Острый и хронический бронхиты. Клиническая картина. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Принципы лечения.

Бронхит – это воспаление бронхов.

 

Две основные формы бронхита:

1) Острый бронхит – диффузное острое воспаление трахео-бронхиального дерева.  

 

-более распространен, вызывается вирусами(аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы). или бактериями(пневмококки), реже – аллергенами и токсическими веществами - факторы, снижающие выработку защитной слизи, нарушающие местные факторы защиты: курение, производственные вредности и т.д.

 

2) Хронический бронхит - диффузный воспалительно-дегенеративный процесс в слизистой оболочке бронхов и перибронхиальной ткани, проявляющийся постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет и более.

 

 

ОБ:

 

Патогенез:

-Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом, гематогенным или лимфогенным путем (уремический бронхит).

-Этиологические агенты вызывают развитие воспалительной реакции со стороны бронхов: гиперемию, отек, экссудацию, инфильтрацию подслизистой основы клетками воспаления (нейтрофилами, лейкоцитами).

-Острое воспаление бронхиального дерева может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического механизма.

-При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани стенки бронхов.

 

Изменения при остром бронхите:

-С.О. бронхов набухают,

- кровеносные сосуды расширяются и переполняются кровью,

-увеличивается количество слизи,

-усиливается отделение мокроты. При более тяжелом течении бронхита изменяются и другие слои бронхов.

Клиника:

1)Кашель. В начале заболевания он частый и сухой, а через 1-2 дня появляется небольшое количество мокроты белого или желтого цвета. Позже кашель становится влажным, выделяется большое количество мокроты, цвет ее может быть желтым или зеленым.

2)Трудное дыхание, может появиться свист или хрип, особенно после кашля.

3)Слабость и вялость.

4)Высокая температура на протяжении 3-5 дней.

5)Ухудшение состояния – сигнал развития пневмонии. Затянувшийся бронхит может привести к астме.

Диагностика:

1) ОАК - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ.

2) Бактериоскопия мокроты - позволяет оценить тип патогенной микрофлоры и обоснованно назначить антибактериальный препарат.

-Всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 нед необходима бактериоскопия мазка мокроты, для исключения туберкулёза.

Бактериологическое исследование мокроты даёт возможность более точно идентифицировать возбудитель и оценить его чувствительность к антибиотикам.

 

3) Исследование функции внешнего дыхания - при остром бронхите

4) Перкуссия - Ясный легочный звук.

5) Пальпация - отклонений от нормы не отмечается.

6) Аускультация - сухие рассеянные – в начале заболевания, влажные незвучные хрипы выслушиваются после начала отхождения мокроты.

 

ХБ:

Изменения при хроническом бронхите:

-Изменения могут затронуть стенки бронха и ткани легкого.

-Развивается вялотекущий воспалительный процесс,

- значительно усиливается отделение мокроты,

- нарушается очистительная и защитная функция бронхов.

 

Этиология:

  Причинные факторы:

-курение (у курящих частота встречаемости хронического бронхита в 2–5 раз выше),

-инфекция (вирусная или бактериальная),

-токсическое воздействие,

-профессиональные вредности,

- недостаточность α-1-антитрипсина,

-домашнее загрязнение воздуха (продуктами сгорания органического топлива, запахами пищи, отопительными приборами).

Патогенез

 

-Происходит гиперплазия бокаловидных клеток бронхиальных желез, гиперсекреция слизи в бронхах и изменение ее свойств, воспалительный отек и инфильтрация слизистой бронха, нарушение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов, нарушение баланса между ингибиторами протеиназ (α-1-антитрипсин) и протеиназами (нейтрофильная эластаза).

 

-К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции- значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия.

 

-Воспалительная инфильтрация, в крупных бронхах поверхностная, в средних и мелких бронхах, а также бронхиолах может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита.

-Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным уменьшением экссудации, пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки.

-Исходом хронического воспалительного процесса бронхов являются склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.

