Лечение инфекционных осложнений

Сепсис. У детей довольно частым осложнением СКА считается сепсис.

Источник возникающего в эндокарде септического процесса нередко остается невыясненным, хотя таковыми могут быть: малые инфекции на коже, внутривенные иньекции, различные оперативные вмешательства и т.д.

Важным для правильного проведения лечения является знание возбудителя болезни. Наиболее типичным возбудителем является Staphylococcus aureus. Часто высевается кокковая флора - стрептококки {преимущественно зеленящий), затем следуют энтерококк или различные мелкие грамотрицательные палочки, входящие в состав нормальной микрофлоры ротовой полости. В редких случаях высеваются кишечная палочка, сине-гнойная палочка, протей, клебсиела. В последние десятилетия сообщается о повышении роли патогенных грибов, протея, вирусов и других форм микроорганизмов.

К сожалению, в 20-50 % случаев болезни возбудитель заболевания остается невыясненным.

В патогенезе заболевания основную роль играют нарушения в механизмах иммунной защиты организма. Вспомогательными могут быть нарушения в сосудах и органах, что возникают вследствие вазоокклюзии, тромбозов.

Клиническая картина сепсиса складывается из лихорадки гектического типа, нередко с суточными колебаниями в 2-3 градуса, ознобов, резкой

103

слабости, миалгий, геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках, признаков тромбоэмболических явлений - мочевые изменения, свидетельствующие об очаговом нефрите, увеличение селезенки, картина эмболии сетчатки глаз и т.д.

Вероятностную диагностику подтверждают выявленные при обследовании больного лейкоцитоз (свыше 10 тысяч) или, наоборот, лейкопения (ниже 5 тысяч), высокая СОЭ, снижение гемоглобина. В достоверной диагностике заболевания существенную роль играет высев возбудителя из крови.

Стержневым вопросом лечения сепсиса при СКА является применение антибиотиков. В связи с этим первостепенной задачей программы лечения является высев возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. К сожалению, это, правильное теоретически, положение, не выдерживает критики с практической точки зрения. Дело в том, что при нашей отечественной технологии посева крови процент положительных гемокультур не превышает 40. Кроме того, до получения результатов, в течение почти недели больной должен оставаться без лечения, что является недопустимым. В связи с этим сразу по постановке клинического диагноза сепсиса в первые сутки через каждые 2-3 часа пятикратно следует взять по 10 мл крови на посев и после этого начать одну из схем лечения. Если будет получен опреде-ленный вид возбудителя - лечить целенаправленно.

При стрептококковом характере сепсиса лечение заключается во внутривенном введении пенициллина по 4 млн. ЕД 4 раза в сутки, которое дополняется стрептомицином 1 г в сутки внутримышечно. Такое лечение необходимо проводить 4 недели.

Если высевается энтерококк лечение можно начинать с той же дозы пенициллина и стрептомицина.                                                        *.

Если через 3 дня эффекта не будет (не снизится температура, не улучшится самочувствие) дозу пенициллина следует увеличить до 12 млн. ЕД 4 раза в день или перейти на схему цефодизим 2 г 2 раза в день и гентамицин по 2 мл

3 раза в день внутривенно. Можно вводить цефуроксим аксетин (зиноцеф) по 1,5 г 4 раза в сутки, 6 недель.

Сепсис стафилококковой этиологии следует лечить по схеме: внутривенно нафциллин (или мегициллин) по 2 г 6 раз в сутки, 6 недель. Альтернативными антибиотиками являются пилерациллин тазобактам (исипен, пипрацил) по

4 г 4 раза в день, 6 недель; мезлоциллин по 5 г 4 раза в день, 6 недель, атакже цефолотин (цефотоксим, клафоран) также внутривенно по 2 г 4 раза в день, 6 недель.

104

При всех вышеуказанных формах сепсиса альтернативным методом лечения является также введение внутривенно ванкомицина (ванколед, ванкоцин) по 0,5 г 4 раза в сутки, также 4 недели.

Пневмококковый, гонококковый, менингококковый сепсис лечится введением пенициллина по 6 млн. ЕД 4 раза в день, 4 недели.

При отсутствии противопоказаний одновременное сочетание вышеуказанной терапии с 300 мг гидокортизона внутривенно в сутки в течение 5-7 дней снижает смертность.

Сепсис в поздних стадиях, с явлениями полиорганной недостаточности требует одновременного с антибиотиками введения лейкинферона 10 тыс. ЕД или ронколейкина (ИЛ-2) по 0,5 - 1 мг внутривенно очень медленно -за 4-6 часов, повторить через 3-4 дня.

При сепсисе любой этиологии одновременно с антибиотикотерапией требуется гемокоррегирующая терапия, как при кризах, введение витаминов, спазмолитиков, антиагрегантов, ангиопротекторов.

Инфекции различной локализации. У больных СКА нередко развиваются менингит, остеомиелит, инфекции мочевых путей, которые также требуют соответствующих терапевтических мероприятий.