И. В. Василькова, А. Д. Прокофьева

И. В. ВАСИЛЬКОВА, А. Д. ПРОКОФЬЕВА

ЦЕЛИАКИЯ: верните радость жизни

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, — одно из самых коварных и малоизученных заболеваний же­ лудочно-кишечного тракта, вызванное непереносимо­стью белка злаков — глютена.

Болезнь может проявиться в любом возрасте и «маскируется» под другие болезни, причины которых остаются невыясненными и не поддаются лечению. Однако если верный диагноз поставлен вовремя, це­лиакия лечится достаточно легко.

 

Данная книга не является учебником по медицине.

Все рекомендации должны быть согласованы

с лечащим врачом.

Василькова И. В., Прокофьева А. Д.

В 19 Целиакия: верните радость жизни. — СПб.: ИК «Невский проспект», 2002. — 160 с. (Серия «Советует доктор»).

18ВК 5-94371-206-2

 

Среди многочисленных тяжелых заболеваний органов си­стемы пищеварения целиакия, или глютеновая энтеропатия, до сих пор является одним из коварных и в то же время мало­изученных.

Эта книга является первым в нашей стране опытом по обоб-щeнию имеющейся информации о целиакии. Bрачи, долгие годы исследующие эту болезнь, на основании своей многолет­ней практики анализируют основные вопросы диагностики и лечения целиакии.

На основе приведенных здесь рекомендаций люди, больные целиакией, могут не только значительно улучшить состояние своего здоровья, но и вести полноценный образ жизни.

Большое внимание в книге уделено вопросам организации правильного питания, приводятся списки разрешенных продук­тов питания и рецепты блюд с их использованием.

Советы врачей подкреплены конкретными примерами из историй болезни их пациентов, что поможет читателю разоб­раться в особенностях заболевания целиакией и не повторять чужих ошибок.

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

МАЛЕНЬКОЕ ВВЕДЕНИЕ  

Глава 1. ЦЕЛИАКИЯ — ТЯЖЕЛОЕ НАСЛЕДСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ  

Немного об истории изучения целиакии

Где содержится белок глютен

Непереносимость глютена — что это значит

Что происходит в организме при целиакии

Как часто встречается целиакия  

Типы наследования целиакии

Родословные семей больных целиакией  

Кто относится к группе риска  

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЦЕЛИАКИИ

Основные признаки синдрома малабсорбции

Клиническое течение целиакии у детей  

Особенности целиакии у взрослых

Признаки, по которым можно заподозрить целиакию у себя, своих детей и родных  

Чем опасна целиакия

Глава 3. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ, КОТОРЫЕ МЫ МОЖЕМ ИСПОЛЬЗОВАТЬ

Основные методы  

Биопсия как метод диагностики целиакии  

Самый важный критерий диагностики целиакии

Глава 4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЦЕЛИАКИЕЙ И ОСНОВЫ ПИТАНИЯ БЕЗ ГЛЮТЕНА

Кто более поможет — врач, семья или сам больной?

Тяжело ли жить больному целиакией без лечения?  

Глава 5. «ПРИНЦИП СВЕТОФОРА» В ПИТАНИИ ПРИ ЦЕЛИАКИИ  

Красная линия: запрещенные продукты

Желтая линия: сомнительные продукты  

Зеленая линия: разрешенные продукты

Несколько основных советов по питанию

Каких результатов мы ждем от безглютенового питания и как скоро можно их ощутить

Лечение других болезней при целиакии

Профилактические прививки при целиакии

Глютеновая энтеропатия и служба в армии 

Несколько слов о « новой» для нас проблеме  

Глава 6. ТРУДНОСТИ ПРАВИЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ ЦЕЛИАКИИ

Глава 7. О НЕКОТОРЫХ ПАЦИЕНТАХ, НАШИХ ОБЩИХ ПОБЕДАХ И ПОРАЖЕНИЯХ  

Глава 8. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ, ЧАЩЕ ВСЕГО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ У ПАЦИЕНТОВ 

Глава 9. САМАЯ МАЛЕНЬКАЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЯ  

Приложение 1. Перечень пищевых продуктов, наиболее употребляемых жителями нашего региона, и возможность их использования при целиакии (глютеновой энтеропатии)

Приложение 2. Примерное меню на семь дней длявзрослых и детей школьного возраста

Приложение 3. Блюда аглиадиновой (безглютеновой) кухни

Рецепты сербской кухни

СЛОВАРЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ТЕРМИНОВ

 

Двадцатый век, в котором мы все, живущие сейчас, родились, в котором родились и наши родители, закон­чился. Наступил новый, двадцать первый. Это немного странно — говорить «прошлый век» про нашу вчераш­нюю жизнь, но это так.

