С гастродуоденитами, язвенной болезнью.

№	Этапы диагностики и их содержание	Способы выявления	Мыслительные операции	Вопросы для самоконтроля
1	Жалобы: -изменения кожи; -боли в животе, печеночная, кишечная колика; -изменения со стороны органов пищеварения;	Опрос родителей, больного, уч. форма №112, история болезни	Выделение главного	Перечислите основные жалобы при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки
2	Анамнез жизни: -заболевания матери до беременности; -течение предыдущих беременностей и родов; -течение настоящей беременности; -течение настоящих родов; -перенесенные ребенком заболевания; -условия ухода и вскармливания;	Опрос родителей, боль­ного, уч. форма №112, история болезни	Первичный анализ и обобщение.	Перечислите основные факторы риска и этиологию отдельных заболеваний желудка и 12-перстной кишки
3	Анамнез заболевания: -время появления заболеваний и состояний, требующих проведения неотлож­ных мероприятий; -предыдущее обследование; -предыдущее лечение; -результаты предыдущего лечения;	Опрос родителей, боль­ного, уч. форма №112, история болезни	Анализ и обобщение.	Особенности развития ребенка с заболеваниями органов же­лудка и 12-перстной кишки.
4	Объективные исследования: -оценка степени тяжести состояния ребенка; -исследование кожи, слизистых; -исследование костно-суставной системы; -исследование органов дыхания; -исследование органов пищеварения; -исследование системы пищеварения; -исследование нервной, эндокринной системы; -исследование мочевыделительной системы и др. систем;	Курация больного, применение традицион­ных методов исследования.	Первичный анализ, вы­деление главного, выдвиже­ние гипоте­зы.	Укажите основные клинические проявления гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
5	Заключение по проведенному обследованию		Обобщение, выдвижение гипотезы.	Чем подтверждается диагноз у каждого больного.
6	Предварительный диагноз: на основании анамнеза жизни и болезни, объек­тивных данных.		Обобщение, выдвижение гипотезы.	Перечислите основные патоморфологические изменения при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки.
7	Лабораторная диагностика: -общий анализ крови; -система гемостаза; -биохимический анализ крови (белки, белко­вые фракции, щелочные фосфатазы, холесте­рин, сулемовая и тимоловая пробы, АЛАТ, АСАТ и др.); -уреазный тест по диагностике Hp-инфекции; -посев желчи; -рентгенологическое исследование желудка, желчного пузыря; -функциональное исследование системы пищеварения (эндоскопия, УЗИ-диагностика, фракционное желудочное дуоденальное зонди­рование); -общий анализ мочи; - копрограмма;	Чтение ана­лизов с по­следующим заключением.	Анализ, синтез, вы­движение гипотезы.	Перечислите основные лабораторно-инструментальные дан­ные, характерные для заболева­ний желудка и 12-перстной кишки.
8	На основании имеющихся клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных данных обоснование клинического ди­агноза, выделение ведущих синдромов, тре­бующих проведение неотложных мероприятий.		Обобщение, выдвиже­ние гипоте­зы.	На основании каких анамнестических, клинических, лабо­раторных, инструментальных данных поставлен диагноз за­болевания желудка и 12-перстной кишки.
9	Дифференциальный диагноз заболеваний орга­нов пищеварения	Мыслитель­ные операции	Анализ, выделение главного	Дифференциальный диагноз заболеваний желудка и 12-перстной кишки
10	Индивидуальное лечение больного.			Назовите основные принципы лечения заболеваний желудка и 12-перстной кишки с учетом ведущего клинического син­дрома и осложнений.
11	Реабилитационные мероприятия	Мыслитель­ные операции	Обобщение, анализ, синтез	Назовите основные принципы реабилитационных мероприя­тий при гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни же­лудка и 12-перстной кишки.

 

 

д) Тесты для контроля качества домашней подготовки:

(см. раздел «Приложение»).

Самостоятельная работа на практическом занятии:

Решение ситуационных задач.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический гастрит (ХГ) — хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой (подслизистой) оболочки желудка с нарушением физиологической регенерации, склонный к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности, лежащих в основе нарушения пищеварения и обмена веществ.

Хронический гастродуоденит (ХГД) - хроническое воспаление со структурной (очаговой или диффузной) перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также формированием секреторных, моторных и эвакуаторных нарушений.

КОД ПО МКБ-10

острый геморрагический гастрит– шифр К 29.0

хронический поверхностный гастрит - шифр К 29.3

хронический атрофический гастрит - шифр К 29.4

хронический гастрит неуточненный - шифр К 29.5

хронический гастрит гипертрофический - шифр К 29.6

хронический дуоденит - шифр К 29.8

гастродуоденит неуточненный - шифр К 29.9

функциональное расстройство желудка (секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения без видимых при ФЭГДС изменений) - шифр К 31.8

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке, двенадцатиперстной кишке, реже - в постбульбарных отделах.

