Суточное мониторирование по Холтеру

Ультразвуковое исследование сонных артерий рекомендуется для выявления атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий,

особенно у пациентов с цереброваскулярными

заболеваниями (ЦВБ) или признаками поражения

сосудов других локализаций, а также проводится у пациентов возрастом свыше 45 лет.

Коронароангиография

3. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 (с изменениями и дополнениями по состоянию на 30.04.2020 г.)

 

осмотр СМР - 1 раз в 3 месяца,

осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 месяцев

осмотр кардиологом - 1 р в год.

определение липопротеидов низкой плотности - 1 раз в 6 месяцев

эхокардиография - 1 раз в 6 месяцев

холтеровское мониторирование (24 часа) - 1 раз в год

тредмил тест – 1 раз в год

 

 

Задача 6

Женщина 42 лет, обратилась к терапевту с жалобами на боль и припухание в области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III пястно-фаланговых суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность в указанных суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца, слабость.

Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. Принимала аспирин, диклофенак (в последние 1,5 месяца – ежедневно), с незначительным положительным эффектом.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, положение активное, температура – 36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см., вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м2. При осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III пястно- фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников, западение межкостных промежутков на обеих кистях.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 104 в минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы, участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9×8×7 см. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг, MCV – 75 фл, лейкоциты - 7,9×109/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты - 11%, тромбоциты – 392×109/л, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л, СКФ – 68 мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая кислота – 224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л.

РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.

Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

3. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи»

 

Ответы:

1. Ревматоидный артрит серопозитивный, ранняя стадия, активность устанавливается (нет данных для подсчета DAS28), рентгенологическая стадия I, АЦЦП- отриц., ФНС не определяется (нет данных о самообслуживании, занятиях непрофессиональной и профессиональной деятельностью). Гипохромная микроцитарная анемия, лѐгкой степени тяжести. 

Серопозитивный- наличие РФ

Диагноз «ревматоидный артрит (РА)» установлен на основании жалоб пациентки (типичный суставной синдром с развитием симметричных воспалительных болей в суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах; утренняя скованность до половины дня), анамнеза заболевания (ухудшение состояния за последние два месяца, когда значительно усилились боли в суставах, появилась скованность, похудание, незначительный положительный эффект от приема НПВС), данных осмотра (наличие экссудации и болезненности в суставах кистей, коленных и лучезапястных суставах), результатов лабораторного исследования (повышение острофазовых показателей – СОЭ и СРП, положительный РФ). Результаты рентгенографии могут не учитываться, т. к. не входят в диагностические критерии РА. Отрицательный антинуклеарный фактор позволяет исключить диффузные заболевания соединительной ткани и окончательно верифицировать диагноз «ревматоидный артрит». 

Ранняя стадия - длительность болезни 6 мес - 1 год;

Активность РА устанавливается: по DAS28, определяемого на основании ЧБС (число болезненных суставов) и ЧПС (число припухших суставов), уровня СОЭ/СРП и общей самооценки здоровья пациентом (подсчет индекса может производиться только с помощью специального калькулятора on-line, в связи с чем при отсутствии такового не является обязательным), что соответствует высокой активности заболевания. 

Рентгенологическая стадии РА определена, исходя из данных рентгенографии кистей – признаки околосуставного остеопороза. 

Диагноз «анемия» определѐн на основании снижения концентрации гемоглобина ниже 120 г/л; характеристики анемия – гипохромная и микроцитарная - установлены, исходя из сниженных показателей MCH (27-32 пг) и MCV (80-100 фл); степень анемии определена на основании уровня гемоглобина крови (90-120 г/л). Следует отметить, что жалобы пациентки на слабость и сердцебиение также могут быть объяснены наличием анемии. 

 

2. Пациентке показано определение анти-HCV, HBsAg, антител к ВИЧ для проведения

дифференциальной диагностики РА и выявления противопоказаний к терапии;

проведение флюорографии лѐгких для исключения патологии и назначения терапии. 

Анемия, имеющаяся у пациентки, может быть как проявлением дефицита железа

вследствие постоянного приѐма неселективных НПВП (не исключено эрозивно-язвенное

поражение), так и проявлением анемии хронического заболевания (АХЗ) на фоне

активного РА. Рекомендован следующий объѐм исследования: определение концентрации

железа сыворотки (при ЖДА снижена, при АХЗ – снижена), ОЖСС (при ЖДА повышена,

при АХЗ снижена или в норме), ферритина (при ЖДА показатель снижен, при АХЗ -

повышен или в норме), трансферрина (при ЖДА повышена, при АХЗ снижена). Также

пациентке показан осмотр гинеколога для исключения возможного источника

кровопотери и проведение ФГДС для исключения НПВП-гастроэнтеропатии на фоне

лечения неселективными НПВП. 

