В связи с ярко выраженной сохраняющейся клинической картины недостаточности кровообращения ( ЛЖН и ПЖН) целесообразно включить в терапию препараты - диуретики.

Согласно протоколу лечения в качестве дополнительного лечение можно комбинировать диуретиками (калийсберегающие)

Спиронолактон, табл. дозировка 25-100 мг 1 раз в день внутрь

Эплеренон, таб. 25-50 мг 1 раз в день

Обязательно необходим контроль уровня калия в сыворотке

 

3. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи»

 

Согласно приказу МЗ РК № 281 пациент с данным диагнозом подлежит пожизненному диспансерному наблюдению, который включает в себя осмотр СМР 1 раз в 3 месяца, осмотр ВОП 1 раз в 6 месяцев

 консультация кардиолога 1 раз в год, БХ анализ крови исследование ЛПНП 1 раз в 6 месяцев, ЭКГ 1 раз в 6 месяцев, холтер-мониторинг 1 раз в год

 

 

Задача 10

Пациент К. 58 лет, предъявляет жалобы на усиление одышки экспираторного характера при незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.

Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота желто-зеленого цвета. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объѐм, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по 2 вдоха 4 раза в день без улучшения.

Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×1012/л, Нв -165 г/л, лейкоциты - 8,4×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мокроты – вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения, эритроцитов – нет.

По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.

ФВД-ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с Сальбутамолом 4 дозы Δ ОФВ1 – 2,12%.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи».

 

 

Ответы:

1. Диагноз: ХОБЛ, категория Д, крайне тяжелое течение, фаза обострения. ДН 2(SaO2-88%). ИКЧ 45 пачка/лет 

******(за ХЛС нет данных перкуссии ЭКГ и ЭхоКГ)*******

 

2. ХОБЛ на основанииф: жалоб на усиление одышки экспираторного характера при незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в утренние часы. Анамнеза заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Анамнеза жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, работает на стройке имеет контакт с пылью. Объективных данных: диффузный цианоз. Признаки эмфиземы: бочкообразная грудная клетка, сглаженность над- и подключичных ямок, перкуторный звук – коробочный. Признаки бронхообструкции при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту.

Категория Д на основании: 2 обострения в год, 4 степень бронхообструкции ОФВ1 = 29%, Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2 (одышка при одевании, умывании)

Крайне тяжелое течение на основании 4 степени бронхообструкции ОФВ1 – 29%

Фаза обострения так как усилилась экспираторная одышка, увеличилась мокрота, повышение температуры до 37,8°С. Беродуал по 2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Картина обострения в анализах ОАК лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорено СОЭ, в мокроте лейкоциты 100

ДН 2 на основании пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%, одышка при повседневной нагрузке

ИКЧ 45 пачка/лет – из анамнеза курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки

 

 

3. План диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу МЗ РК от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи».

 

· Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяца (тип D, крайне тяжелой степени)

· осмотр ВОП - 1 раз в 6 месяцев (тип С, D, тяжелой и крайне тяжелой степени)

· осмотр профильных специалистов - 1 раз в год пульмонолог

· исследования – спирография, пульсоксиметрия, ЭхоКГ – 1 раз в год

· данный пациент подлежит пожизненному диспансерному наблюдению

http://adilet.zan.kz/rus/docs/V1900019315