Лечение поражений системы дыхания

Одними из наиболее часто встречающихся заболеваний при СКА считаются болезни органов дыхания.

При наличии признаков пневмонии или острого торакального синдрома основными средствами лечения являются антибиотики. Препаратами выбора при лечении пневмонии являются современные макролнды, фтор-

96

хинолины. Из макролидов - сумамед по 500 мг, 1 раз на ночь 3 дня или 0,25 - 2 табл. в первый день, а затем по 1 табл. 1 раз на ночь еще 4 дня. Одними из лучших современных средств лечения заболеваний легких бактериального происхождения являются фторхинолины - ципролет 400-600 мг, т.е. 200-300 мл готового раствора внутривенно, 2 раза в день, 5-7 дней; максаквин или ломефпоксацин по 0,5 также на ночь,1 раз в день, 7-14 дней. Высоко эффективен современный респираторный фторхинолин - левофлок-сацин (таваник) при легких формах легочных инфекций внутрь в табл. 250 и 500 мг 1 раз в день, 5-10 дней или, при тяжелых инфекциях в виде 0,5% раствора 100 мл внутривенно те же сроки.

Можно и другие фторхинолины - моксифлоксацин (авелокс) в таблетках по 400 мг 1 раз в день, 10 дней при пневмонии и 5 дней при бронхите; спарфлоксацин (спарфло) по 200 мг при легких и 600 мг при тяжелых пневмониях, 1 раз в сутки, 6 дней.

Для снижения поражаемости легких детям, больным СКА, рекомендуется введение пневмококковой вакцины (70).

В главе 2 этой книги говорилось о частой встречаемости при легочных поражениях СКА Mycoplasma pneumoniae. В таких случаях показан еще и эритромицин. Эритромицин назначается по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки. В тяжелых случаях может назначаться эритромицин фосфат по 0,2 г внутривенно 4 раза в день, медленно (за 3-5 минут) болюсом или капельно на 100-200 мл физраствора или дистиллированной воды для иньекций.

Острый торакальный синдром часто сопровождается падением гемоглобина, поэтому могут потребоваться гемотрансфузии. Необходимо применение аспирина и др. препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Имеются работы, в которых показано, что при пневмониях, наряду с антибактериальной терапией следует назначать внутривенно преднизалон в дозе 60 мг в сутки (или метипред 40 мг или дексазон 16 мг) и гепарин 10 - 20 тысяч ЕД 1 раз в день, в течение от 2 до 7 суток, в зависимости от состояния больного. Это существенно сокращает сроки излечения и осложнения. Наш собственный опыт подтверждает такое мнение.

Детям можно вводить гаммаглобулин из расчёта 0,3 мл на 1 кг массы тела 1 раз в 4 месяца, особенно в периоды, когда инфекции дыхательных путей возникают наиболее часто.

Показаны современные иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. Можно вводить тималин 10-20 мг п/к ежедневно 10 дней, затем 1 раз в 10 дней, длительно. По той же схеме можно использовать тимоген 0,1 мг в/ м или тактивин; тимоптин ОД мг 1 раз в 5 дней 5 инъекций.

97

У детей можно использовать кипферон в свечах - по 1 свече 2 раза в сутки 10-15 дней.

Есть препараты, целенаправленно применяемые при респираторных инфекциях - иммуностимуляторы-пробиотики (лизаты различных микробов): ликопид внутрь. Детям до 6 лет- 1 мг, 7-12-2 мг, взрослым -10 мг в сутки за 15-20 минут ДО ЕДЫ, 10 дней; бронхо-мунал 1 капсулу утром натощак (детям бронхомунал П) от 10 до 30 дней; рибомунил утром натощак 3 таблетки с 1-й или 1 таблетку с 3-мя дозами. Применяют его при рецидивирующих хронических бронхитах - 4 дня в неделю в течение 3-х недель первый месяц, затем первые 4 дня каждого месяца, 5 месяцев.

Можно имудон - таблетку держать во рту до полного рассасывания -детям 6 раз в сутки, взрослым 8 раз-до 10 дней.

Одним из действенных препаратов при заболевании острыми респираторными инфекциями детей и взрослых с СКВ является циклоферон в таблетках внутрь. Детям до 7 лет 150 мг 1-й, 2-й, 4-й, 6-й и 8-й дни (5 приемов), затем через 3 суток на 4-е - еще 5 приемов - всего 10 таблеток. Детям старше 7 лет - по той же схеме, но по 300 мг.

Если вследствие частых инфекционных и кризовых процессов у больных развивается картина легочной гипертензии, то могут быть применены нитраты, молсидомин, коринфар ретард в соответствующих дозах. Есть сведения, что легочную гипертензию может купировать силденафил, расширяя легочные сосуды через усиление сосудорасширяющего эффекта NO (116). Силденафил (виагра) выпускается в таблетках 25; 50 и 100 мг. Доза в случае СКА - 25 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев. При его применении необходимо соблюдение общепринятых противопоказаний.

При наличии признаков бронхообструктивного синдрома назначаются бронхолитики. У детей это может быть кленбутирол или бррнхолитин по 1-2 чайных ложек 2-3 раза в день 7-10 дней -по потребности. У взрослых может быть применены ингаляционные препараты. Одним из лучших является беродуал (фенотерол+атровент). Выпускается в аэрозольных баллончиках, содержащих 300 доз. Назначать надо по 2 вдоха с промежутком в 2 минуты, 3 раза в день. Еще лучше применять раствор беродуала через небулайзер. Длительность - по потребности.

Учитывая иммунологический компонент многих процессов, происходящих в сосудах при СКА, возможно назначение соременных антигистамин-ных средств, в частности кларитина или зиртека. Эти препараты назначаются 1 раз в сутки 7-10 дней или больше по потребности.

Наряду с таким лечением поражений легких показана гидратационная и гемотрансфузионная терапия, как при лечении вазоокклюзионных кризов.

98

ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПЕЧЕНИ

Желчнокаменная болезнь (ЖКЕ) наблюдается при серповидно-клеточной анемии довольно часто. Нередко наблюдаются желчные колики, приступы холецистита, признаки холангита. Кроме того, у больных с СКА могут быть боли в правом подреберье, обусловленные острыми вазо-окклюзионными кризами или развитием серповидное™ в печеночных сосудах или холециститом. Дифференциация таких состояний трудна и требует тщательного обследования.

Лечение зависит от симптоматики. Если возникают трудности в дифференциации холецистита или криза в области печени и желчных путей показана гидратационная терапия, как при вазоокклюзионном кризе. При наличии признаков воспаления желчных путей (калькулезный или бескаменный холецистит) - температура, ускоренная СОЭ - назначаются антибиотики. Антибиотиками первого ряда при холециститах являются группа пенициллина, метранидазол, гентамицин, тиенамы. Обычно рекомендуется ампициллин 1 г в сутки per os, гентамицин внутримышечно по 80 мг (2 мл) внутримышечно 2 раза в день и 100 мл 0,5% раствора метронидазола внутривенно, 1 раз в день. Длительность терапии 7 дней. В упорных случаях рекомендуют ампициллин заменять пиперациллин тазобактамом внутримышечно или внут-ривенно 4-6 г в сутки в 4-6 введения. Одним из действенных и мощных современных антибиотиков является беталактамный антибиотик импиенам, который также вводят внутримышечно или внутривенно 1 г в 2 введения или 2 г в 4 введения.

Антибиотиками резерва при инфекциях желчных путей являются цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды и макролиды.

Наряду с антибиотиками показана спазмолитическая терапия. Хорошим спазмолитическим эффектом обладает одестон (гимекромон) в таблетках по 200 мг. Взрослым назначается по 2 таблетки 3 раза в день, до еды, в упорных случаях - по 4 таблетки 3 раза в сутки; детям от 1 до 3 таблеток в зависимости от возраста. Есть и ампулированный препарат, который можно вводить внутривенно. При внутривенном введении действие начинается через 1 минуту, наилучший эффект достигается через 10 минут, действие держится 30 минут.

При упорстве болевого синдрома одестон дополняется современными миотропными спазмолитиками - дюспаталином по 200 мг (1 капсула) 2 раза в день или пиноверия бромидом (дицетел) - сильным миотропным и м-холиноблокирующим спазмолитиком - по 1 табл. (драже) 3 раза в день.

99

Наличие признаков вторичного вовлечения в процесс паренхимы печени - повышение уровня ACT или АЛТ или нарастание значений тимоловой пробы - является показанием к гепатопротективной терапии: эссенциале или эссливер форте по 2 капсулы 2 раза в день, 2-3 месяца. Могут быть применены гепатопротекторы других групп - корсил, силимар (легалон). При явлениях холестаза показан гептрал (адеметионин) вначале по ] -2 флакона (400-800 мг) внутримышечно или внутривенно, очень медленно, 2 раза в день первые 2 или 3 недели, затем по I таблетке 2 раза в день 2-3 месяца.

Особого внимания требует ЖКБ, которая, как уже указывалось выше, чрезвычайно часта у больных СКА. Нет сомнения, что желчнокаменная болезнь, ведущая к частым и тяжелым приступам, частому возникновению калькулезного холецистита подлежит оперативному лечению, Все же систематическое диспансерное наблюдение и соответствующее лечение холецистита, как указано выше, может смягчить течение ЖКБ, предотвратить приступы желчных колик, воспаления, болей.

В современных условиях ЖКБ можно лечить и при помощи литотрип-сии. Процедура целесообразна если: 1. Диаметр камней не более 1,5 см -эффективность у 60-70%. 2. Камни одиночные (2-3) до 3 см диаметром, нет воспаления пузыря.

После литотрипсии для предупреждения рецидива камней рекомендуется давать аспирин 0,5 гутром после завтрака, 1 развсуткииибупрофен 0,2 г- 1 таблетку после ужина, 2-3 месяца.

Могут применяться медикаменты для растворения камней, однако и здесь имеются свои показания. Эту терапию можно назначать в тех случаях, когда имеются рентегенонегативные небольшие (до 2 см'в диаметре) множественные или одиночные камни. Рекомендуется хенофалк 250 мг, по 1 капсуле утром и 2 на ночь не менее 6 месяцев, желательно 2-3 года. Равноценным препаратом является урсофальк (урсосан) в дозе 10-15 мг/кг м.т. в сутки.

ПРОФИЛАКТИКА ЖКБ - постоянно вводить в диету пшеничные отруби, есть 5 раз в день, при запорах - фрукты, жидкость, физическая активность, для его профилактики - форлакс по 1 пакетику 2 раза в день, в небольшом количестве воды, гепабене 2 капсулы на ночь длительно.

100