Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности (Мареев В.Ю., 2000).

 Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит исследования соответственно разделам.

• Одышка (0 — нет, 1 — при нагрузке, 2 — в покое).

• Изменилась ли за последнюю неделю масса тела (0 — нет, 1 — увеличилась).

• Жалобы на перебои в работе сердца (0 — нет, 1 — есть).

• В каком положении больной находится в постели [0 — горизонтально, 1 — с приподнятым головным концом (две подушки дополнительно), 2 — просыпается от удушья, 3 — сидя].

• Набухшие шейные вены (0 — нет, 1 — лежа, 2 — стоя).

• Хрипы в легких [0 — нет, 1 — нижние отделы (до 1 /3), 2 — до лопаток (до 2 /3), 3 — над всей поверхностью легких].

• Наличие ритма галопа (0 — нет, 1 — есть).

• Печень (0 — не увеличена, 1 — до 5 см, 2 — более 5 см).

• Отеки (0 — нет, 1 — пастозность, 2 — отеки, 3 — анасарка)

• Уровень САД (0 >120 мм рт.ст., 1 — 100–120 мм рт.ст., 2 < 100 мм рт ст

9 баллов.

Баллы соответствуют: ФК I ≤3 баллов; ФК II 4–6 баллов; ФК III 7–9 баллов; ФК IV >9 баллов. Повторное использование этой шкалы позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.

 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

 

  Определение уровня натрий-уретических белков.

Существует тесная связь между тяжестью дисфункции ЛЖ и содержанием натрий-уретических белков в плазме. В настоящее время наиболее полно охарактеризованы МНУП и N-концевой предшественник МНУП. Наиболее оправдано использовать эти показатели для исключения диагноза ХСН, поскольку они обладают исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью: низкий уровень натрий-уретических белков (для МНУП 90% (т.е. при их нормальном уровне вероятность ХСН у нелеченных больных близка к 0). В случае обнаружения повышенного их содержания (для МНУП >100 пг/мл, для N-концевого предшественника МНУП >400 пг/мл) больной должен пройти ЭхоКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца. При содержании белков менее указанной величины следует рассмотреть другие причины одышки. Это обстоятельство имеет очень большое практическое значение, особенно для первичных медицинских учреждений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 Электрокардиография

• Нормальная ЭКГ при ХСН — исключение из правил.

• ГЛЖ.

• Отклонение ЭОС влево.

• Признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ.

 

Холтеровское мониторирование.

Позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение, о наличии эпизодов безболевой ишемии миокарда.

 

Эхокардиография.

Основа инструментальной диагностики ХСН.

 

• Оценка систолической функции. Основной показатель — фракция выброса ЛЖ, которая отражает сократительную способность миокарда ЛЖ. С высокой вероятностью о со- хранности систолической функции свидетельствует фрак- ция выброса ЛЖ ≥50%, подсчитанная методом двухмерной ЭхоКГ по Симпсону.

 

• Оценка диастолической функции. Для суждения о наличии и степени тяжести диастолической дисфункции ЛЖ оценивают по определенным показателям трансмитральный диастолический поток и скорость движения митрального кольца.

✧ Типы наполнения ЛЖ (при синусовом ритме):

– с замедленным расслаблением;

– псевдонормальный;

– рестриктивный.

 

Стресс-эхокардиография.

Показана для уточнения ишемической или неишемической этиологии сердечной недостаточности, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий.

 

Магнитно-резонансная томография.

Наиболее точный метод вычисления объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, использование которого оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик.

 

Оценка функции легких.

Спирография показана для исключения легочного происхождения одышки.

 

Рентгенография органов грудной клетки.

Имеет высокую вариабельность и низкую воспроизводимость.

 

Инвазивные методы диагностики (показаны для уточнения причины ХСН или прогноза) • КАГ и вентрикулография позволяют определить степень атеросклеротического поражения сосудов сердца и дифференцировать ишемическую кардиомиопатию от других при- чин ХСН.

• Проведение эндомиокардиальной биопсии показано для исключения воспалительного, инфильтративного или ток- сического повреждения миокарда (при условии исключения ишемии миокарда).

 

ЛЕЧЕНИЕ.

 

Цели лечения

• Предотвращение развития и устранение симптомов ХСН и улучшение качества жизни.

• Улучшение прогноза за счет замедления прогрессирования поражения сердца и других органов-мишеней.

• Уменьшение числа госпитализаций.

 

Немедикаментозное лечение.

 

  Питание

• Ограничение приема поваренной соли.

✧ ФК I: не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl).

✧ ФК II: плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl).

✧ ФК III: плюс продукты с уменьшенным содержанием соли, приготовление без соли.

 

Ограничение потребления жидкости показано при тяжелом течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В остальных случаях объем жидкости не должен превышать более 2 л в сутки.

 • Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка. Наличие ожирения или избыточной массы тела ухудшает прогноз больного с ХСН. Если ИМТ превышает 25 кг/м2, необходимо придерживаться правильного питания.

 

Нутритивная поддержка.

Перед назначением нутритивной поддержки следует рассчитать истинную потребность в энергии, которую определяют как произведение величины основного обмена и фактора активности больного. Основной обмен рассчитывают по уравнению Харриса– Бенедикта.

 • × Мужчины: основной обмен = 66,47 + 13,75 масса тела (кг) +5× рост (м) —6,77× возраст (годы).

• × Женщины: основной обмен = 665,1 + 9,56 масса тела (кг) +1,85× рост (м) —4,67× возраст (годы).

Фактор активности определяют в зависимости от физической активности больного: постельный режим — 1,2; умеренная физическая активность — 1,3; значительная физическая активность — 1,4.

При массе тела менее 10–20% нормы дефицит массы тела равен 1,1; 20–30% — 1,2; больше 30% — 1,3.

Истинная потребность в энергии = основной обмен × фактор активности × дефицит массы тела.

Принципы введения в рацион энтерального питания.

✧ Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10% уровня истинной энергопотребности).

✧ Обязательно добавлять ферментные ЛС (1–2 таблетки в сутки).

✧ Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси можно увеличивать 1 раз в 5–7 дней): – 1-я неделя (5–10% энергопотребности); – 2-я неделя (10–20% энергопотребности); – 3-я неделя (20–30% энергопотребности).

✧ Контроль эффективности нутритивной поддержки необходимо осуществлять уже с первой недели лечения: оценка переносимости, ИМТ, окружность мышц плеча, лабораторный контроль.

✧ У больных с декомпенсацией ХСН, когда резко ухудшается всасывание, лучше использовать олигомерные питательные смеси (пептамен). При улучшении состояния для ежедневного приема можно использовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25–50% суточной энергопотребности (унипит, нутриэн- стандарт, берламин модуляр, клинутрен). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставят при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

 

Алкоголь.

Строго запрещен больным с алкогольной кардиомиопатией. При ХСН на фоне ИБС употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.

 

Режим физической активности.

Физическая реабилитация показана всем больным. Основное условие — стабильное течение ХСН, когда отсутствует необходимость в экстренном приеме мочегонных ЛС и внутривенном введении вазодилататоров и ЛС с положительным инотропным действием. Противопоказания:

✧ активный миокардит;

✧ стеноз клапанных отверстий;

✧ цианотические врожденные пороки сердца;

✧ нарушения ритма сердца высоких градаций;

✧ приступы стенокардии у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ.