Острая сердечная недостаточноть.

Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор

_______________ А.Н. Андреев

«___»_______________2017 год

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Курс: 6

Семестр: 11

Занятие: 6

1. ТЕМА:

Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия острой и хронической сердечной недостаточности.

2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

Научиться выявлять ОСН и ХСН у больных; составлять план обследования больного, оценивать полученные лабораторные и инструментальные показатели, назначать адекватную терапию сердечной недостаточности исходя из этиологии, степени тяжести и сопутствующей патологии пациентов.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

       3.1 Задачи занятия:

· Повторить, закрепить понятие, классификацию, этиологию и патогенез ОСН и ХСН.

· Разобрать классификации ОСН и ХСН.

· Освоить принципы диагностики ОСН и ХСН.

· Научиться выявлять вероятную причину развития ОСН и ХСН.

· Усвоить клиническую картину ОСН и ХСН.

· В зависимости от причины ОСН и ХСН научиться проводить медикаментозную дифференцированную терапию.

· Научиться проводить дифференциальную диагностику сердечной недостаточности на основе клинических данных и дополнительных методов исследования.

· Научиться назначать адекватную терапию ОСН и ХСН при различных клинических ситуациях.

· Освоить показания к хирургическим методам лечения.

3.2. Знания, умения, навыки:

 

шифр	Содержание компетенции	Знать	Уметь	Владеть
ПК 1	Выпускник должен обладать способностью и готовностью к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирования здорового образа жизни, предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.	1.этиологию, патогенез и методы профилактики наиболее часто встречающихся болезней внутренних органов, современную классификацию; 2.клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп; 3.основы организации медицинской (амбулаторно-поликлинической и стационарной) помощи различным группам населения, принципы диспансеризации, реабилитации больных и профилактических мероприятий;	1.планировать, анализировать и оценивать качество медицинской помощи, состояние здоровья населения и влияния на него факторов окружающей среды и производственной сферы; 2.установить приоритеты для решения проблем здоровья пациента: критическое (терминальное) состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием, состояние с инфекционным заболеванием, инвалидность, гериатрические проблемы; 3.использовать в лечебной деятельности методы первичной и вторичной профилактики, устанавливать причинно-следственные связи изменений состояния здоровья от воздействия факторов среды обитания.	1.системными знаниями о причинах развития основных заболеваниях внутренних органов, механизмах их развития, классификации, клиническом течении, диагностике, лечении, профилактике, неотложной помощи при ургентных состояниях.
ПК 5	Выпускник должен обладать способностью и готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания	этиологию, патогенез, клиническую картину, критерии диагностики, меры профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний и их современную классификацию, а также методы диагностики, диагностические возможности методов непосредственного исследования больного терапевтического профиля, современные методы лабораторного, инструментального обследования и клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов	грамотно собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД), оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи, сформулировать клинический диагноз, разработать план терапевтических действий с учетом протекания болезни и ее лечения, наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средства, обосновать фармакотерапию у конкретного больного.	техникой ведения медицинской документации и общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, алгоритмом постановки предварительного и клинического диагноза, основными врачебными и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях
ПК 6	Выпускник должен обладать способностью к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра.	понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, принципы классификации болезней; основные понятия общей нозологии.	интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз; разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения, провести реабилитационные мероприятия.	алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением их на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза.
ПК 8	Выпускник должен обладать способность к определению тактики ведения больных с различными нозологическими формами.	-основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья населения, основные нормативно-технические документы; -ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в медицинских организациях; -методы лечения и показания к их применению, противопоказания к их назначению, особенности их проведения.	-сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.	-правильным ведением медицинской документации; -основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой и врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
ПК 10	Выпускник должен обладать готовностью к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи.	1.современные            методы медикаментозного и немедикаментозного            лечения при острых и /или обострении            хронических заболеваний внутренних            органов с позиций доказательной            медицины;                                2.реабилитационные            мероприятия при внезапных острых            состояниях, обострении хронических            заболеваний.	1.оценить состояние пациента для решения оказания ему неотложной и плановой медицинской помощи 2.наметить дополнительные исследования для уточнения диагноза; 3.разработать план лечения с учётом болезни и возможных осложнений; 4.сформулировать показания к этиотропному и патогенетическому лечению, обосновать фармакотерапию у конкретного больного, определить путь            введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;	1.стандартами оказания медицинской помощи при внезапных состояниях, обострении хронических заболеваний.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ – 4

ЭТИОЛОГИЯ.

