Тема 2.16. Диагностика сахарного диабета

I. Это хроническое заболевание, сопровождающееся нарушением всех видов обмена особенно углеводного, вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина.

II. Роль углеводов в процессе обмена:

1. Энергетический материал - 50% (1гр. углеводов дает 4,1 ккал)

2. Пластический материал - входит в состав ферментов и гормонов

3. Углеводы участвуют в процессе свертывания крови (гепарин -это сложный углевод)

III. Роль инсулина.

1. Вырабатывается бета- клетками островков Лангерганса

2. С его помощью глюкоза поступает в клетки и там утилизируется

3. С помощью инсулина излишки глюкозы откладываются в печени, в мышцах в виде гликогена, а при голодании используется тканями

4. Инсулин тормозит неогликому - образование глюкозы из жиров и белков

IV. Классификация сахарного диабета и близких нарушений тамрантности к

глюкозе

1. Инсулинозависимый сахарный диабет (СД I типа)

2. Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД II типа)

а. у лиц с ожирением

б. у лиц без ожирения

3. сахарный диабет, связанный с нарушением питания.

4. Другие типы диабета, связанные с состояниями и синдромами:

а. заболеваниями поджелудочной железы

б. заболеваниями гормональной этиологии (акромегалия, с-м   

     Иценко- Кушинга и т.д.)

в. в связи с лекарственными средствами и химическими  

     соединениями    

     (глюкоротикойдами мочегонными и т.д.)

5. Сахарный диабет беременных

6. Факторы риска:

- в анамнезе однократно была гипергликемия

- лица, имеющие родственников с сахарным диабетом

- женщины, имеющие в анамнезе мертворожденных или родившихся детей с весом более 4,5 кг

- лица с ожирением

- эмоциональные травмы и перегрузки

V. Этиология и патогенез.

1. СД I иммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасположенности под воздействием внешних факторов.

В основе лежат передающиеся по наследству 2 мутированных гена в 6 хромосоме.

У людей ослаблен противовирусный иммунный и они подвержены цитостатическому повреждению В - клеток вирусами гриппа, краснухи, паротита, гепатита В и т.д. и химическими веществами которые являются антигенами, на них вырабатываются антитела, формируются иммунные комплексы, начинается деструкция островков Латерса и при гибели 85 -90% В - клеток развивается явная клиника сахарного диабета.

СД II типа:

- важен генетический фактор (дефект 12 хромосомы)

- ожирение, питание, образ жизни, характер

В основе патогенеза 3 основных механизма:

- нарушение секреции инсулина, его часто достаточное количество, но он менее активный

- резистентность к инсулину, а следовательно нарушение утилизации глюкозы тканями

- в печени повышается продукция глюкозы.

Основная причина всех метаболических и клинических процессов:

- это дефицит инсулина или его действия.

VI. Морфологическая картина:

Поджелудочная железа уменьшения в размере, островки Латерганса запустевают соединительной тканью

VII. Клиническая картина.

Инсулин влияет на все виды обмена. Этим объясняются клинические симптомы.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ.

1. Общая и мышечная слабость из-за дефицита гликогена и белка в мышцах

2. Полиурия

3. Полидипсия - жажда, сухость во рту

4. Полифогия

5. Снижение веса при ИЗСД и ожирение при ИНСД

6. Упорный фурункулез или пародонтоз

7. Зуд в области промежности у женщин, реже кожный зуд

8. Атрофия мышц голеней

9. Рубеоз кожи (красная исчерченность в области лба, подбородка, щек)

10. Липотрофия - глубокие ямки в жировой ткани, может быть некробиоз с образованием грубых рубцов.

Указанные жалобы при ИЗСД нарастают быстро.

При ИНСД медленно, иногда заболевание выявляется случайно.

Другие жалобы обусловлены поражением внутренних органов и систем.

Чаще всего:

- атеросклероз, ИБС - различные появления, облитерация сосудов конечностей до гангрены

- поражения почек - циститы, пиелиты

- полирадикулоневриты

- поражение зрения

- поражение печени до гепатита, образования камней в желчном пузыре

 

VIII. Лабораторные и инструментальные методы обследования:

1. Норма сахара крови натощак3,3 - 5,5 ммоль/л

После еды до 8 ммоль/л

(по некоторым данным 4,4 - 6,4 ммоль/л)

При сахарном диабете повышается количество сахара крови - гиперликемия

2. Сахар в моче в норме отсутствует, при уровне сахара крови выше 8 ммоль/л появляется сахар в моче - глюкозурия

3. УЗИ поджелудочной железы

4. Исследование глазного дна- возможны признаки ретинопатии

5. Реовазография нижних конечностей с целью определения кровотока

IX. Течение СД:

- СД Iтип больше характерен для молодых, клинические симптомы выражены, высокая гипергликемия, часто в крови наличие антител к бетта клеткам.