Человечество, развиваясь, многое делает как себе во благо, так и во вред, и где золотая середина, не зна­ет никто. Это справедливо и по отношению к нашему организму. Каждому известно, что здоровье — важней­шее условие жизни человека в любом возрасте. Во всем мире люди болеют, лечатся, учатся быть здоровыми. Одни принимают лекарства по любому поводу, другие стараются обойтись без лекарств, третьи изнуряют себя физическими нагрузками, кто-то использует многочис­ленные варианты диетического питания для снижения веса, а кто-то пробует всевозможные виды гамбурге­ров и плюшек, производимые иностранными фирмами: каждый выбирает по себе.

Кто и какие дает нам советы, кто нам помогает в трудную пору нашей жизни? Больной обычно идет ле­читься к врачу, но часто наилучший результат лечения достигается в том случае, когда помогает не только врач, а еще и семья или человек, которому доверяешь.

Конечно, окружающий нас мир несовершенен, но все-таки почему очень многие люди постоянно ощущают недомогание, утомляемость, раздражительность, на­рушение многих функций организма, почему так час­ты инсульты, инфаркты, онкологические заболевания? Может быть, все это последствия не только непосиль­ных стрессов и алкоголизма, но и во многих случаях ни­щеты, заставляющей человека питаться зачастую одни­ми кашами, макаронами и хлебом? Может быть, для многих людей эти продукты не только не полезны, но и небезопасны, потому что из-за них в некоторых слу­чаях развивается серьезное заболевание — целиакия? И наконец, кто подсчитал, какова величина прежде­временной смертности из-за состояний, связанных с целиакией, в нашей стране? Никто!

Вспоминая статистические данные огромной младен­ческой смертности в России XVIII—XIX столетия, мож­но предположить, что причиной этого была не только ин­фекция, но и жеваный хлеб, который давали младенцу в качестве соски, а часто и вместо материнского молока.

Эта книга появилась под натиском наших пациен­тов, требовавших распространить наши знания и наш общий опыт помощи больным целиакией (глютеновой энтеропатией), который был накоплен за многие годы не только на работе, но и дома, потому что у каждой из нас есть родные с этим заболеванием.

Сами больные и родители больных целиакией де­тей часто хотят не только получить консультацию, они начинают подробно изучать как заболевание, так и раз­личные подходы к его лечению, получая информацию из разных источников. Несмотря на это, у пациентов возникает ряд вопросов, ответы на которые найти труд­но, возможно, потому что на первый взгляд они ка­жутся очень простыми и сами собой разумеющимися — для врача. Однако для больного эти «мелочи» могут оказаться очень важными для его успешного лечения. Постараться ответить на многие вопросы, связанные с целиакией, — задача этой книги.

Авторы приносят свою благодарность Андреевой Оль­ге Владимировне, Василькову Юрию Владимировичу, Нахмансону Михаилу Сергеевичу, Прокофьеву Дмитрию Дмитриевичу, без чьего непосредственного участия, под­держки, благожелательной критики и советов эта книга не могла быть написана.

Из этой книги вы узнаете:

• как изучалось это коварное заболевание;

• как часто оно встречается;

• наследуется ли оно;

• каковы основные симптомы целиакии;

• какие осложнения могут возникать;

• как устанавливается диагноз целиакии;

• как можно помочь себе, если болей сам, и как по­мочь другим;

• какие проблемы приходится преодолевать, чтобы не только ощущать себя вполне здоровым, но и быть им (а это не одно и то же), несмотря на диагноз «целиа-кия»;

• каковы особенности лечения других болезней у боль­ных целиакией;

• чем нужно питаться;

• какие ошибки были у нас и наших больных, а самое главное — это очень ценная информация о на­ших пациентах и для наших пациентов, которая полу­чена в результате внимательного многолетнего наблю­дения за изменениями в организме в разные периоды болезни не только нами, но и ими самими, их ощуще­ниями, нашими общими победами и поражениями.

Мы бы очень хотели этой книгой помочь больным людям — большим и маленьким — обрести уверенность в себе, считать вместе с нами, что целиакия не долж­на быть причиной жизненной катастрофы и что, имея этот диагноз, можно полноценно жить, достигая успе­хов во всем.

 

МАЛЕНЬКОЕ ВВЕДЕНИЕ

Книга построена с учетом представлений о нашем потенциальном читателе как человеке, который обычно очень далек от медицины, которого беспокоит состояние своего здоровья, которому трудно сразу осво­ить незнакомый раздел знаний или просто мало сво­бодного времени для чтения. Поэтому, несмотря на то что книга включает в себя несколько глав, на первый взгляд посвященных разным аспектам обсуждаемой проблемы, в каждой главе мы немного возвращаемся к тому, о чем говорили раньше, чтобы можно было «привыкнуть» к терминам и запомнить наиболее важ­ные моменты. Это поможет читателю взглянуть на се­бя со стороны и подумать о возможности улучшения своего самочувствия. Кроме глав, рассказывающих об истории изучения целиакии, ее симптомах и способах диагностики, отдельная глава посвящена рекомендаци­ям по лечению целиакии, от тщательности выполне­ния которых зависит его результат. Самая интересная, на наш взгляд, глава рассказывает о нескольких кон­кретных людях и семьях, и это лишь малая часть из тех, с кем и для кого мы работаем. В последней главе мы поместили вопросы, которые нам чаще всего задают наши пациенты, и ответы на них. В книге имеется три приложения, представляющих собой справочную ин­формацию: перечень продуктов с рекомендациями их использования, рецепты приготовления блюд безглю-теновой кухни, примерное меню на неделю.

Для лучшего понимания незнакомых медицинских терминов мы предлагаем маленький словарь в конце нашей книги, в котором объясняются слова, помечен­ные «*».

 

Глава 1

ГДЕ СОДЕРЖИТСЯ БЕЛОК ГЛЮТЕН

Глютен содержится в растениях, которые ботаники относят к семейству злаковых. Справочники указывают, что только на территории средней полосы России разли­чают 64 вида злаков, каждый из которых имеет еще до десяти подвидов. Так что список содержащих глютен растений, в том числе злаковых, достаточно широк, но не все злаки мы употребляем в пищу. К этому семейству относятся и такие хорошо всем известные растения, как пшеница, рожь, ячмень, просо, овес, рис, кукуруза. Все они содержат белки, которые индивидуальны (специ­фичны) для каждого злака и, следовательно, несколько отличаются друг от друга. Глютен (глиадин) — тот бе-лок, который не переносят больные целиакией, — содер­жат такие важные для человека растения, как пшеница, рожь, ячмень, овес, не исключено просо, возможно, бана­ны и финики (по опыту наших пациентов).

Греча не относится к злакам, эта зерновая культу­ра пригодна для питания больных целиакией, так же как рис и кукуруза, белки которых не вызывают нару­шения всасывания. Эти зерновые и стали основой пи­тания наших пациентов.

Таблица 1

Зерновые культуры и продукция, которую из них производят (по И. М. Скурихину, А. П. Нечаеву)¹

Культура	Продукция
Просо Овес Пшеница Ячмень	Пшено шлифованное Овсяная крупа Хлопья «Геркулес» Манная крупа Пшеничка (крупа) Пшеничная мука Перловая крупа Ячневая крупа

¹ Скурихин И. М., Нечаев А. П. Все о пище с точки зрения химика. М.: Высшая школа, 1991.

Продолжение табл. 1
Культура	Продукция
Рожь	Ржаная мука
Гречиха	Ядрица Продел (смесь разных зерновых) Гречневая мука (смесь разных зерновых)
Рис	Рисовая крупа Рисовая мука
Кукуруза	Кукурузная крупа Кукурузная мука

Рис. 2. Строение энтероцита в норме и при синдроме малабсорбции

ТИПЫ НАСЛЕДОВАНИЯ ЦЕЛИАКИИ

Несомненно, что целиакия — наследственное заболе­вание, тип наследования которого окончательно не ус­тановлен.

Каковы же факты, полученные при исследовании целиакии как наследственного заболевания? Отмечено, что среди ближайших родственников больного частота целиакии варьируется от 2 до 12%. Литературные дан­ные показывают, что в среднем 14% родителей паци­ентов с целиакией сами страдают ею в скрытой форме.

Вот один из примеров изучения заболевания целиа­кией. Среди родственников первой степени родства (ро­дители — дети), имевшихся у 115 пациентов с целиаки­ей, 324 из них согласились пройти обследование. Все они были в возрасте от 9 до 75 лет. У 182 из них была проведена биопсия — взятие и исследование под микро­скопом маленьких кусочков слизистой оболочки тонкой кишки. Среди них у 41 человека (22%) была выявлена целиакия. Примерно одна треть всех родственников, как оказалось, страдала бессимптомной формой, но все они имели по крайней мере один аномальный резуль тат по использованным в лаборатории тестам (о них мы поговорим в главе 3). В дальнейшем аналогичные ре зультаты были получены и другими врачами.

 

Существует несколько гипотез о типе наследования целиакии.

 

1. Ряд авторов считает, что наследование моноген ное— аутосомно-доминантное («по вертикали», схема 1) с неполной пенетрантностью.

Это значит, что отвечает за наследование один «больной» (мутантный) ген, расположенный на одной из ауто-сом (так называются 22 пары хромосом человека в от личие от 23-й пары — половых хромосом). Идет переда ча заболевания из поколения в поколение (доминантно), но иногда человек, имеющий «больной» ген, сам почему-то не болея, может передать своим потомкам эту мута­цию, проявляющуюся у них как болезнь (неполная пенетрантность).

При аутосомно-доминантном варианте наследования риск для больного целиакией иметь больного ребенка может достигать 50%. Этот риск генетики считают вы соким, но если учитывать возможность полноценной жизни при правильном для этого человека питании (1), тогда, мы думаем, многие решат, что наличие целиа­кии — не повод не иметь детей.

 

2. Другие исследователи предполагают мультифак-ториальное наследование, объясняя развитие заболева ния наличием у конкретного человека генов предраспо ложенности и взаимным влиянием наследственных факторов и факторов внешней среды. При таком насле довании риск для пациента с целиакией иметь ребен ка, больного этим заболеванием, может оцениваться ге нетиками в 10—15%, то есть как средний.

Обсуждаются и другие, более сложные варианты на следования.

 

Схема 1. Моногенный (аутосомно-доминаитный) тип наследования целнакии. Пример родословной

 

Споры исчезнут, когда будет открыт ген (или гены), отвечающий за развитие целиакии, а пока каждый име­ет свое мнение.

Мы придерживаемся мнения об аутосомно-доми-нантном с неполной пенетрантностью наследования, то есть первого варианта. Время и наука нас рассудят.

 

Глава 2

ЧЕМ ОПАСНА ЦЕЛИАКИЯ

Оценивать целиакию по степени тяжести довольно трудно. Есть, конечно, экстремальные ситуации, когда больной нуждается даже в реанимационных мероприя­тиях, но у основного числа пациентов не всегда клини­ческие симптомы и самочувствие соответствуют истин­ной степени поражения как слизистой оболочки тонкой кишки, так и всего организма, тем более что признаки болезни, повторяем, могут быть очень разнообразны, а человек к ним привыкает.

Без лечения болезнь имеет волнообразное течение.

«Волны» представляют собой смену ухудшений и не­больших улучшений в состоянии больного. Улучшения, вероятно, обусловлены временным интуитивным са­моограничением в потреблении продуктов, содержа­щих глютен (например, летом, когда в нашем питании значительно больше овощей и фруктов), и некоторым положительным ответом организма на это. И часто, вместо того чтобы насторожить взрослого пациента, эти временные улучшения его утешают, и он отклады­вает визит к врачу. А ухудшения легко объясняются — «просто устаю», «съел что-то не то», «переволновался».

С этой точки зрения любопытно наблюдение о том, как улучшается состояние некоторых людей, которые не считают себя больными каким-то заболеванием, а просто пробуют снизить свой вес при помощи «раздель­ного питания». Объяснений, почему такой вид диеты эффективен, можно услышать много, но нам кажется, что основное здесь в том, что мясо, рыбу, овощи, фрук­ты, яйца, молочные продукты можно есть отдельно — «без ничего», а хлеб так есть трудно. Вот и получается в некотором роде ограничение глютена в питании, при­водящее к улучшению самочувствия, потере лишней жидкости, то есть снижению веса.

Интересен другой факт, сообщенный нам одной па­циенткой с тяжело протекающей целиакией. Страдая много лет болями в животе с постоянными дисфункция-ми кишечника, аллергией на многие продукты, она по­сле рождения своего ребенка ничего не успевала делать, поэтому несколько месяцев питалась только шоко­ладом, на фоне этого совершенно немыслимого, с на­шей точки зрения, способа питания молодая женщина почувствовала постепенное улучшение самочувствия. Исчезли боли в животе, меньше стали симптомы аллер­гии, но, к сожалению, это не решило полностью всех проблем ее здоровья. Видимо, в данном случае питание одним шоколадом было той маленькой «безглютеновой» помощью, которая на какое-то время позволила спра­виться с большой нагрузкой. К настоящему времени мы еще не достигли хорошего результата в лечении це-лиакии как у нее самой, так и у ее малыша с тяжелой аллергией на фоне целиакии.

По-видимому, нет такой системы в организме, кото­рая бы не страдала от дефицита питательных веществ, поэтому осложнения целиакии могут быть весьма раз­нообразны (см. схему 2). Да и как отделить осложнения от проявлений самой болезни?

В последнее время ряд врачей высказывает предполо­жение о том, что в части случаев целиакия может быть причиной таких тяжелых заболеваний, как инсульт и инфаркт миокарда, и это вполне логично для последст­вий синдрома мал абсорбции.

Наконец, риск развития онкологического заболе­вания (чаще всего лимфомы*) у больных целиакией без лечения более чем в 100 раз выше по сравнению с осталь­ными (некоторые врачи считают, что он в 350 раз выше).

 

Глава 3

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ

Раньше (20—30 лет назад) лабораторная диагности­ка целиакии в поликлинических условиях основыва­лась на оценке данных копрограмм, в которых врач мог выявить признаки, характерные для нарушения переваривания и всасывания пищи (особенно жиров). Копрограмма — это визуальное и микроскопическое исследование кала; у здорового человека она выглядит следующим образом.

 

Таблица 2

Копрограмма здорового человека

	Общий осмотр
количество за сутки			100—250 г
консистенция			оформленный (мягкий или плотный)
форма			цилиндрическая
реакция (Ph)			нейтральная или слабощелочная
слизь, кровь			отсутствуют
	Микроскопия кала
Мышечные волокна		отсутствуют или встречаются
		отдельные непереваренные волокна,
		потерявшие исчерченность

 

Продолжение табл. 2

Соединительная ткань	отсутствует
Нейтральный жир	отсутствует
Жирные кислоты	отсутствуют
Мыла	незначительное количество
Растительная клетчатка
а) переваримая	единичные клетки или клеточные
	группы
б) непереваримая	содержится в разных количествах
Крахмал	отсутствует
Йодофильная флора	отсутствует
Слизь, эпителий	отсутствует
Лейкоциты	единичные в препарате

 

По результатам копрограммы врач может судить о том, какова общая усвояемость и какие именно пище­вые вещества недостаточно перевариваются (белки, жиры или углеводы), есть ли воспалительные измене­ния, кровотечения в полости желудочно-кишечного тракта, заражение глистами, лямблиями.

Всем известно, что желудочно-кишечный тракт по­стоянно населен бактериями (бактериальной флорой). Наибольшее количество микроорганизмов находится в ротовой полости и в нижних отделах кишечника, пото­му что условия «проживания» и размножения для них там благоприятны. Нормальная бактериальная флора необходима, она участвует в переваривании некоторых веществ, частично снабжает своего «хозяина» целым рядом витаминов. Соотношение разных видов микробов и их количество у здорового человека резко отличает­ся от такового у больных. Это нарушение (дисбактери-оз) — числовое или видовое — приводит к ухудшению функции кишечника. Исследования состава и коли­чества микроорганизмов желудочно-кишечного тракта позволяют составить представление о том, есть ли дис-бактериоз, какова его степень. Нормальная ситуация выглядит так.

 

Таблица 3

Глава 4

Глава 5

«ПРИНЦИП СВЕТОФОРА» В ПИТАНИИ ПРИ ЦЕЛИАКИИ

Глава 7

Случай 1

Семья Д.

Особенностью родословной (схема 4) являются: ее многочисленность из-за многодетности, наличие у мно­гих ее членов значительных способностей к точным наукам (одних физиков и математиков семь человек), рисованию (четыре человека), но в ней в то же время выявлено четверо больных шизофренией. Этот послед­ний факт беспокоил многих из родственников.

Наш Д. закончил школу с золотой медалью, затем физический факультет ЛГУ, занимался спортивной гимнастикой, борьбой, ездил на студенческие строй­ки, где всегда легко переносил большие физические нагрузки. Состояние его ухудшалось постепенно. Самым неприятным были снижение трудоспособности, слабость, постоянно болел живот, особенно по ночам. Эта боль часто не давала уснуть, и тогда к утру Д. чув­ствовал себя плохо, а нужно было заниматься научны­ми исследованиями. Постепенно нарастала утомляемость, головокружение, бывали обмороки, любое нару­шение стереотипа повседневной жизни еще больше вы­бивало из колеи. Жизнь шла на «автопилоте». Д. замк­нулся в себе и только благодаря своей воле продолжал выглядеть «как всегда» — корректным и выдержан­ным, работая из последних сил. Обследования амбу­латорные и в стационаре не дали необходимых резуль­татов для уточнения диагноза.

Случай 2. Леня.

Семья, где мама одна воспитывает семерых детой от разных отцов. Понятно, что работает она очень мно­го, а забота о детях лежит на плечах старшей дочери шестнадцати лет. Леня — шестой ребенок. Осмотрен нами он был в больнице № 19 имени К. А. Раухфуса, куда поступил в очень тяжелом состоянии в пульмо­нологическое отделение. Диагноз, который был при по­ступлении: «пневмония с фиброзом легких и тяжелой легочной недостаточностью».

Заведующая этим отделением Светлана Петровна Гомозова, находящаяся на этой должности более 20 лет, конечно, видела многих тяжелых больных. Этот маль­чик был одним из них, но здесь были непонятны многие симптомы. Четырехлетний ребенок имел физические параметры меньшие, чем у годовалого (масса — 8 кг, рост — 74 см), голова выглядела крупной по сравне­нию с маленьким и очень худым тельцем, искривления костей указывали на тяжелый рахит, мышц практи­чески не было, большой и вздутый живот. Ребенок по разговаривал, плакал при попытке его перевернуть или взять на руки.

Мальчик был переведен на отделение без матери, в амбулаторной карте сведений почти никаких нет. Уда­лось только выяснить, что с полутора лет он не ходит сам, «давно болен бронхитом». Из-за дисфункций ки­шечника ребенок был помещен в отдельный бокс. При обследовании на отделении кроме легочной патологии выявлена тяжелая анемия, рахит — на рентгенограм­ме кости были почти прозрачными из-за недостатка кальция, в копрограмме — признаки недостаточности ферментов. Невролог предположил наследственное за-болевашние (один из вариантов миопатии), для которого нет пока лечения.

При осмотре и изучении всех имевшихся результатов проведенных исследований нами была заподозрена це­лиакии, рекомендованы анализы антиаглиадиновых ан­тител п крови, а безглютеновую диету необходимо было начать немедленно. Последнее довольно трудно было ор­ганизовать в условиях стационара, но Светлана Петров­на смогла это сделать. Показатели АГА у мальчика были нормальными, но мы уже не считали возможным снять диагноз глготеновой энтеропатии и были правы.

Получая безглютеновое питание, Леня довольно быстро начал набирать массу, исчезли боли в костях, он стал подвижнее, активнее и оказался очень умным и веселым малышом. Все отделение заботилось о нем. Все были предупреждены об особенностях его питания: никаких конфет, только фрукты! Медсестры пригла­шали его к своему обеду — на салаты. Диетсестра стро­го выполняла меню безглютеновой диеты. Врачи на свои деньги покупали многие лекарства.

Мальчик подрос, у него нормализовался стул, окреп­ли мышцы, улучшились показатели крови, наконец он начал ходить. За шесть месяцев лечения он прибавил 6 кг веса. Однако состояние его легких остается небла­гополучным, вероятно, из-за их анатомической осо­бенности и длительно протекавшей пневмонии на этом фоне. Леня выписан домой, но Светлана Петровна и ее сотрудники продолжают опекать его через районную поликлинику.

 

Случай 4. Валерий.

Этого четырнадцатилетнего мальчика привела мама. Мальчик был высок для своего возраста, худой, суту­лый, со слабой мускулатурой, бледно-серая кожа с юно­шескими угрями, а самое главное, он был очень вялым и безразличным ко всему. Мама тоже не выглядела совсем здоровой, у нее была какая-то тоска во взгля­де. Мальчик болен уже много лет. Сначала обращали внимание на дисфункции кишечника, вздутый живот, повышенное газообразование, затем на первый план вы­шли изменения поведения, позднее трудности в учебе. Находился под наблюдением психоневролога, психи­атра, длительно получал курсы лечения, ко времени обращения был уже несколько лет на постоянной пси­хотропной терапии.

Мама видела, что эффект лечения минимален, за­думывалась о будущем своего ребенка и все время искала причину такого его состояния. О глютеновой энтеропатии узнала случайно, как научный работник, информацию проанализировала применительно к сыну. Показатели АГА были у Валерия в пределах нормы, но мама настаивала на своем мнении, и мы не могли с ней не согласиться. На тот момент диета наша была еще далека от совершенства. Несмотря на это, эффект от нее был очень положительным. Мальчик переменил­ся внешне: прибавил в массе, появился слой мышц, хоть и небольшой, улучшилось состояние кожи. Значи­тельно изменилась функция кишечника: нормализова­лось газообразование и переваривание пищи. А самое главное — появился интерес к окружающему миру, возможность учиться. Видя такие перемены в состоя­нии, мама самостоятельно сначала снизила дозу пси­хотропного препарата, а затем перестала его давать. Когда мы узнали об этом через несколько месяцев, то не могли ее укорять за самовольство, настолько лучше выглядел ее сын. Мальчик закончил школу, поступил в училище.

Но жизнь сложнее схемы! Став самостоятельным, человек решает за себя, часто родители уже не указ. Так и наш Валерий подумал, что он уже взрослый, мо­жет сам все решать. Несмотря на все мамины беседы и наши объяснения, он объявил, что пусть проживет хоть 30 лет, но будет есть, что хочет, без всякой диеты. В последние два года к нам он уже не приходит — «что­бы не уговаривали». В данном случае семья не смогла ничего сделать. У юноши вновь проявились симпто­мы целиакии, нарушения поведения стали настолько выражены, что нужна помощь психиатра. Вся семья страдает в этой ситуации.

Особенно нас беспокоит состояние мамы Валерия. Выяснилось, что и она сама больна глютеновой энтеропа-тией, в чем долго не решалась признаться себе, а следо­вательно, и нам жалоб своих не предъявляла. У нее на первый план выходит поражение сердечно-сосудистой системы. Несколько раз нарушение работы сердца при­водило к необходимости срочной госпитализации в реа­нимационное отделение прямо с улицы. Диету она долго соблюдала не полностью в связи с тяжелым материаль­ным положением семьи, затем все-таки отказалась от продуктов, содержащих глютен. И это было довольно эффективно. Сложность остается в наличии постоянных стрессовых ситуаций из-за поведения сына, что, конеч­но, влияет на работу ее сердца. Кроме того, недостаточ­ная осведомленность кардиологов о таком заболевании, как целиакия, приводит к назначению пациентке лече­ния таблетками, которые, сами по себе будучи необхо­димыми для улучшения функции ее сердца, могут ухуд­шать его состояние из-за наличия глютена в составе на­полнителя таблеток. Этой нашей пациентке приходится искать врача, который будет лечить ее, учитывая особен­ности данного организма.

 

Случай 5. Илья.

Мальчик пришел на консультацию по направлению эндокринолога по поводу ожирения и задержки поло­вого развития. Попутно выяснилось, что его давно бес­покоят головные боли и боли в конечностях, а маму крайне волнует его сниженная способность к обуче­нию, невозможность сосредотачиваться, плохая память. Илья ранее уже был обследован с привлечением ЭЭГ, компьютерной томографии головного мозга и других методов (в том числе УЗИ органов брюшной полости). Результаты этих исследований были не вполне удовле­творительными, но не позволяли четко сформулировать диагноз. Анализ на АГА выявил небольшое повышение одного из показателей при двукратном (по желанию мамы) обследовании. Семья серьезно отнеслась к пред­ложенной безглютеновой диете, и результаты порадо­вали всех нас: за два неполных года лечения значитель­но менее выраженными стали признаки ожирения, но при этом продолжалось увеличение роста и веса; пре­кратились головные боли, значительно улучшилась память, особенно зрительная, увеличились работоспо­собность, двигательная активность, способность к кон­центрации внимания. Мальчик стал охотно читать; ока­залось, что ему нравится танцевать; и кроме того, поя­вились признаки полового развития.

К Для семьи оказалось полезным обследовать на АГА обоих родителей: у мамы была выявлена целиакия. Однако мы надеемся, что это не помешает семье, обеспе­чивая безглютеновым питанием — теперь уже не толь­ко ребенка, но и маму, — вырастить своего мальчика достаточно приспособленным к жизни и образованным человеком.

 

Случай 6 Татьяна А.

Она росла слабым, худым ребенком. Незадолго до об­ращения к нам ей был поставлен диагноз атрофического гастрита. К моменту обследования Татьяна предъявляла следующие жалобы: постоянно понижена температура тела по утрам (до 35 °С); увеличенная щитовидная желе­за периодически создает ощущение удушья; после еды — боли за грудиной; частые простудные заболевания проте­кают длительно, плохо поддаются лечению. Был период болей в суставах. Упоминала Татьяна и эпизод своего психологического срыва в конфликтной ситуации, по­требовавшего стационарного лечения. Мать пациентки страдает периодически повторяющимися депрессивны­ми состояниями, которые носят сезонный характер; час­то говорит о тщете жизни. Среди родственников по мате­ринской линии были лица, покончившие жизнь само­убийством.

Выявленные особенности состояния Татьяны:

• страдальческое выражение лица;

• улыбается редко и мало, хотя известна как человек очень благожелательный; мимика бедная; имеется дефицит массы тела;

кожа лица вялая и неровная (особенно на лбу, за счет плохого опорожнения сальных желез);

• волосы матовые, жирноватые, создается впечатле­ние редкого волосяного покрова головы;

• несколько вялая осанка за счет умеренно выражен­ной мышечной слабости;

быстро утомляется, проявляет признаки кислород­ного голодания в закрытом помещении (обмахива­ется веером, жалуется на духоту);

• разговаривает слабым голосом;

периодически закутывает поясницу, отмечается ур­чание в животе;

• постоянно зябнет;

• ходит с некоторым трудом, как будто движения при­чиняют боль;

• внешне всегда уравновешенна, немногословна; пи­шет стихи; не стремится к прямым контактам с ок­ружающими, хотя явно испытывает потребность в общении и использует возможность непрямого взаи­модействия: например, может написать поздрав­ление в стихах женщинам на 8 Марта и попросить кого-нибудь его прочитать.

Обследована для определения уровня антиглиади-новых антител в крови по поводу жалоб на постоян­ное плохое самочувствие, слабость, раздражительность, плохую переносимость духоты в помещениях, боли в животе. При исследовании уровень антиглиадиновых IgG оказался умеренно повышенным.

Пациентке была предложена безглютеновая диета, прием лекарственных средств: желчегонного (экстракта кукурузных рылец), аевита, сиропа алоэ с железом, ежедневное потребление кисломолочных продуктов — в течение трех месяцев. Время специально оговарива­лось, потому что пациентка с недоверием отнеслась как к поставленному ей диагнозу, так и к рекомендованно­му лечению. Через четыре месяца Татьяна произвела на нас совершенно иное впечатление:

• она прибавила в массе (1 кг за первый же месяц); исчезла неровность кожи;

• волосы стали гуще, уже не производили впечатле­ния жирных;

• похорошели черты лица: глаза стали как будто боль­ше и ярче (считаем, что это связано с исчезновени­ем скрытых отеков);

• несколько оживилась мимика;

• голос стал более звучным;

• изменились психические и эмоциональные реакции, в том числе негативные; ее поведение стало более активным;

• сохранялись признаки кислородного голодания в закрытом помещении и жалобы на пониженную тем­пературу тела.

Несмотря на это явное улучшение, отмечались нело­гичные высказывания, например: «Не хочу соблюдать диету, потому что я от нее полнею». Нас также насто­раживало отношение Татьяны к болезни: она продолжа­ла говорить, что в диагноз верит не полностью и хочет отказаться от ограничений в питании, так как «улуч­шения самочувствия не замечает».

Мать Татьяны без особой радости восприняла новый способ питания дочери и, как можно было догадаться по некоторым словам нашей пациентки, не выказала необходимого понимания.

На четвертом месяце от начала соблюдения диеты наша пациентка наконец сама отметила улучшение самочувствия и... приняла решение об отказе от диеты. Через месяц стали вновь заметны у нее обеднение мими­ки, нестабильность настроения, значительное увеличе­ние окружности живота. Еще через два месяца верну­лись первоначальные симптомы.

Этот последний случай и наблюдения за членами се­мьи Д. навели нас на мысль о следующем неприятном, но в то же время понятном явлении. При нарушении диеты после полного и длительного ее соблюдения (три месяца и больше) восстановившаяся иммунная система с небывалой до этого силой «набрасывается» на несча­стный кишечник, значительно усугубляя проявлен