Алгоритм назначения диуретиков

 • ФК I: не лечить мочегонными.

 • ФК II (без застоя): малые дозы торасемида (2,5–5 мг).

• ФК II (застой): тиазидные (петлевые) диуретики и спиронолактон 100–150 мг.

• ФК III (декомпенсация): петлевые (лучше торасемид) совместно с тиазидным диуретиком и спиронолактоном (100– 300 мг в сутки) на фоне использования ацетазоламида (по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 дней в 1 раз в 2 нед).

• ФК III (поддерживающее лечение): петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза, совместно со спиронолактоном (малые дозы) и ацетазоламидом (по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 дней в 1 раз в 2 нед).

• ФК IV: петлевые (иногда дважды в сутки или внутривенно капельно в высоких дозах) совместно с тиазидным диуретиком и спиронолактоном (100–300 мг в сутки) на фоне использования ацетазоламида (по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 дней в 1 раз в 2 нед). При необходимости выполняют изолированную ультрафильтрацию и/или механическое удаление жидкости.

 

Рефрактерность к мочегонным

• Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств. Ее преодолевают постепенным увеличением дозы и обязательным совместным применением ингибиторов АПФ и спиронолактона.

• Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии. Она связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев. Требуется периодическая (1 раз в 3–4 нед) смена активных диуретиков, а также их сочетание с ингибиторами АПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида.

• Пути преодоления устойчивого отечного синдрома при необходимости экстренной дегидратации:

✧ основное — применение диуретиков (лучше использовать торасемид) только на фоне ингибиторов АПФ и спиронолактона;

✧ введение большой дозы диуретика и только внутривенно (вдвое бoльшей, чем предыдущая неэффективная);

✧ сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию.

✧ механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) используют лишь по жизненным показаниям;

✧ изолированная ультрафильтрация — эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома.

Противопоказания (стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, артериальная гипотензия) ограничивают использование этого метода.

 

Сердечные гликозиды.

Дигоксин не улучшает прогноз больных с ХСН и не замедляет прогрессирования болезни, но улучшает клиническую симптоматику, качество жизни и снижает потребность в госпитализации из-за декомпенсации, причем не только при ФП, но и при синусовом ритме.

✧ При ФП дигоксин можно использовать в качестве средства первой линии благодаря его способности замедлять АВ-проводимость и снижать ЧСС.

✧ При синусовом ритме дигоксин — пятый препарат после ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона и мочегонных. Положительное действие дигоксина наиболее выражено у больных с синусовым ритмом и низкой фракцией выброса (55%), неишемической этиологией ХСН.

 

Эфиры ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (омакор).

Добавление омакора в дозе 1 г в сутки больным с ХСН на фоне полноценного лечения (ингибитор АПФ или БРА + + β-адреноблокатор + антагонист альдостерона + диуретики + дигоксин) сопровождалось снижением риска общей смерти и количества госпитализаций на 8%. Количество побочных эффектов в группе лечения оказалось меньше, чем при приеме плацебо. Несмотря на не очень выраженный эффект, наступавший через несколько месяцев после начала лечения, применение омакора в дозе 1 г в сутки показано всем больным с ХСН в дополнение к основным средствам лечения.

 

Основные подходы к лечению.

 

• Сочетание ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов — основа лечения больных с ХСН. Лучше сначала назначать ингибиторы АПФ или БРА (в первую очередь кандесартан). В редких клинических обстоятельствах (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов затруднено) можно начать лечение с бисопролола с последующим присоединением ингибитора АПФ. Наиболее оправдан такой порядок лечения при исходно низкой фракции выброса.

• Сочетание трех нейрогормональных модуляторов (ингибитор АПФ, β-адреноблокатор, антагонист альдостерона) — наиболее рациональная схема лечения больных с тяжелой ХСН.

 

Дополнительные средства

 • Статины показаны к применению у всех больных с ИБС. У больных с ХСН стадии IIБ–III, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться. В этих случаях (при уровне общего ХС менее 3,2 ммоль/л) от применения статинов необходимо воздержаться. Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных независимо от этиологии. У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к полноценному лечению позволяет снижать число госпитализаций и уменьшать вероятность ИМ, а также инсульта, поэтому при ишемической этиологии ХСН показано применение розувастатина в дозе 10 мг в сутки.

 

• Антикоагулянты.

✧ Для предотвращения тромбозов и эмболий у больных с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективно назначение эноксапарина натрия по 40 мг в сутки или далтепарина натрия в течение 2–3 нед.

✧ НАКГ (варфарин и др.) обязательны для лечения больных с ФП на фоне повышенного риска тромбоэмболий [пожилой возраст, наличие тромбоэмболий в анамнезе, инсульты и транзиторные нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, внутрисердечные тромбы, резкое снижение фракции выброса (6,5 см), наличие в анамнезе операций на сердце]. В этих случаях НАКГ нельзя заменять на АСК, клопидогрел или их сочетание. Целевое значение МНО — 2,0–3,0. При контроле за МНО и поддерживании его в пределах 2,0–3,0 количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при совместном назначении АСК и клопидогрела. Для точного определения показаний к назначению НАКГ используют шкалу CHADS2.