- СД II типа - чаще пожилой возраст с нормальным или повышенным весом, начало постепенное, симптомы длительно мало выражены, нет антител к бета клеткам

СТАДИИ:

1. Латентная - клинических проявлений нет, сахар крови между нормой и патологией, но сахарная кривая нарастает быстро и длительно удерживается

2. Легкая степень (стадия) - гипергликемия до 10 -12 ммоль/л глюкозурия непостоянная, можно регулировать диетой или таблетированными препаратами

3. Диабет средней тяжести - гипергликемия до 15 - 25 ммоль/л, часто или постоянно глюкозурия, нуждается в инсулине.

4. Тяжелый диабет - характерны изменения внутренних органов гипергликемия может подниматься до 25 ммоль/л, больной нуждается в высоких дозах инсулина

X. Лечение СД.

Назначается и корректируется врачом- эндокринологом:

1. Необходимо добиться:

Ø Компенсация

Ø Сохранения трудоспособности

Ø Нормализация веса

Ø Предупредить осложнения

2. Диетотерапия.

Ø Стол № 9

Когда исключаются быстро всасывающиеся углеводы и ограничиваются другие углеводы и жиры, количество белков должно быть физиологическим.

Углеводы дозируются в хлебных единицах (ХЕ) - ХЕ - это любой продукт, содержащий 12 гр. углеводов и 50 ккал.

Лечение СД I типа осуществляется диетой + препараты инсулина.

Лечение СД II типа: диета + таблетки или диета + сахароснижающие таблетки + инсулин

3. Инсулинотерапия.

Виды инсулина:

А. свиной (С - инсулин)

Б. говяжий

В. человеческий

- полусинтетический - С - заменой одной аминокислоты

- биосинтетический - получены путем генной инженерии.

Правила введения инсулина:

- инсулин выпускается во флаконах по 5 мл 40 Ед в 1 мл

а). инсулин, короткого действия вводится п/к, в/м, при кетаацидозе

в/в, аналоги -хумулины ЛИЗПР и АСАРГ

Начало действия через 15 -30 минут, длительность 8 часов, пик

через 4 часа, он должен давать " живой" пик активности в связи с 

приемом пищи и быстро исчезающий

б). инсулины пролонгированного действия от 12 до 36 часов:

Ø ленте

Ø лонг-суспензия

Ø ультра-ленте и т.д.

           в). последним достижением является ЛАНТУС (инсулин-глоргин)

                первый беспиковый инсулин (аналог человеческого инсулина)

                длительность до 24 часов

Инсулин пролонгированного действия вводится только п/к.

При введении любого препарата каждая последующая инъекция должна быть на расстоянии не менее 1 см от предыдущей.

Больной должен поесть в период начала и максимума действия во избежание гипогликемии

           г). Метформин (бмуанид) вводят при инсулине; повышая его  

                эффект:

           - глюкофат 500 мг и комбинированный:

 - глибенкламид 2,5 мг + метформин 400мг называется глибомет

Широко распространены методы введения инсулина с помощью ручек и т.д.

4. Таблетированные сахароснижающие препараты:

ОНИ:

- стимулируют выработку инсулина В- клетками

- повышают его активность

- повышают чувствительность рецепторов

- подавляют активность альфа-клеток.

Их используют с 1955 года, тогда появились препараты I генерации - бутамид, букарбан, хлорпротамид.

С 1966 года стали применять препараты II генерации более эффективные и менее токсичные:

- манинил, глюренорал, даонил, диабетон и т.д.

5. Фитотерапия:

- настойка женьшеня, лимонника, элеутерококка

- лист и побеги черники, крапивы

- стручки фасоли

- топинамбур и т.д.

6. Лечение симптоматическое.

7. Попытки пересадки поджелудочной железы и бета-клеток на уровне эксперимента

XI. Диспансерное наблюдение:

1. наблюдение у эндокринолога

2. регулярный контроль сахара крови и мочи

3. ежемесячный осмотр врача-эндокринолога

4. лечение бесплатное, препараты получают в поликлинике

5. каждый больной имеет книжку с паспортными данными, названием препарата и дозой

6. имеются магазины или отделы с диетическими продуктами

7. в Калининграде создано диабетическое общество