Организация лечения острой сердечной недостаточности.

Наилучшие результаты лечения больных с ОСН достигают в специализированных отделениях неотложной помощи, располагающих квалифицированным персоналом. К лечению надо привлечь опытного кардиолога.

 

Мониторирование состояния больного

 

• Неинвазивное мониторирование. Всем больным с ОСН показано мониторирование АД, ЧСС, температуры тела, частоты дыхания и ЭКГ.

✧ Мониторирование ЭКГ для определения аритмии, смещения сегмента ST необходимо в острой фазе, особенно если причинами ОСН становятся ишемия миокарда и нарушения ритма сердца.

✧ Контроль АД необходим в начале лечения, его надлежит осуществлять регулярно (например, каждые 5 мин), пока не будут подобраны эффективные дозы вазодилататоров, диуретиков и/или инотропных препаратов.

✧ Определение степени насыщения Hb кислородом в артериальной крови с помощью пульсоксиметрии необходимо осуществлять постоянно у нестабильных больных, получающих оксигенотерапию с концентрацией O2 во вдыхаемом воздухе выше комнатной.

✧ Оценку сердечного выброса и преднагрузки можно выполнять неинвазивным способом с применением различных видов допплер-ЭхоКГ.

 

 • Остальные исследования, в том числе лабораторные, выполняют по показаниям.

• Инвазивное мониторирование.

✧ Катетеризация артерии показана при необходимости непрерывного прямого определения АД у больных с нестабильной гемодинамикой, особенно при ВАБК, и/или необходимости частых лабораторных исследований артериальной крови.

✧ Катетеризация центральной вены позволяет вводить ЛС, мониторировать ЦВД и рO2 крови в верхней полой вене или ПП. Показатель ЦВД у больных с ОСН очень слабо связан с давлением в ЛП и давлением наполнения ЛЖ (на него оказывает влияние наличие недостаточности трехстворчатого клапана, а также ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха).

✧ Катетеризация легочной артерии с помощью плавающего катетера помогает дифференцировать кардиогенные и некардиогенные причины ОСН у больных с сочетанной патологией сердца и легких. Метод используют для измерения давления заклинивания легочной артерии, сердечного выброса и других гемодинамических показателей, определения рO2 смешанной венозной крови из легочной артерии, что позволяет более точно определить тактику лечения. Катетеризация показана гемодинамически нестабильным больным, не отвечающим на стандартное лечение, а также при сочетании застоя и гипоперфузии для оценки эффективности введения ЛС.

 

Цели лечения:

Цель неотложного лечения — быстрое улучшение гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и/или слабости).

 Основная цель лечения — снижение смертности, при этом краткосрочное воздействие вмешательств может не совпадать с улучшением отдаленного прогноза.

 

Показания к госпитализации. Всем больным показана госпитализация.

 

Немедикаментозное лечение.

 

Питание. Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот.

 

Оксигенотерапия и респираторная поддержка.

Основная задача в лечении ОСН — обеспечение полноценной оксигенации тканей. Для этого крайне важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95–98%).

 • Оксигенотерапия. У больных с гипоксемией следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси (при необходимости увеличивать).

 • Дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации (неинвазивная вентиляция легких).

 ✧ Режим поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях. Использование этого режима способно восстановить функцию легких и повысить функциональный остаточный объем. Все это уменьшает работу, связанную с дыханием, и снижает метаболические потребности организма.

✧ Режим неинвазивной вентиляции с положительным давлением — более сложная методика, требующая использования специального аппарата, обеспечивающего подачу определенного объема воздуха (O2 или смеси) до заранее установленного давления через маску. Добавление режима положительного давления в конце выдоха позволяет проводить поддержку по типу постоянного положительного давления (двухуровневая поддержка с положительным давлением). Физиологическая польза данного режима вентиляции сходна с постоянным положительным давлением, однако обеспечивает также поддержку вдоха, что еще больше уменьшает энергетические затраты на дыхание и метаболические запросы организма.

• Использование неинвазивных методов у больных с кардиогенным отеком легких улучшает рO2 артериальной крови, уменьшает симптоматику ОСН, позволяет заметно уменьшить необходимость в интубации трахеи, а также ИВЛ.

• Дыхательная поддержка с эндотрахеальной интубацией.

✧ Показания – Признаки слабости дыхательных мышц: уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания. – Тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания). – Необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого. – Устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения ЛС. – Необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения ателектазов и обтурации бронхов.

• Необходимость в немедленной инвазивной вентиляции может возникнуть при отеке легких на фоне ОКС.

 

Медикаментозное лечение.

 Морфин. Препарат показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вводят внутривенно дробно по 3–5 мг до устранения симптомов или появления побочных эффектов.

 

Вазодилататоры. Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, обычно при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза без артериальной гипотензии. Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию).

 

Показания к применению вазодилататоров при ОСН.

 

Вазодилататор	Показания	Обычные дозы	Комментарий
Нитроглицерин	ОСН при нормальном АД	Начальная доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин	Толерантность при длительном применении
Изосорбита нитрат	ОСН при нормальном АД	Начальная доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч	Толерантность при длительном применении
Нитропруссид натиря	Гипертонический криз	0,3–5 мкг/(кг×мин)	Действие плохо управляемое, часто возникает необходимость в инвазивном мониторировании АД

 

Нитраты. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет симптомы отека легких, чем введение высоких доз мочегонных средств. Их следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что позволит увеличить сердечный индекс и уменьшить давление заклинивания легочной артерии. При внутривенном введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16–24 ч. Особую осторожность необходимо соблюдать у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90–100 мм рт.ст., и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным считают снижение среднего АД на 10 мм рт.ст.