  Основные причины острой сердечной недостаточности

• Декомпенсация ХСН.

• ИБС:

✧ ИМ или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда;

✧ механические осложнения острого ИМ;

✧ ИМ ПЖ.

• Гипертонический криз.

• Остро возникшая аритмия.

• Тяжелая патология клапанов сердца.

• Тяжелый острый миокардит.

• Тампонада сердца.

• Расслоение аорты.

 

При разборе жалоб, анамнеза, объективного исследования выделяют следующие диагностические признаки ОСН:

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСН

Отек легких

• Учащение дыхания (становится шумным и свистящим), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, инспираторное западение межреберных промежутков и надключичных ямок, возможно дыхание Чейна–Стокса.

• Вынужденное сидячее положение (ортопноэ).

• Цианотичные холодные кожные покровы, обильное потоотделение.

 • Выделение изо рта пенистой мокроты розового цвета (в тяжелых случаях).

 • Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания (больше в нижних отделах) появляются распространенные мелкопузырчатые хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах легких и постепенно распространяющиеся к их верхушкам, крепитации.

 

 • Тахикардия, альтернирующий пульс (непостоянство амплитуды пульсовой волны) при тяжелой левожелудочковой недостаточности.

 Кардиогенный шок

• Артериальная гипотензия — систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Сердечный индекс менее 1,8–2 л/ мин×м2.

 • Нарушение периферической перфузии:

✧ почек (олигурия);

✧ кожи (бледность, повышенная влажность);

✧ центральной нервной системы (угнетение сознания).

Инструментальные методы

• Электрокардиография позволяет определить причину ОСН (нарушения ритма сердца, ИМ, прогрессирующая стено- кардия и др.)

• Рентгенография грудной клетки. Исследование следует проводить как можно раньше всем больным с ОСН для оценки размеров и четкости тени сердца, а также выраженности застоя крови в легких. Это диагностическое исследование используют как для подтверждения диагноза, так и для оценки эффектив-ности лечения. Рентгенография грудной клетки позволяет от-личить левожелудочковую недостаточность от воспалительного заболевания легких

• Эхокардиография. Необходима для определения структурных и функциональных изменений, лежащих в основе ОСН.

• Коронарная ангиография. Показана при нарушениях коронарного кровообращения. Это исследование часто показано при длительно сохраняющейся ОСН, причину которой не удается установить с помощью других методов обследования.

• Компьютерная томография грудной клетки с контрастной ангиографией, сцинтиграфия показаны для уточнения характера заболевания легких и диагностики ТЭЛА. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты показаны КТ, чреспищеводная ЭхоКГ и МРТ. Помощь в диагностике и мониторировании эффективности лечения ОСН может оказать катетеризация легочной артерии.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение.

 Морфин. Препарат показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вводят внутривенно дробно по 3–5 мг до устранения симптомов или появления побочных эффектов.

 

Вазодилататоры. Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, обычно при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза без артериальной гипотензии. Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию).

 

Показания к применению вазодилататоров при ОСН.

 

Вазодилататор	Показания	Обычные дозы	Комментарий
Нитроглицерин	ОСН при нормальном АД	Начальная доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин	Толерантность при длительном применении
Изосорбита нитрат	ОСН при нормальном АД	Начальная доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч	Толерантность при длительном применении
Нитропруссид натиря	Гипертонический криз	0,3–5 мкг/(кг×мин)	Действие плохо управляемое, часто возникает необходимость в инвазивном мониторировании АД

 

Нитраты. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет симптомы отека легких, чем введение высоких доз мочегонных средств. Их следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что позволит увеличить сердечный индекс и уменьшить давление заклинивания легочной артерии. При внутривенном введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16–24 ч. Особую осторожность необходимо соблюдать у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90–100 мм рт.ст., и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным считают снижение среднего АД на 10 мм рт.ст.

• Нитропруссид натрия показан для использования у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость инфузии уменьшают постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и цианида), поэтому этого следует избегать, особенно у больных с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Раннее назначение ингибиторов АПФ в острой стадии ИМ способно положительно повлиять на краткосрочный прогноз. Чтобы не допустить артериальной гипотензии, начальная доза должна быть минимальной. Ее постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 ч под контролем АД и функции почек.

 

Диуретики. Показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. Средствами выбора считают петлевые диуретики, которые оказывают мочегонное и сосудорасширяющее действие, проявляющееся быстрым (через 5–30 мин) снижением давления в ПП и давления заклинивания легочной артерии, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. Лечение можно начать на догоспитальном этапе.

Торасемид — самый эффективный из современных петлевых диуретиков.

• Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния. Доза фуросемида — 20–100 мг в сутки, торасемида — 20–100 мг в сутки. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. • Титрование дозы осуществляют в зависимости от клинического ответа. При уменьшении степени выраженности задержки жидкости дозу снижают.

• Необходимо повторно определять содержание калия и натрия в сыворотке крови, а также функцию почек (каждые 1–2 сут) в зависимости от реакции на лечение.

• При рефрактерности к петлевым диуретикам внутривенно назначают допамин для почечной вазодилатации или добутамин в качестве инотропного средства.

• Тиазидные диуретики и спиронолактон можно использовать в сочетании с петлевыми диуретиками.

 • Более эффективно и безопасно сочетать петлевые диуретики с добутамином, допамином или нитратами, чем проводить монотерапию диуретиком в более высоких дозах.

• Устойчивость к диуретикам — состояние, при котором клинический ответ на лечение снижается или полностью исчезает раньше, чем устраняются симптомы задержки жидкости.

✧ Устранение устойчивости к диуретикам: – нормализация потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови; – восполнение недостатка жидкости при гиповолемии; – повышение дозы и/или частоты приема диуретиков; – внутривенное болюсное введение (более эффективно, чем прием внутрь) или медленное внутривенное введение (более эффективно, чем болюсное введение); – комбинированное лечение: торасемид и гидрохлоротиазид, торасемид и спиронолактон, фуросемид и гидрохлоротиазид; фуросемид и спиронолактон; фуросемид, гидрохлоротиазид и спиронолактон; сочетание диуретика с допамином или добутамином; – уменьшение дозы ингибиторов АПФ или использование очень низких доз ингибиторов АПФ.

Если вышеуказанные способы неэффективны, решают вопрос о необходимости использования ультрафильтрации или гемодиализа. Избыточный диурез может слишком сильно уменьшать ЦВД, давление заклинивания легочной артерии, диастолическое на- полнение желудочков сердца с последующим уменьшением сердечного выброса, вплоть до шока, особенно у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, преимущественно диастолической недостаточностью или дисфункцией правого желудочка.

 

  β-Адреноблокаторы. Прием β-адреноблокаторов после устранения симптомов ОСН способствует улучшению самочувствия и прогноза у больных с ИМ и ХСН. Внутривенно вводить препараты этой группы больным с явной ОСН и застойными хрипами в легких следует крайне осторожно, избегая быстрого увеличения доз. Показаниями могут служить сохраняющаяся АГ, а также ишемия миокарда или тахикардия у больных без артериальной гипотензии, признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний к применению β-адреноблокаторов. Предпочтение отдают короткодействующим ЛС (метопролол тартрат, эсмолол). Больные, получавшие β-адреноблокаторы до госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, как правило, должны продолжать лечение препаратами этой группы, кроме случаев, когда требуется инотропная поддержка (возможное исключение — применение левосимендана).

 

Инотропные лекарственные средства. Показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотензия, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в полноценных дозах.

• Допамин. Внутривенное введение в дозе, превышающей 2 мкг/(кг×мин), можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотензией. Инфузия низких доз, менее 3 мкг/(кг×мин), способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации сердечной недостаточности с ар- териальной гипотензией и олигурией. При отсутствии клинического ответа лечение следует прекратить.

 

Препарат	Болюс	Инфузия, мкг/(кг×мин)
Добутамин	Нет	2-20
Допмин	Нет	Меньше 3 – почечный эффект 3–5 - инотропное действие; Больше 5 - вазопрессорное действие
Левосимендан	12–24 мкг на 1 кг массы тела в течение 10 мин	0,1, можно увеличить до 0,2 и уменьшить до 0,05
Норадреналин	Нет	0,2–1,0
Адреналин	1 мг внутривенно при реанимационных мероприятиях, при необходимости вводят повторно через 3–5 мин	0,05–0,5

 

Сердечные гликозиды назначают при наджелудочковых тахиаритмиях, когда частоту сокращений желудочков не удается снизить другими ЛС, в частности β-адреноблокаторами.

Антикоагулянты показаны больным с ОКС, ФП, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Особенности их использования освещаются в соответствующих разделах руководства.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ.

 

 Ишемическая болезнь сердца (наиболее частая причина ОСН)

• Своевременная реперфузия при ИМ, прогрессирующей стенокардии способна предотвратить ОСН или улучшить ее течение.

• Полноценное обезболивание.

• Устранение нарушений ритма и проводимости.

• При истинном кардиогенном шоке показаны инотропная поддержка, ИВЛ, ВАБК (выполняют по показаниям).

• При сопутствующем ИМ ПЖ показана ранняя реваскуляризация миокарда. Также осуществляют введение жидкости, инотропную поддержку и обеспечивают синхронные сокращения предсердий и желудочков.

 

 

Тампонада сердца.

Нарушение гемодинамики — абсолютное показание к перикардиоцентезу. У больных с гиповолемией временного улучшения можно добиться за счет внутривенного введения жидкости, приводящего к увеличению давления заполнения желудочков сердца. При ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца или гемоперикарде из-за расслоения аорты необходима операция для устранения источника кровотечения. Всегда, когда это возможно, следует лечить причину выпотного перикардита.

 

Артериальная гипертензия ОСН.

Одно из наиболее частых осложнений гипертонических кризов.

Лечение требуется начать немедленно в следующем порядке: оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких, при необходимости ИВЛ (обычно на короткий период), в сочетании с внутривенным введением антигипертензивных ЛС.

Назначение антигипертензивных ЛС должно вызывать достаточно быстрое, за несколько минут, снижение САД или ДАД на 30 мм рт.ст. В последующем показано более медленное снижение АД до значений, имевших место до гипертонического криза (обычно за несколько часов). Не стоит пытаться снижать АД до нормальных показателей, поскольку это может привести к уменьшению перфузии органов.

• Сублингвальный прием нитратов.

• Внутривенное введение нитроглицерина или нитропруссида натрия.

• Внутривенное введение петлевых диуретиков, особенно у больных с задержкой жидкости и длительным анамнезом ХСН.

• Возможно назначение ингибиторов АПФ сублингвально (каптоприл). Его применение может быть оправдано при невозможности внутривенного введения ЛС, а также недо- ступности или недостаточной эффективности ингаляционных форм нитратов.

• β-Адреноблокаторы использовать не следует, за исключением случаев, когда ОСН сочетается с тахикардией у больных без серьезного нарушения сократительной способности ЛЖ (например, при диастолической сердечной недостаточности, митральном стенозе).

• Гипертонический криз при феохромоцитоме можно устранить внутривенным введением 5–15 мг фентоламина при обязательном повторном измерении АД; повторное введение возможно через 1-2 часа.

 

Нарушения ритма сердца.

Нарушения ритма сердца могут быть основной причиной ОСН у больных как с сохраненной, так и с нарушенной функцией сердца, а также осложнять течение уже развившейся ОСН.

• Брадиаритмии. Лечение обычно начинают с внутривенного введения 0,25–0,5 мг атропина, при необходимости препарат вводят повторно до максимальной дозы 2 мг. При брадисистолической форме ФП можно вводить теофиллин со скоростью 0,2–0,4 мг/(кг×ч) сначала болюсно, затем в виде инфузии. Если брадикардия устойчива к введению атропина, следует выполнить чрескожную или трансвенозную электрическую кардиостимуляцию.

• Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. Выполняют дефибрилляцию разрядами 200– 300–360 Дж (предпочтительна двухфазная форма разряда, наибольшая мощность 200 Дж). При отсутствии эффекта вводят 1 мг адреналина или 40 ЕД вазопрессина и/или 150–300 мг амиодарона.

• Желудочковая тахикардия. При нестабильном состоянии наносят электрический разряд, при стабильном осуществляют внутривенное введение амиодарона.

• Наджелудочковая тахикардия. Назначают β-адреноблокаторы при клинической и гемодинамической переносимости [метопролол вводят внутривенно медленно в дозе 5 мг, при хорошей переносимости назначают повторно; эсмолол вводят в дозе 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела в течение минуты, затем проводят инфузию со скоростью 50–300 мкг/(кг×мин)]. Аденозин можно использовать для медикаментозной кардиоверсии тахикардий по типу re-entry. Электроимпульсную терапию проводят при выраженных проявлениях ОСН, артериальной гипотензии.

• Фибрилляция или трепетание предсердий. При возможности проводят электроимпульсную терапию. Дигоксин (0,125– 0,25 мг внутривенно), β-адреноблокаторы или амиодарон можно использовать для замедления АВ-проводимости. Амиодарон способствует кардиоверсии и не вызывает выраженного ухудшения функции ЛЖ.

 

ОБЩИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

 

Первоначальное лечение

• Оксигенотерапия через маску или дыхание с постоянным положительным давлением (целевое рO2 артериальной кро- ви 94–96%).

• Вазодилатация с помощью нитроглицерина или нитропруссида натрия при отсутствии выраженной артериальной гипотензии.

• Стимуляция диуреза с помощью торасемида, фуросемида или других петлевых диуретиков (внутривенный болюс, при необходимости осуществляют инфузию).

• Морфин вводят для уменьшения физического и психологического стресса и улучшения показателей гемодинамики.

• Если симптомы связаны с недостаточным давлением заполнения желудочков сердца, показано внутривенное введение жидкости.

• Устранение других нарушений, способствующих возникновению ОСН или отягощающих ее течение.

• Катетеризация сердца с последующим инвазивным вмешательством у больных с ОКС и рядом других ССЗ.

• Назначение ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и других ЛС для предотвращения повторных эпизодов ОСН. При отсутствии реакции на лечение можно применять ино- тропные ЛС, аминофиллин, а также ультрафильтрацию и диализ, ВАБК, ИВЛ или механические способы поддержания кровообращения как временное мероприятие либо способ дождаться трансплантации сердца.

 

Хирургическое лечение.

 Хирургические методы лечения включают реваскуляризацию миокарда, коррекцию анатомических дефектов сердца, в том числе протезирование и реконструкцию клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения.

Наиболее важный диагностический метод при определении показаний к операции — ЭхоКГ.

Показания к хирургическому лечению

• Кардиогенный шок при остром ИМ у больных с многососудистым поражением.

Дефект межжелудочковой перегородки после ИМ.

• Разрыв свободной стенки ЛЖ.

• Острая декомпенсация клапанного порока сердца.

• Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца.

• Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда.

• Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, при разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме.

• Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки.

• Острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая использования механических способов поддержки кровообращения.

 

ЭТИОЛОГИЯ.

 Наиболее частые причины:

 • АГ (88% случаев).

• ИБС (59%).

• ХОБЛ (13%).

• СД типа 2 (12%).

• Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10%).

 

Редкие причины:

• Ревматические пороки сердца и др.

• Миокардиты.

• ДКМП.

 

 Обратимые факторы, которые могут способствовать появле-нию или усугублению проявлений заболевания:

• респираторная инфекция и злоупотребление алкоголем;

• тахи- и брадиаритмии;

• заболевания почек и щитовидной железы;

• побочное действие лекарственных средств;

• чрезмерное употребление поваренной соли и воды.

 

ДИАГНОСТИКА.

 

Критерии диагностики

• Характерные симптомы ХСН (одышка, утомляемость, ограничение физической активности, сердцебиение). Реже выявляют классические симптомы: периферические отеки, кашель, хрипы в легких и ортопноэ. Перечисленные признаки и даже классическая триада (одышка, отеки ног и влажные хрипы в легких) имеют низкие чувствительность и специфичность.

• Объективные доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, определение уровня натрий-уретических белков).

 

В сомнительных случаях подтверждением диагноза может служить улучшение клинического состояния на фоне лечения (в частности, при применении диуретиков).

Клиническое обследование.

 При осмотре выявляют набухание яремных вен, отеки на голенях и стопах, поясничной области.

При аускультации определяют признаки застоя по малому кругу кровообращения (ослабление дыхания в нижних отделах легких, влажные хрипы, крепитации), ритм галопа.

При перкуссии выявляют увеличение размеров сердца, печени, тахикардию.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

 

Цели лечения

• Предотвращение развития и устранение симптомов ХСН и улучшение качества жизни.

• Улучшение прогноза за счет замедления прогрессирования поражения сердца и других органов-мишеней.

• Уменьшение числа госпитализаций.

 

Немедикаментозное лечение.

 

  Питание

• Ограничение приема поваренной соли.

✧ ФК I: не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl).

✧ ФК II: плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl).

✧ ФК III: плюс продукты с уменьшенным содержанием соли, приготовление без соли.

 

Ограничение потребления жидкости показано при тяжелом течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В остальных случаях объем жидкости не должен превышать более 2 л в сутки.

 • Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка. Наличие ожирения или избыточной массы тела ухудшает прогноз больного с ХСН. Если ИМТ превышает 25 кг/м2, необходимо придерживаться правильного питания.

 

Нутритивная поддержка.

Перед назначением нутритивной поддержки следует рассчитать истинную потребность в энергии, которую определяют как произведение величины основного обмена и фактора активности больного. Основной обмен рассчитывают по уравнению Харриса– Бенедикта.

 • × Мужчины: основной обмен = 66,47 + 13,75 масса тела (кг) +5× рост (м) —6,77× возраст (годы).

• × Женщины: основной обмен = 665,1 + 9,56 масса тела (кг) +1,85× рост (м) —4,67× возраст (годы).

Фактор активности определяют в зависимости от физической активности больного: постельный режим — 1,2; умеренная физическая активность — 1,3; значительная физическая активность — 1,4.

При массе тела менее 10–20% нормы дефицит массы тела равен 1,1; 20–30% — 1,2; больше 30% — 1,3.

Истинная потребность в энергии = основной обмен × фактор активности × дефицит массы тела.

Принципы введения в рацион энтерального питания.

✧ Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10% уровня истинной энергопотребности).

✧ Обязательно добавлять ферментные ЛС (1–2 таблетки в сутки).

✧ Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси можно увеличивать 1 раз в 5–7 дней): – 1-я неделя (5–10% энергопотребности); – 2-я неделя (10–20% энергопотребности); – 3-я неделя (20–30% энергопотребности).

✧ Контроль эффективности нутритивной поддержки необходимо осуществлять уже с первой недели лечения: оценка переносимости, ИМТ, окружность мышц плеча, лабораторный контроль.

✧ У больных с декомпенсацией ХСН, когда резко ухудшается всасывание, лучше использовать олигомерные питательные смеси (пептамен). При улучшении состояния для ежедневного приема можно использовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25–50% суточной энергопотребности (унипит, нутриэн- стандарт, берламин модуляр, клинутрен). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставят при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

 

Алкоголь.

Строго запрещен больным с алкогольной кардиомиопатией. При ХСН на фоне ИБС употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.

 

Режим физической активности.

Физическая реабилитация показана всем больным. Основное условие — стабильное течение ХСН, когда отсутствует необходимость в экстренном приеме мочегонных ЛС и внутривенном введении вазодилататоров и ЛС с положительным инотропным действием. Противопоказания:

✧ активный миокардит;

✧ стеноз клапанных отверстий;

✧ цианотические врожденные пороки сердца;

✧ нарушения ритма сердца высоких градаций;

✧ приступы стенокардии у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ.

 

Медикаментозное лечение.

Лекарственные средства

• Основные (их влияние на уменьшение клинических проявлений, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает).

✧ Ингибиторы АПФ.

✧ БРА.

✧ β-Адреноблокаторы.

✧ Антагонисты альдостерона.

✧ Диуретики.

✧ Сердечные гликозиды.

✧ Эфиры ω-3 полиненасыщенных ЖК.

 

• Дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения). ✧ Статины (только при ИБС).

✧ Антикоагулянты.

 

• Вспомогательные (влияние на прогноз неизвестно, использование определяется клиническими условиями).

✧ Нитраты.

✧ БКК.

✧ Антиаритмики.

✧ АСК.

✧ Негликозидные инотропные средства.

 

Основные лекарственные средства лечения больных со сниженной систолической функцией левого желудочка.

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность, улучшают качество жизни, уменьшают частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН. Это действие не зависит от возраста, сохраняется в большинстве клинических случаев и при любой степени тяжести ХСН.

В России зарегистрированы 11 ингибиторов АПФ, имеющих в качестве показания ХСН:

· Беназеприл

· Зофеноприл

· Каптоприл

· Хинаприл

· Лизиноприл

· Периндоприл

 

· Спираприл

· Рамиприл

· Фозиноприл

· Цилазаприл

· Эналаприл

 

 Ингибиторы АПФ, в наибольшей степени доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить болных с ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.

✧ После перенесенного ИМ можно использовать каптоприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, зофенаприл, а также эналаприл.

✧ Для профилактики ХСН у больных с ИБС возможно использование периндоприла, рамиприла и трандолаприла.

 Назначение всех ингибиторов АПФ начинают с малых доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной артериальной гипотензии не чащ