✧ Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с ХСН и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в ведении лечащего врача.

          

Вспомогательные средства (можно применять при определенных клинических обстоятельствах).

 

• Нитраты можно применять исключительно при сопутствующей стенокардии, которая отступает только при их использовании. Сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых при лечении декомпенсации препаратов: ингибиторов АПФ, БРА и β-адреноблокаторов из-за дополнительной способности к снижению АД.

 

 • Блокаторы медленных кальциевых каналов.

✧ Длительно действующие дигидропиридины можно использовать при устойчивой к лечению стенокардии и АГ, ЛГ, выраженной недостаточности клапанов (амлодипин и фелодипин; они не ухудшают прогноз ХСН).

✧ Верапамил и дилтиазем можно использовать лишь у больных с начальными стадиями ХСН (ФК I–II без застойных явлений), особенно у больных с преимущественно диастолической ХСН.

 

• Антиаритмические средства. До 2 /3 больных с начальными стадиями и до 1 /3 больных в конечной стадии ХСН умирают внезапно (преимущественно из-за возникновения аритмий).

✧ Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца.

✧ Антиаритмики I и IV классов противопоказаны больным с ХСН.

✧ Во всех случаях средство выбора в лечении больных с ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма — β-адреноблокаторы.

✧ При неэффективности β-адреноблокаторов для антиаритмического лечения применяют препараты III класса (амиодарон, соталол).

✧ Средство выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (ФК I–II) — амиодарон. Его следует использовать в малых дозах (100–200 мг в сутки). Препарат назначают только в сочетании с β-адреноблокатором.

✧ У больных с выраженной ХСН (ФК III–IV) применение амиодарона сопряжено с достоверным ухудшением прогноза (в большей степени у больных с синусовым ритмом). ✧ Альтернативой амиодарону может быть соталол. Его назначают с дозы 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 нед дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через 2 нед — до 80 мг 2 раза в сутки и еще через 2 нед — до максимальной (160 мг 2 раза в сутки). У больных с ХСН ФК III–IV нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.

✧ Наиболее оправданный метод профилактики ВСС у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями — установка ИКД.

✧ Фибрилляция предсердий. Отсутствуют доказательства, что устранение ФП превосходит терапевтическую тактику, предполагающую снижение ЧСС. Поэтому этот во- прос остается на усмотрение врача.

– Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма преимущественно применяют антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным считают амиодарон.

 – Эффективность электрической дефибрилляции достигает 90%, но в течение первого года синусовый ритм удерживают не более 30% больных, что требует активного поддерживающего лечения.

– Восстановление синусового ритма не показано в следующих случаях: Œ

пожилой возраст (более 65 лет); Œ

длительность ФП более 6 мес; Œ

частые пароксизмы (рецидивы) ФП; Œ

большие размеры ЛП (переднезадний размер более 4,2 см); Œ

наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке ЛП); Œ

низкая фракция выброса ЛЖ (<35%)

 

Полноценное лечение ХСН с использованием ингибиторов АПФ, БРА способствует профилактике развития ФП.

– Удержание синусового ритма наиболее эффективно с помощью амиодарона.

– Сочетание дигоксина с β-адреноблокатором (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40% больных после кардиоверсии) позволяет эффективно контролировать ЧСС у больных как с сохраняющейся ФП, так и с синусовым ритмом в межприступный период.

 – В крайних случаях для восстановления синусового ритма выполняют РЧА.

 

 • Антиагреганты. АСК можно назначать только для вторичной профилактики после перенесенного ИМ, так как блокада фермента циклооксигеназы при приеме АСК чревата одновременным ослаблением эффекта ингибиторов АПФ, диуретиков, спиронолактона и даже карведилола, что сопровождается достоверным увеличением числа госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН.

 При необходимости использования АСК теоретически более оправданным выглядит его сочетание с БРА. Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с клопидогрелом (плавиксом).

 

• Негликозидные инотропные лекарственные средства при декомпенсации ХСН использовать не рекомендуют, так как их применение, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с декомепенсацией ХСН, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти.

✧ При крайней необходимости лучше всего использовать левосимендан (болюсно 12 мкг на 1 кг массы тела, затем внутривенно капельно вводят 0,1–0,21 мкг на 1 кг массы тела в минуту).

✧ Внутривенное введение добутамина (капельно со скоростью 2,5–10 мкг на 1 кг массы тела в минуту) показано только при симптомной артериальной гипотензии по жизненным показаниям, учитывая его неблагоприятное влияние на прогноз.

 

• Средства, не показанные к применению при ХСН (особенно при декомпенсации заболевания): НПВС, глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты, антиаритмики I класса, блокаторы кальциевых каналов, препараты метаболического действия.