФ устанавливает уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние. На территории Томской области в отношении матери, отказавшейся лечить 4-месячного ребенка с открытой формой туберкулеза, было возбуждено уголовное дело по ст. 156 УК РФ "Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего"*(94). Следует отметить, что диспозиция ст. 156 УК РФ не в полной мере подходит для квалификации данной ситуации, т.к. в ней наказуемым является неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию ребенка. При отказе от медицинского вмешательства сложно говорить именно о воспитании ребенка (тем более, если речь идет о новорожденном). Обязательным условием привлечения к ответственности по данной статье УК РФ выступает также жестокое обращение с несовершеннолетним, сочетающиеся с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по его воспитанию. Указанные условия не могут существовать друг без друга при совершении предусмотренного ст. 156 УК РФ преступления. Главным же в этих отношениях для наличия преступления является жестокое обращение с несовершеннолетним, которое может быть выражено в его избиении, издевательстве, унижении человеческого достоинства, отказе в питании, ограничении в свободе передвижения и т.д.*(95)

В Украине при отказе матери от лечения ребенка, повлекшего в последующем его смерть, прокуратурой Нижнегорского района Крыма (дело было рассмотрено до воссоединения Крыма с Россией) возбуждено уголовное дело по ст. 166 Уголовного кодекса Украины (злостное невыполнение обязанностей по уходу за ребенком)*(96). Диспозиция данной статьи выглядит следующим образом: "Злостное невыполнение родителями, опекунами или попечителями установленных законом обязанностей по уходу за ребенком или за лицом, в отношении которого установлена опека либо попечительство, повлекшее тяжкие последствия". Следует признать, что уголовное законодательство Украины в этой части является более четким. Данный опыт, учитывая сложившуюся ситуацию с защитой прав несовершеннолетних в России, необходимо учесть и скорректировать статью 156 УК РФ, обозначив ее как "Неисполнение обязанностей по воспитанию и уходу за несовершеннолетним".

В юридической научной литературе нередко отказ от медицинского вмешательства рассматривается как одна из форм легализации эвтаназии*(97). При этом авторы считают, что данная норма логически не связана с установлением полного запрета на эвтаназию (как пассивную, так и активную)*(98). Следует не согласиться с данным мнением. Не останавливаясь на понятии эвтаназии, отметим, что эвтаназия - разновидность только медицинской деятельности и осуществление ее возможно только со стороны врачебного персонала или с санкции врачебного персонала. Ее суть в том, что медицинский работник, осознавая медленные и мучительные страдания неизлечимого больного, дает ему "легкую смерть". Соответственно преднамеренному лишению жизни должно предшествовать медицинское освидетельствование, которое бы констатировало факт неизлечимости болезни. Необходимо длительное медицинское наблюдение, которое должно зафиксировать наличие постоянных страданий, причем которые должны быть достаточно велики, чтобы быть непереносимыми для больного. Эвтаназия - исключительная мера, которая применяется, когда любые иные способы облегчения участи больного не могут быть результативными. Есть ряд других признаков*(99). В ином случае имеет место элементарное убийство. Если умерщвление осуществляет иной субъект, не медик, то как он может оценить характер неизлечимости заболевания, наличие мучительных страданий, которые не могут быть переносимыми, а также не могут быть исключены с помощью эффективного обезболивания? Если врач может совершить профессиональную ошибку, то как можно доверить не специалисту выносить практический смертный вердикт? При отказе от медицинского вмешательства врач исключается в дальнейшем осуществлении гражданином своих прав. В противном случае любое самоубийство можно расценивать как акт эвтаназии.

Кроме того, отказ от медицинского вмешательства - это право, которое предоставляется пациенту вне зависимости от смертельного заболевания. Оно основывается на том, что любое медицинское вмешательство есть вторжение в область личной свободы и соответственно должно основываться на личном волеизъявлении гражданина. Врач может лишь призывать к внутреннему голосу больного для того, чтобы оказать медицинскую помощь. Причем отказ от вмешательства может быть связан и с отказом от обезболивания, когда пациент как раз будет вынужден претерпевать мучительные страдания.

Документы ВМА решительно осуждают эвтаназию, при этом Венецианская Декларация о терминальном состоянии (принята ВМА, октябрь 1983 г.) предусматривает: "Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания".

Отказ от медицинского вмешательства не может быть обусловлен для пациента установлением мер ответственности. Речь идет о реализации отраслевого субъективного права, гарантированного законом. В течение некоторого времени на региональном уровне действовали правила, фактически ставившие пациента в жесткие условия, когда отказ от медицинского вмешательства грозил в последующем подачей иска со стороны медицинского учреждения. Например, ст. 9 Закона Кабардино-Балкарской Республики от 13 августа 1996 г. N 19-РЗ "Об охране здоровья населения Кабардино-Балкарской Республики" (п. "з" ч. 1) устанавливала, что при несоблюдении плана лечения по решению судебных органов пациент обязан был за свой счет оплачивать стоимость лечения, издержки лечебного учреждения и страховой медицинской организации, за исключением случаев, угрожающих жизни больного. Статья 7 Закона Кемеровской области от 11 июля 1995 г. N 14-ОЗ "Об охране здоровья населения Кемеровской области" (п. "е") также дополняла общие правила обязанностью пациента по решению судебных органов за свой счет оплачивать дополнительные расходы при возникновении осложнений по его вине. Ч. 2 ст. 31 Закона Пермской области от 14 июня 1996 г. N 467-74 "Об охране здоровья населения Пермской области" давала развернутую характеристику, согласно которой пациент был обязан отвечать за отказ от лечения, выполнения профилактических мер или от следования инструкциям лечащего врача; по решению судебных органов за свой счет оплачивать стоимость лечения при несоблюдении плана лечения, требований медицинского персонала, правил поведения больного; при возникновении осложнений заболевания по вине пациента, оплачивать последующее лечение по решению судебных органов за счет собственных средств, за исключением случаев, угрожающих жизни больного. Отрадно отметить, что в настоящее время все приведенные нормы утратили силу. Об обязанностях пациента будет сказано чуть ниже.

Отказ может произойти вне зависимости от того, на платной или бесплатной основе оказывается медицинская услуга, вне зависимости от формы и вида медицинского учреждения, вида оказания медицинской помощи и от того, кем именно она оказывается (врачом, средним медицинским персоналом, врачом, одновременно, занимающим административную должность в учреждении). Вызывал нарекания пункт 14 ранее действовавших Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утратили силу), согласно которому потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений. "С этим вряд ли можно согласиться... Однако при невыполнении предписаний врача, несообщении необходимых сведений о себе, нарушении режима и т.п. потребитель несет риск снижения качества оказываемых услуг или освобождения исполнителя от ответственности за нарушение сроков их оказания. В самом общем плане можно говорить об обязанности потребителя оказывать содействие надлежащему исполнению договора (ст. 718 ГК РФ, если провести некоторую аналогию с законодательством о договорах подряда, положения которого применимы к договорам об оказании услуг), тем более что в таком содействии потребитель медицинских услуг всегда заинтересован"*(100), - комментировал А.М. Рабец. Сейчас часть 3 статьи 27 Закона об основах охраны здоровья граждан содержит общую обязанность: "Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях".