Тема 2.14. Диагностика острого и хронического пиелонефритов. Диагностика хронической почечной недостаточности

Острый пиелонефрит

I. Этиология и патогенез.

1. Основной причиной является инфекция:

– стафилококк

– стрептококк

– гонококк

- кишечная палочка

2. Инфекция может попадать путями:

- урогенным – возможно при инструментальном

исследовании (катетеризация) мочевого пузыря, цистоскопия)

- при аднексите, парапрактике

- гематогенным и лимфогенным из других очагов при:

* остеомелите

* ангине

* кариесе

* фурункулезе

* мастите

* мастите

3. Факторы риска:

- сахарный диабет

- беременность

- туберкулез

- переохлаждение

II.         Морфологически острый пиелонефрит может т

            быть:

Ø одностороннем

Ø двухстороннем

Ø серозным

Ø гнойным

1. Макроскопически почка увеличена в размере, лоханки расширены

2. Микроскопически:

- при серозном пиелонефрите множественные мелкие

инфильтраты

- при гнойном – множественные мелкие абсцессы, которые могут быть величиной от булавочной головки и крупнее, располагаются в мозговом и корковом веществе.

 Если абсцессы сливаются, может быть образование величиной до куриного яйца – карбункул почки.

3. При выздоровлении сморщивания почки не характерно, т.к. изменения носят очаговый характер.

III.        Клиническая картина и диагноз.

            Характерна триада:

1. озноб с последующим повышением температуры

2. боли в поясничной области

3. дизурические явления.

Гнойный пиелонефрит протекает тяжелее, присоединяются:

1. Гектическая температура

2. Явления интоксикации:

- головная боль

- тошнота, рвота

- боль в костях и суставах.

Обычно положителен симптом Пастернацкого.

 

IV. Осложнения.

ВОЗМОЖНЫ:

1. Вовлечение в воспитательный процесс брюшины с картиной:

- острого аппендицита

- холецистита

- прободной язвы и т.д.

2. Паранефрит.

3. Поддиафрагмальный абсцесс

4. Некроз сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности

V. Прогноз.

При раннем распознавании и правильном лечении возможно

полное выздоровление

VI. Дополнительные методы обследования

  1 ОАК:

- лейкоцитоз

- ускорение СОЭ

2. ОАМ:

- лейкоцитурия, иногда лейкоциты накрывают все поле

   зрения

- бактериурия

ВОЗМОЖНО:

- протеинурия от следов до 1,04 г/л

- микрогематурия

В тяжелых случаях:

- цилиндрурия

3. БАК

ИНОГДА:

- повышение уровня креатинина и мочевины

- снижение белка

4. УЗИ:

- увеличение объема

- расширение лоханок

- иногда уплотнение паренхимы

5. Экскреторная урография

6. Хромоцитоскопия – замедление или прекращение выделения индитокарминаи на стороне

  поражения.

VII. Тактика.

1. Пациенты нуждаются в госпитализации:

- при серозном пиелонефрите – в нефрологическое отделение

- при гнойном – урологическое

2.Сроки постельного режима зависят от тяжести

    течения

3. Диета:

- если нет повышения АД, она может быть обычной с    

  достаточным количеством жидкости до 2,5 – 3 л

4. Лекарственная терапия:

    1. Антибиотики.

Лучше широкого спектра действия:

- таривид – 0,2 таблетки, 1 -2 раза в сутки, раствор для  

   инфузий 100мл. во флаконах, 1мл 0,2г

- сумамед – 250 мг капсулы, 1 раз в сутки за час до еды через

  2 часа после.

 - ристомицин

  Полусинтетические препараты пенициллинового ряда:

- ампиокс – 0,25 гр. капсулы х 4 раза в сутки

- ампициллин – 0,25 г и 0,5 г. капсулы х 4 раза в сутки

- оксациллин – 0,25г х 4 раза в сутки

- карбенициллин 1г и 5 г для инъекций, в/м по 1- 2 гр. каждые 6 

часов

2. Уросептики:

- нитрофурановые соединения:

* фурагин

* фурадонин          0,1 х 3 раза в день

* фуразолидон

- препараты нелидиксиной килоты:

* неграм – 0,5 х раза в день капсулы

* невиграмон – 0,5 х 3 раза в день капсулы

А ТАКЖЕ:

* полин, 1 капсуле х 2 раза в сутки

* 5-НОК,таблетки - 0,05 х 3-4 раза в сутки

* канефрон, драже по 1 -2 х 3 раза сутки, капли по 15 капель х 3 раза в день

При вторичном пиелонефрите желательно устранить причину

VIII. Профилактика

1. Санация очагов инфекции

2. Лечение восходящих инфекций

3. Обследование беременных и их полноценное питание

4. Правильное лечение сахарного диабета

5. После стационарного лечения диспансерное наблюдение не менее 6 месяцев

 

Хронический пиелонефрит

I. Это хроническое иммуно опосредованное воспаление почечных лоханок с последующим вовлечением в патологический процесс всех структур почек, характеризующееся рецидивирующем течением и исходом в пневмосклероз.

    1. СТАТИСТИКА:

          До 40 лет женщины болеют чаще мужчин.

          После 50 лет мужчины болеют чаще, что связано с

          патологией предстательной железы.

II. Этиология и патогенез

1. Главное – это внедрение инфекции в почку урогенным, лимфогенным и гематогенным путем и повреждение почечной ткани бактериями и токсинами

2. Имеют значение аутоиммунные механизмы.

3. Инфицированию способствуют нарушения уродинамики вследствие местных причин:

- рефлюксов

- нарушения моторной функции мочеточников

4. факторы риска такие же, как и при остром пиелонефрите.

III. Морфологическая картина:

1. Макроскопически – почка сморщена, уменьшена в размере, бугристая, капсула снимается с трудом.

2. Лоханки и чашечки расширены, деформированы, их слизистая утолщена с признаками воспаления

3. Микроскопически – структуры почек замещаются соединительной тканью, развивается нефросклероз

IV. Клиническая картина.

  В течении можно выделить две фазы:

- обострения

- ремиссии

Обострения могут возникнуть:

- после любой инфекции

- беременности

- переохлаждение

Каждое новое обострение сопровождается гибелью клубочкового и канальцевого аппарата, нарастанием рубцовых изменений, что в конечном итоге может привести к ХПН

Клинические проявления в период обострения можно представить в виде синдромов.

1. Интоксикационный:

- лихорадка

- общая слабость

- потливость

- ухудшение аппетита

- тошнота, реже рвота

2. Дизурический:

- частое, реже болезненное мочеиспускание

- никтурия

3. Болевой:

- боли в поясничной области разной интенсивности, часто с иррадиацией по ходу мочеточников в наружные половые органы, но обычно они менее интенсивные чем при остром пиелонефрите

4. Гипертонический синдром появляется тогда, когда в процесс вовлекается сосудистая система:

- головная боль, головокружение

Синдромы могут проявляться изолированно или в комбинации:

V. Дополнительные данные:

1. ОАК:

- лейкоцитоз

- ускорение СОЭ

- иногда анемия

2. ОАМ:

- лейкоцитурия

- микро-, реже макрогематурия

- умеренная протеинурия и цилинрурия

3. Проба по Нечипоренко – преобладание лейкоцитов

4. БАК:

- увеличение альфа -2 и бета – глобулинов

- в стадии ХПН – увеличение

• Креатинина
• Мочевины
• Остаточного азота

5.УЗИ почек:

• Ассиметричные изменения в почках
• Деформация чашечно-лоханочной системы

6. Экскреторная пиелография

7. Пункционная биопсия

 VI. Принципы лечения

1. Режим зависит от течения заболевания.

В период обострения – госпитализация и постельный режим, который по мере улучшения расширяется.

  2. Диета:

        При течении без повышения АД мало отличается от обычного пищевого рациона.

       Во время обострения ограничивается прием соли до 5 -8

       гр. в сутки, а при повышении АД до 4 гр.

      Ограничиваются:

     - острые блюда

     - крепкие бульоны

     - крепкий кофе

     - раздражающие приправы:

         ЖЕЛАТЕЛЬНО:

      - отварная рыба и мясо

      - блюда из овощей и фруктов,

     ОСОБЕННО:

      - тыква

      - арбузы

        - дыни

      - клюквенный морс, которые обладают мочегонным

        действием и способствуют очищению мочевых путей от

        микробов.

      3. Лекарственная терапия.

           В фазе обострения:

           1. Антибактериальная терапия:

           - эритромицин

           - амоксициллин

           - карбенициллин

           - бензилпенициллин и т.д. в течение 14-30 дней

          2. Уросептики

          3. Спазмолитики (при наличии боли):

              - но- шпа

              - баралгин

              - спазган

           4. Дезинтоксикационная терапия:

               - гемодез

               - физиологический раствор

               - витамины В и С

            5. Фитотерапия:

              - пол-пола

              - брусничный лист

              - петрушка

              - березовые почки

           Фитотерапия не относится к обязательному методу лечения.

 

VI. Профилактика:

1. Полноценное лечение острого пиелонефрита, заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей.

2. Выявление и устранение причин, нарушающих уродинамику

3. Лечение хронических очагов инфекции

4. Диспансерное наблюдение и обследование после каждого обострения:

1 раз в 3 месяца с ОАМ, измерением АД, УЗИ почек, а вне обострения обследования не реже 1 раза в год