 

Классификация:

Выделяют 4 формы хронического бронхита:

 

1. При Простой, Неосложненной форме - бронхит протекает с выделением слизистой мокроты без бронхиальной обструкции.

2. При Гнойном Бронхите - постоянно или периодически выделяется гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция не выражена.

3. Обструктивный Хронический Бронхит - характеризуется стойкими обструктивными нарушениями.

4. Гнойно-обструктивный Бронхит - протекает с выделением гнойной мокроты и обструктивными нарушениями вентиляции.

 

В период обострения при любой форме хронического бронхита может развиться Бронхоспастический Синдром.

 

 

Клиника:

1)Основные симптомы ХБ схожи с симптомами острого (кашель, отделение мокроты).

2)Температура не повышается,

3)Но есть одышка, особенно при большой физической нагрузке.

4)По ночам у больного может начаться «симптом мокрой подушки», то есть сильное потоотделение.

5)Для хронического бронхита характерны жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы.

Диагностика:

1) ОАК:

-в период обострения умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

-При наличии признаков выраженной ДН увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, это способствует замедлению СОЭ.

 

2) Общий анализ мокроты: зависит от характера воспалительного процесса.

-Часто в период обострения мокрота носит слизисто-гнойный характер.

3) При микроскопии - отмечается большое количество лейкоцитов и клеток цилиндрического эпителия.

4) Рентгенография легких:

-при неосложненном бронхите изменений нет или может отмечаться усиление легочного рисунка

5) Бронхоскопия: атрофия или гипертрофия слизистой, ее воспаление.

 

6) Спирография:

- может отмечаться увеличение частоты и глубины дыхания,

- увеличивается МОД, затем отмечается снижение ЖЕЛ,

- МВЛ, резерва дыхания,

-ЭФЖЕЛ (проба Вотчала-Тиффно)

Лечение:

 ОБ:

-Постельный режим, обильное теплое питье с медом, малиной, липовым цветом; подогретая щелочная минеральная вода;

- противовирусные препараты: интерферон (интраназально),

-при гриппе – ремантадин, рибавирин,

-при аденовирусной инфекции – РНК-азу.

- В большинстве случаев антибиотики не применяют, за исключением случаев присоединения бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при выраженной воспалительной реакции по результатам лабораторных анализов.

 

-Для улучшения выведения мокроты - муколитические и отхаркивающие средства (бромгексин, лазолван, отхаркивающий травяной сбор, ингаляции с содовым и солевым растворами).

-В лечении бронхита применяют вибрационный массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию.

-При сухом непродуктивном болезненном кашле врач может назначить прием препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс – тусупрекс, либексин и др.

 

ХБ:

-При обострении бронхита, при гнойной мокроте - антибиотики (после определения чувствительности к ним выделенной микрофлоры), разжижающие мокроту и отхаркивающие препараты.

 

-В случае аллергической природы хронического бронхита необходим прием антигистаминных препаратов.

-Режим – полупостельный, обязательно теплое обильное питье (щелочная минеральная вода, чай с малиной, медом).

-Иногда проводят лечебную бронхоскопию, с промыванием бронхов различными лекарственными растворами (бронхиальный лаваж).

-Показана дыхательная гимнастика и физиолечение (ингаляции, УВЧ, электрофорез).

-В домашних условиях можно использовать горчичники, медицинские банки, согревающие компрессы.

-Для усиления сопротивляемости организма принимают витамины и иммуностимуляторы.

-Вне обострения бронхита желательно санаторно-курортное лечение.

- Очень полезны прогулки на свежем воздухе, нормализующие дыхательную функцию, сон и общее состояние.

-Если в течение 2 лет не наблюдается обострений хронического бронхита, больного снимают с диспансерного наблюдения у пульмонолога.

 

30.Бронхиальная астма. Классификация. Патогенез развития. Клиническая картина. Лабораторные и инструментальные методы диаг­ностики. Принципы лечения.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся приступами одышки, которые зачастую сопровождаются кашлем и могут перерастать в приступы удушья.

БА - хроничсекое заболевание дыхательных путей, в которой принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т- лимфоциты.

 

-У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повтоным эпизодам хрипов, одышки тяжести в грудной клетки и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром

 

- Симптомы сопровождаются распространенно, но вариабельной бронхиальной обструкцией бронхиального дерева, которая обратима спонтанно или под влиянием лечения

 

Формы обструкция дыхательных путей:

 1 ) Острая обструкция бронхиального дерева – из- за спазма гладких мышц.

2) Подострая – отек слизистых дыхательных путей

3) Обтурирующий – нарушение отхождения и изменение св-в мокроты, образуются слизистые пробки

 4) Склеротические – склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении БА;

 5) Атопическая (генетическое предрасположение к повышенной продукции иммуноглобулинов Е).

 

Патогенез:

Ключевое звено бронхиальной астмы любого генеза — повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц и действием медиаторов воспаления и приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением лёгких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией лёгких, гипервентиляцией.

 

 

Критерии постановки диагноза БА:

1. Анамнез – сезонная вариабельность симптомов, наличие атопических заболеваний, обострения, провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами(переохлаждение).

 

3. Клинико – эпизодические:

- Основными симптомами БА- эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке.

 

При обострении БА:

- грудная клетка эмфизематозная,

-экспираторная одышка,

-включение вспомогательных мышц в дыхании,

-кашель с трудноотделяемой мокротой. 

При ремиссии – симптомы могут отсутствовать;

 

Перкуссия – легочный звук с коробочным оттенком(гипервоздушность легочной ткани).

 

Аускультация – сухие хрипы, нередко дистантные, удлиненные фазы вдоха;

 

3.Исследование ФВД(функции внешнего дыхания) – ОФВ1- объем форсированного выдоха (увелич более 12%), ПСВ (пикова скорость выдоха. более 15%.), после ингаляции В-2 агонистов короткого действия;

 

- Пикфлоуметрия – измерение ПСВ(2 р/день - ежедневно)

 

Важный маркер БА:

-Исследование симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных средств;

 

4. Аллергологический статус – скарификационные, уколочные тесты, изучение иммуноглобулинов Е(специфические антитела в сыворотке крови).

 

5. С целью дифф. Диагностики:

-Рентгенография легких,

-ЭКГ,

 

-ОАК(эозинофилия, при обострении – лейкоцитоз, увеличение СОЭ)

 

-анализ мокроты(эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко (1-ый день)) - кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов) и спирали Куршмана (слепки мелких бронхов, образованные слизью).

 

1) Спирография - проводится путем измерения показателей во время усиленного (форсированного) выдоха.

-При БА уменьшается ОФВ и может уменьшаться ЖЕЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении), также изменяется процентное соотношение объема форсированного выдоха к жизненной емкости легких.

 

2) Пикфлоуметрия - определяет пиковую (максимальную) скорость выдоха.

-Измерения проводят 2 раза в день — утром и вечером и, если разница показателей будет более 20 %, то у больного имеет место спазм гладкой мускулатуры бронхов.

 

3)  Пневмотахография — метод графической регистрации скорости объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии и с усилением (форсированием). По изменениям данных можно судить о том, на каком уровне дыхательной системы возникает препятствие прохождения воздуха (в крупных либо мелких бронхах).

 

Классификация БА:

1. Ступень 1 (интермитирующая- легкая эпизодическая).

Клиника:

-Кратковременные симптомы реже 1р\нед,

-обострения короткие - часы,дни, 

-ночные симптомы реже 2раз/мес,

-отсутствуют симптомы и нормальное ФВД(функции внешнего дыхания),

- ОФВ1 не менее 80 %.

Терапия:

- В2 –агонисты короткого действия(по потребности(не более 1р/неделю), также можно применять в качестве профилактики перед физ нагрузкой или воздействием аллергена).

 

-интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды могут быть назначены при выраженном обострении даже на этой ступени

 

1.   Ступень 2 (легкая персистирующая).

Клиника:

 – Симптомы 1 раз /нед до 1раз/день.

-Обострение - снижениет физ активности и нарушение сна,

- ночные симптомы чаще 2раз/мес,

-ОФВ1 или ПСВ не менее 80 %, суточный разброс показателей 20-30%.

 

Терапия: – Базисная - ежедневное применение противовоспалительных препаратов (синтал), ингаляционные ГКС (200-800 мкг), пролонгированные В2-агонисты.

 

1. Ступень 3 (средняя степень – персистирующая астма).

Клиника:

- Ежедневные симптомы.

-Обострение- нарушение физ активности и сна,

-ночные симптомы чаще 1раза в енд.

-Ежедневное применение В2 агонистов, ОФВ1 и ПСВ 60-80 %, суточная разница показателей более 30%.

 

Терапия:

 -базисная – высокие дозы ингаляционных ГКС(800- 2000) или стандартные дозы в сочетании с пролонгированными В2 агонистами, м-холинолитиками.

- В2 –агонисты короткого действия по потребности

1. Степень 4 (тяжелое течение – тяжелая персистирующая астма).

Клиника:

-постоянное наличие симптомов,

-частые обострения,

-частые ночные симптомы,

- ограничение физической активности из- за симптомов астмы ПСВ и ОФВ менее 60% 

-суточный разброс показателей более 30%.

 

 Лечение:

 Базисная терапия – высокие дозы ингаляционных ГКС+ пролонгированные бронходилататоры(регулярно), + ингаляционные пролонгир В2-агонисты,пероральные пролонгированные теофиллины, ингаляции атровент, кромоны.

- В2 –агонисты короткого действия по потребности

По причине происхождения обострения бронхиальная астма классификация далее:

1.Атопическая астма, вследствие аллергии на какие-либо вещества.

2. Инфекционная астма, после перенесения инфекции дыхательных путей;

3. Смешанная астма: инфекционная, которая сочетается с атопической;

4. Неинфекционная и неаллергическая астма – сюда относят некоторые заболевания, сопровождающиеся удушьем либо же затруднением дыхания (например, сердечная астма).

 

- Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания

 

Профилактические препараты длительного назначения при БА:

1)Ингаляционные ГКС:

-беклометазон 500-1000 мг,

-будесомид 600-1000мг,

-флутиказон 250-500мг, через спайсер, небувайзер

-серитид(комбинация сальметерола и флутиказона)

НПВС

Кромоны:

-Кромогликат натрия (интал) – аэрозоль 20 мг/сут, стабилизация мембран тучных клеток.

-Недокромил натрия 16 мг/сут.

 

-Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного физической нагрузкой, аллергенами

В2 агонисти длит действия

-Сальмотерол 200мг/сут

-Формотерол 96мг/сут

 

-Ингаляционно, особенно при ночных приступах удушья

4)М-холинолитик длит д-я – тиотропил бромид- 200мг/сут

5)Теофиллины пролонгированного действия:

Эуфиллины- теопег, теотарт, витакс- 800мг.

6)Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:

 – зафирлукаст 40мкг/сут,

-монтелукаст 10 мкг/сут,

-амализумаб(моноклональные АТ к иммуноглобулинам Е) - перорально

7)Системные ГКС:

- преднизолон- 20-40 мг /сут

-триамцинолон - 16-32 мг /сут внутрь

 

А нтибиотик и – фторхинолоны, пенициллины

О тхаркивающи е - лазалван

 

Купирование приступа удушья при БА:

 

1)В- агонисты или М- холинолитики короткого действия(беротек, атровент), при неэффективности

2)Ингаляционные ГКС(беклометазон, фликсотид), при неэффективности

3)Метилксантины – в/в струйно(медленно) эуфиллин -2,4% - 5-10

4)ГКС – в/в струйно – преднизолон – 60 -90 мг