КОД ПО МКБ-10 K2S. Язва желудка.К26. Язва двенадцатиперстной кишки. К28. Гастроеюнальная язва.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хроническая гастродуоденальная заболеваемость у детей за последние 30 лет увеличилась с 61,8–81,5 до 120–245,5, а в некоторых экологически неблагополучных регионах до 358,1–365,6 на 1000. При этом постоянно растет удельный вес тяжелых и осложненных форм, отмечается отчетливое омоложение патологии. Эрозивные и язвенные поражения (ЭЯП) составляют в ее структуре до 2,2–4,5%.

Хронический гастрит/гастродуоденит - наиболее распространённые гастроэнтерологические заболевания детского возраста, встречающиеся с частотой 300-440 на 1000 детского населения, причём изолированные поражения не превышают 10-15%.

В структуре заболеваний верхних отделов ЖКТ ХГД составляет 53,1%, ХГ — 29,7%, хронический дуоденит — 16,2%, Не язвенной гастродуоденальной патологией страдают дети всех возрастных групп, однако наиболее часто заболевание диагностируют в возрасте 10-15 лет. В младшем школьном возрасте половых отличий в частоте ХГ и ХГД нет, а в старшем школьном возрасте чаще страдают мальчики. Частота ХГ, связанного с инфекцией Н. pylori, варьирует в зависимости от возраста ребёнка и составляет у детей 4-9 лет 20%, 10-14 лет - 40%, старше 15 лет и у взрослых — 52-70%.

ЭТИОЛОГИЯ

Несмотря на открытие новых этиологических и патогенетических механизмов ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), заболевания остаются мультифакторными. При этом существенную роль играют наследственная отягощенность, хроническая патология родителей, нарушение режима и качества питания, стрессовые ситуации в семье и школе, неблагоприятный экологический фон.

Основной причиной хронического гастрита/гастродуоденита является H.pylori инфекция.

Инфекция Н.pylori широко распространена во всем мире, около 60% населения земного шара инфицированы этим микроорганизмом. D.Y.Graham назвал H.pylori наиболее часто встречающейся инфекцией, наряду с Streptococcus mutans, вызывающим кариес. Она определяется у 95% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70-80% с язвенной болезнью желудка, у 50% больных с неязвенной диспепсией. Инфицированность H.pylori в четыре раза повышает риск развития язвенной болезни. Ретроспективные исследования показали взаимосвязь инфекции H.pylori и рака и лимфомы желудка.

Степень обсемененности хеликобактериями у детей школьного возраста в среднем составила 4,2% в Бельгии, 28,9% в Италии, 56% на островах Океании, 80,6% в Бенине, 84% в Индии, странах Восточной Европы от 63% в Чехии до 96% в Албании.

В России уровень инфицированности детей хеликобактериями определяется в пределах 60-70%. Эпидемиологические исследования, проводимые в разных регионах показали приблизительно равную инфицированность H.pylori у детей. В Москве у детей, проживающих в районах высокой антропогенной загрязненности, распространенность H.pylori составила 69%, в Омске - 75%.

Этиологические предрасполагающие факторы условно можно разделить на экзогенные, эндогенные и наследственно-конституциональные.

К экзогенным факторам относят:

- диетологические погрешности: нарушения режима и качества питания (еда всухомятку, плохое разжевывание пищи, употребление рафинированных продуктов, обладающих низкой буферной емкостью, уменьшающих способность связывания избытка НСl в желудке, усиливая, тем самым, ее повреждающее действие на СОЖ), дефицит в пище цинка, селена, кальция, железа, витаминов, микроэлементов, белка - необходимых для физиологической регенерации и восстановления "железистого аппарата" СОЖ.

- психотравмирующие и стрессорные ситуации; 

- прием некоторых лекарственных препаратов салицилатов, сульфаниламидов, антибиотиков, глюкокортикоидов приводит к выраженным структурным изменениям слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

- экологические факторы: состояние атмосферы, содержание нитратов в пище, плохое качество воды и т.д.

- вредные привычки: курение, алкоголь, токсикомания, употребление жевательной резинки и т.д.

К эндогенным факторам относят:  

- неудовлетворительное состояние зубочелюстной системы.

- Нр – инфекция (морфологию и биологические свойства см. приложение 12).

- заболевания желчного пузыря и печени, поджелудочной железы (их патологическое влияние реализуется рефлекторно через нервную и эндокринную системы, по принципу обратной связи, нарушается регуляция гастродуоденальной системы, возникает дисбаланс нейропептидов APUD-системы и дискоординация секреторной, двигательной функций желудка и ДПК).

- перенесенные и сопутствующие инфекционные и глистно-паразитарные заболевания.

- аллергические, токсико-метаболические, нервно-дистрофические нарушения.

- эндокринные расстройства.

Генетические маркеры ЯБ, важнейшими из которых являются:

1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;

2) так называемый не секреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы НLA, которые отвечают за выработку гликопротеинов СОЖ);

3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;

4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;

5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;

6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;

7) выявление антигенов системы НLА - В5, В15, В35 и др. Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии, однако имеются данные о том, что некоторые формы ЯБ, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии.