Патология клапанного аппарата сердца.

• При инфекционном эндокардите в дополнение к общепринятому лечению ОСН следует назначить антибиотики.

• При выраженных клапанных стенозах и недостаточности требуется неотложное хирургическое лечение. При длительно существующей митральной регургитации в сочетании со сниженным сердечным индексом и низкой фракцией выброса неотложная операция, как правило, не улучшает прогноз.

• Тромбоз искусственного клапана сердца.

• ОСН у этих больных часто приводит к смерти. При тромбозе клапана левых отделов сердца методом выбора служит оперативное вмешательство. Тромболизис проводят при тромбозе клапана правых отделов сердца и в случаях, когда оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском. С этой целью используют алтеплазу, стрептокиназу, воз- можно назначение урокиназы. У больных с очень крупными и/или подвижными тромбами тромболизис сопряжен с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, а также инсульта. В этих случаях возможно хирургическое лечение.

 • После введения тромболитиков необходима повторная ЭхоКГ. Целесообразность оперативного вмешательства следует рассмотреть при невозможности с помощью тромболизиса устранить окклюзию. Альтернативный способ — введение дополнительных доз тромболитика.

 

Расслаивающая аневризма аорты.

Сопровождается ОСН при наличии гипертонического криза, острой клапанной регургитации, тампонады сердца, ишемии миокарда. Оперативное вмешательство обычно выполняют по жизненным показаниям.

 

Тампонада сердца.

Нарушение гемодинамики — абсолютное показание к перикардиоцентезу. У больных с гиповолемией временного улучшения можно добиться за счет внутривенного введения жидкости, приводящего к увеличению давления заполнения желудочков сердца. При ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца или гемоперикарде из-за расслоения аорты необходима операция для устранения источника кровотечения. Всегда, когда это возможно, следует лечить причину выпотного перикардита.

 

Артериальная гипертензия ОСН.

Одно из наиболее частых осложнений гипертонических кризов.

Лечение требуется начать немедленно в следующем порядке: оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких, при необходимости ИВЛ (обычно на короткий период), в сочетании с внутривенным введением антигипертензивных ЛС.

Назначение антигипертензивных ЛС должно вызывать достаточно быстрое, за несколько минут, снижение САД или ДАД на 30 мм рт.ст. В последующем показано более медленное снижение АД до значений, имевших место до гипертонического криза (обычно за несколько часов). Не стоит пытаться снижать АД до нормальных показателей, поскольку это может привести к уменьшению перфузии органов.

• Сублингвальный прием нитратов.

• Внутривенное введение нитроглицерина или нитропруссида натрия.

• Внутривенное введение петлевых диуретиков, особенно у больных с задержкой жидкости и длительным анамнезом ХСН.

• Возможно назначение ингибиторов АПФ сублингвально (каптоприл). Его применение может быть оправдано при невозможности внутривенного введения ЛС, а также недо- ступности или недостаточной эффективности ингаляционных форм нитратов.

• β-Адреноблокаторы использовать не следует, за исключением случаев, когда ОСН сочетается с тахикардией у больных без серьезного нарушения сократительной способности ЛЖ (например, при диастолической сердечной недостаточности, митральном стенозе).

• Гипертонический криз при феохромоцитоме можно устранить внутривенным введением 5–15 мг фентоламина при обязательном повторном измерении АД; повторное введение возможно через 1-2 часа.

 

Нарушения ритма сердца.

Нарушения ритма сердца могут быть основной причиной ОСН у больных как с сохраненной, так и с нарушенной функцией сердца, а также осложнять течение уже развившейся ОСН.

• Брадиаритмии. Лечение обычно начинают с внутривенного введения 0,25–0,5 мг атропина, при необходимости препарат вводят повторно до максимальной дозы 2 мг. При брадисистолической форме ФП можно вводить теофиллин со скоростью 0,2–0,4 мг/(кг×ч) сначала болюсно, затем в виде инфузии. Если брадикардия устойчива к введению атропина, следует выполнить чрескожную или трансвенозную электрическую кардиостимуляцию.

• Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. Выполняют дефибрилляцию разрядами 200– 300–360 Дж (предпочтительна двухфазная форма разряда, наибольшая мощность 200 Дж). При отсутствии эффекта вводят 1 мг адреналина или 40 ЕД вазопрессина и/или 150–300 мг амиодарона.

• Желудочковая тахикардия. При нестабильном состоянии наносят электрический разряд, при стабильном осуществляют внутривенное введение амиодарона.

• Наджелудочковая тахикардия. Назначают β-адреноблокаторы при клинической и гемодинамической переносимости [метопролол вводят внутривенно медленно в дозе 5 мг, при хорошей переносимости назначают повторно; эсмолол вводят в дозе 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела в течение минуты, затем проводят инфузию со скоростью 50–300 мкг/(кг×мин)]. Аденозин можно использовать для медикаментозной кардиоверсии тахикардий по типу re-entry. Электроимпульсную терапию проводят при выраженных проявлениях ОСН, артериальной гипотензии.

• Фибрилляция или трепетание предсердий. При возможности проводят электроимпульсную терапию. Дигоксин (0,125– 0,25 мг внутривенно), β-адреноблокаторы или амиодарон можно использовать для замедления АВ-проводимости. Амиодарон способствует кардиоверсии и не вызывает выраженного ухудшения функции ЛЖ.

 

ОБЩИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

 

Первоначальное лечение

• Оксигенотерапия через маску или дыхание с постоянным положительным давлением (целевое рO2 артериальной кро- ви 94–96%).

• Вазодилатация с помощью нитроглицерина или нитропруссида натрия при отсутствии выраженной артериальной гипотензии.

• Стимуляция диуреза с помощью торасемида, фуросемида или других петлевых диуретиков (внутривенный болюс, при необходимости осуществляют инфузию).

• Морфин вводят для уменьшения физического и психологического стресса и улучшения показателей гемодинамики.

• Если симптомы связаны с недостаточным давлением заполнения желудочков сердца, показано внутривенное введение жидкости.

• Устранение других нарушений, способствующих возникновению ОСН или отягощающих ее течение.

• Катетеризация сердца с последующим инвазивным вмешательством у больных с ОКС и рядом других ССЗ.

• Назначение ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и других ЛС для предотвращения повторных эпизодов ОСН. При отсутствии реакции на лечение можно применять ино- тропные ЛС, аминофиллин, а также ультрафильтрацию и диализ, ВАБК, ИВЛ или механические способы поддержания кровообращения как временное мероприятие либо способ дождаться трансплантации сердца.

 

Хирургическое лечение.

 Хирургические методы лечения включают реваскуляризацию миокарда, коррекцию анатомических дефектов сердца, в том числе протезирование и реконструкцию клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения.

Наиболее важный диагностический метод при определении показаний к операции — ЭхоКГ.

Показания к хирургическому лечению

• Кардиогенный шок при остром ИМ у больных с многососудистым поражением.

Дефект межжелудочковой перегородки после ИМ.

• Разрыв свободной стенки ЛЖ.

• Острая декомпенсация клапанного порока сердца.

• Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца.

• Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда.

• Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, при разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме.

• Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки.

• Острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая использования механических способов поддержки кровообращения.