• Нитропруссид натрия показан для использования у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость инфузии уменьшают постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и цианида), поэтому этого следует избегать, особенно у больных с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Раннее назначение ингибиторов АПФ в острой стадии ИМ способно положительно повлиять на краткосрочный прогноз. Чтобы не допустить артериальной гипотензии, начальная доза должна быть минимальной. Ее постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 ч под контролем АД и функции почек.

 

Диуретики. Показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. Средствами выбора считают петлевые диуретики, которые оказывают мочегонное и сосудорасширяющее действие, проявляющееся быстрым (через 5–30 мин) снижением давления в ПП и давления заклинивания легочной артерии, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. Лечение можно начать на догоспитальном этапе.

Торасемид — самый эффективный из современных петлевых диуретиков.

• Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния. Доза фуросемида — 20–100 мг в сутки, торасемида — 20–100 мг в сутки. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. • Титрование дозы осуществляют в зависимости от клинического ответа. При уменьшении степени выраженности задержки жидкости дозу снижают.

• Необходимо повторно определять содержание калия и натрия в сыворотке крови, а также функцию почек (каждые 1–2 сут) в зависимости от реакции на лечение.

• При рефрактерности к петлевым диуретикам внутривенно назначают допамин для почечной вазодилатации или добутамин в качестве инотропного средства.

• Тиазидные диуретики и спиронолактон можно использовать в сочетании с петлевыми диуретиками.

 • Более эффективно и безопасно сочетать петлевые диуретики с добутамином, допамином или нитратами, чем проводить монотерапию диуретиком в более высоких дозах.

• Устойчивость к диуретикам — состояние, при котором клинический ответ на лечение снижается или полностью исчезает раньше, чем устраняются симптомы задержки жидкости.

✧ Устранение устойчивости к диуретикам: – нормализация потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови; – восполнение недостатка жидкости при гиповолемии; – повышение дозы и/или частоты приема диуретиков; – внутривенное болюсное введение (более эффективно, чем прием внутрь) или медленное внутривенное введение (более эффективно, чем болюсное введение); – комбинированное лечение: торасемид и гидрохлоротиазид, торасемид и спиронолактон, фуросемид и гидрохлоротиазид; фуросемид и спиронолактон; фуросемид, гидрохлоротиазид и спиронолактон; сочетание диуретика с допамином или добутамином; – уменьшение дозы ингибиторов АПФ или использование очень низких доз ингибиторов АПФ.

Если вышеуказанные способы неэффективны, решают вопрос о необходимости использования ультрафильтрации или гемодиализа. Избыточный диурез может слишком сильно уменьшать ЦВД, давление заклинивания легочной артерии, диастолическое на- полнение желудочков сердца с последующим уменьшением сердечного выброса, вплоть до шока, особенно у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, преимущественно диастолической недостаточностью или дисфункцией правого желудочка.

 

  β-Адреноблокаторы. Прием β-адреноблокаторов после устранения симптомов ОСН способствует улучшению самочувствия и прогноза у больных с ИМ и ХСН. Внутривенно вводить препараты этой группы больным с явной ОСН и застойными хрипами в легких следует крайне осторожно, избегая быстрого увеличения доз. Показаниями могут служить сохраняющаяся АГ, а также ишемия миокарда или тахикардия у больных без артериальной гипотензии, признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний к применению β-адреноблокаторов. Предпочтение отдают короткодействующим ЛС (метопролол тартрат, эсмолол). Больные, получавшие β-адреноблокаторы до госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, как правило, должны продолжать лечение препаратами этой группы, кроме случаев, когда требуется инотропная поддержка (возможное исключение — применение левосимендана).

 

Инотропные лекарственные средства. Показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотензия, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в полноценных дозах.

• Допамин. Внутривенное введение в дозе, превышающей 2 мкг/(кг×мин), можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотензией. Инфузия низких доз, менее 3 мкг/(кг×мин), способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации сердечной недостаточности с ар- териальной гипотензией и олигурией. При отсутствии клинического ответа лечение следует прекратить.

 

Препарат	Болюс	Инфузия, мкг/(кг×мин)
Добутамин	Нет	2-20
Допмин	Нет	Меньше 3 – почечный эффект 3–5 - инотропное действие; Больше 5 - вазопрессорное действие
Левосимендан	12–24 мкг на 1 кг массы тела в течение 10 мин	0,1, можно увеличить до 0,2 и уменьшить до 0,05
Норадреналин	Нет	0,2–1,0
Адреналин	1 мг внутривенно при реанимационных мероприятиях, при необходимости вводят повторно через 3–5 мин	0,05–0,5

 

Сердечные гликозиды назначают при наджелудочковых тахиаритмиях, когда частоту сокращений желудочков не удается снизить другими ЛС, в частности β-адреноблокаторами.

Антикоагулянты показаны больным с ОКС, ФП, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Особенности их использования освещаются в соответствующих разделах руководства.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ.

 

 Ишемическая болезнь сердца (наиболее частая причина ОСН)

• Своевременная реперфузия при ИМ, прогрессирующей стенокардии способна предотвратить ОСН или улучшить ее течение.

• Полноценное обезболивание.

• Устранение нарушений ритма и проводимости.

• При истинном кардиогенном шоке показаны инотропная поддержка, ИВЛ, ВАБК (выполняют по показаниям).

• При сопутствующем ИМ ПЖ показана ранняя реваскуляризация миокарда. Также осуществляют введение жидкости, инотропную поддержку и обеспечивают синхронные сокращения предсердий и желудочков.