Для назначения базисной терапии РА пациентке показана консультация ревматолога. 

 

3. План диспансерного наблюдения:

· Осмотр ВОП 1 раз в год

· Осмотр средним медицинским работником 2 раз в 6 месяцев

· Рематолог, офтальмолог 1 раз в год

· Лабораторно – инструментальные методы исследования:

· ОАК 1 раз в 6 месяцев

· БАК (СРБ, креатинин, глюкоза крови (для пациентов принимающих ГКС), АлАТ, АСаТ, билирубин (для пациентов принимающих цитостатики)) 1 раз в 6 месяцев

· Иммуноферментный анализ на гепатиты В,С, ВИЧ (для пациентов, принимающих цитостатики и находящихся на генно-инженерной биологической терапии ) 1 раз в 6 месяцев – терапия начинается с метотрексата, скорее всего нужны анализы

· Рентгенография пораженного сегмента (у нашей пациентки проводится R-графия кисти, коленного сустава) 1 раз в год

· Рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) - 1 раз в год

· ФГДС (для пациентов, принимающих глюкортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты)- 1 раз в год

Диспансерное наблюдение проводится пожизненно.

 

Задача 7

Мужчина 52 лет, обратился к врачу-терапевту для проведения дополнительного обследования после второго этапа диспансеризации.

Из анамнеза известно, что наследственность по ССЗ отягощена по материнской линии (ГБ с 50 лет, ОНМК в 60 лет). Пациент курит около 30 лет, до 1,5 пачек сигарет в день. Употребляет алкоголь – примерно 100 мл крепких напитков в неделю. Рацион питания с избыточным содержанием животных жиров и углеводов. В течение 9 месяцев в году ведет малоподвижный образ жизни, а в течение 3 месяцев – с большими физическими нагрузками.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост – 176 см, вес – 101 кг (индекс массы тела – 32,8 кг/м2). Окружность талии – 108 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Ксантом нет. Периферических отѐков нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. АД – 130/80 мм рт.ст. ЧСС – 70 уд. в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.

В анализах: общий холестерин – 5,8 ммоль/л, ТГ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП 3,22 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, тест толерантности к глюкозе: глюкоза через 2 часа 7,9 ммоль/л, HbA1c 6,3%, креатинин – 63 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 108 мл/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. Дайте рекомендации в рамках профилактического консультирования

 

Ответы:

1. Предварительный диагноз: Ожирение I ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Высокая нормальная АГ. Высокий риск развития кардиометаболических нарушений.

 

Данный диагноз выставлен на основании анамнеза:

- наследственность: у матери АГ и ОНМК

- наличие вредных привычек: курение (индекс курильщика – 1,5 при относительной безопасности для органов дыхания до 10; 100 мл крепких напитков в неделю при норме до 60 мл в сутки). Значимость данных показателей по нормативам небольшая. Но здесь важен факт наличия вредных привычек.

 

 

- неправильный рацион питания: животные жиры, углеводы

- неравномерный образ жизни (9 месяцев малоподвижности резко сменяются 3 месяцами больших физических нагрузок)

 

на основании данных объективного осмотра:

- индекс массы тела 32,8 м2 – ожирение 1 степени: согласно ВОЗ ИМТ 30-35 м2 относится к ожирению первой степени

- окружность талии – 108 см – превышает норму: норма у мужчин – до 94 см. Обхват талии более 102 см означает, что имеется высокий риск развития тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений углеводного обмена, рака. Также соотношение талия/рост в норме не должно превышать 0,5, т. е. обхват талии не должен превышать половину роста. У данного пациента соотношение талия/рост – 0,6. Абдоминальное ожирение.

- высокая нормальная АГ, согласно Протоколу (акцент 2 тона над аортой, АД 130/80 мм рт. ст.).

 

на основании лабораторных данных:

- общий холестерин чуть повышен – 5,8 (при норме 3,5-5,5)

- триглицериды ↑ - 4,1 (при норме 0,4-1,8)

- ЛПВП 0,9 в норме (норма 0,7-1,73).

- ЛПНП 3,22 в норме (норма 2,02-4,8)

- глюкоза – повышена, незначительно – 6,2 (при норме 3,8-5,6)

- тест толерантности к глюкозе – 7,9 – чуть выше нормы, начинающееся нарушение углеводного обмена (норма до 7,8, 7,8-11,1 – нарушение толерантности к глюкозе)

Имеется нарушение толерантности к глюкозе. В данном случае гипергликемия связана с метаболической декомпенсацией.

- креатинин в норме (у мужчин 62-115)

- СКФ 108 - в норме (норма от 80 до 120)

 

Ожирение преимущественно за счет триглицеридов.

Имеется дислипедемия! Нарушение уровня одного из показателей: ЛПНП, ОХ, ТГ – дислипедемия.

Коэффициент атерогенности = ОХ-ЛПВП/ЛПВП = 5,4. Показатель больше 4 означает что есть высокий риск развития атеросклероза.

(Дислипидемия – показание для приема статинов)

 

2. План дополнительного обследования:

Лабораторные методы:

- ОАК (уровень гемоглобина/гематокрита (диагностика эритремии, анемии))

- АЛАТ - показатель функции печени (контроль показателей до начала лечения статинами – у пациента дислипидемия)

- ОАМ – микроскопия осадка (протеинурия, микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей); количественное определение белка в моче (риск нефропатии на фоне АГ)

Инструментальные методы:

- ЭКГ – для выявления гипертрофии левого желудочка, нарушений ритма и проводимости; далее – если есть изменения на ЭКГ → ЭхоКГ

- домашнее измерение АД – для оценки вариабельности АД в привычных условиях «изо дня в день»

- СМАД и/или ДМАД - для выявления возможной гипертонии белого халата, оценка уровня АД во время повседневной деятельности пациента в течение дня. Преимуществом перед рутинным домашним измерением АД является возможность увидеть вариабельность не только в состоянии покоя, но и в течение всего дня, включая период сна.

 

3. Рекомендации в рамках профилактического консультирования:

- изменение образа жизни (подвижный образ жизни, спорт, чередование режима работы и отдыха). Регулярные физические нагрузки не менее 30 мин в день. Снижают риск развития ССЗ, СД. В приоритете плавание, езда на велосипеде, бег трусцой и т. д.

- контроль массы тела

- отказ от вредных привычек

- контроль питания: при ожирении 1 степени можно справиться без жестких ограничительных диет. Ограничить употребление соли до 5 г в сутки и сахара (т. к. есть риск развития СД), животных жиров и углеводов, увеличить питательную ценность рациона за счет жиров растительного происхождения, белков и клетчатки, цельнозерновых продуктов. Больше воды – не менее 2-х литров в день. Больше свежих фруктов, овощей. Прием пищи в одно и то же время, не менее 3-х раз в день. Исключить жареное, копченое, острое, мучные продукты (особенно из сдобного теста). Приветствуются блюда отварные, приготовленное на пару. И т д …

- измерять АД трижды в день, в одно и то же время, вести дневник

- рассматривается возможность приема антигипертензивных средств при высоком нормальном АД, тем более что из анамнеза известно, что у пациента имеется риск развития ССЗ, - но это после наблюдения за АД в течение, например, месяца и установления точного диагноза

- прием статинов с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в связи с тем, что у пациента имеется дислипидемия. Можно Аторвастатин 10 мг 1 р/д до нормализации показателей липидемии.

 

 

Задача 8

Мужчина 59 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2- й, 3-й этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день.

Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет, ИМ.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2. Окружность талии – 104 см. В легких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, систолический шум на аорте. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах: глюкоза натощак – 4,6 ммоль/л, креатинин – 66 мкмоль/л, общий холестерин – 6,6 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.;

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи»

 

Ответы:

1. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. ХСН I ФК II. Ожирение 1-ст.

2. ИБС: на основании жалоб больного на давящие боли за грудиной, длительностью от 2до 5минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2- й, 3-й этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день. характерных для типичной стенокардии по локализации, провоцирующим и купирующим боль. Наследственность: у отца был ИМ.

Стенокардия напряжения: установлен на основании данных анамнеза – продолжительность болей около года, за это время частота, длительность и интенсивность болей не изменилась.

ФК II: стабильной стенокардии, которому соответствуют приступы стенокардии при обычной нагрузке: быстрой ходьбе на расстояние более 500 метров, подъему по лестнице (более 1-2 пролетов). Боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2- й, 3-й этаж.

ХСН I ФК II: I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ; ФК II Незначительное ограничение физической активности. В состоянии покоя пациенты чувствуют себя комфортно (какие-либо патологические симптомы отсутствуют). Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку или учащенное сердцебиение.

Ожирение 1 ст.: установлен на основании ИМТ 30,44кг/м2. (соответствует 1-ой степени от 30 до 35кг/м2).

3. В данном случае специалисты организации ПМСП оформляют пациента на диспансерный учет по месту прикрепления согласно клиническим протоколам и стандартам организации оказания медицинской помощи, на основании одного из трех документов, а именно заключения врача ПМСП (врача общей практики). Так как пациент, впервые взят на диспансерный учет, участковая медицинская сестра заполняет контрольную карту диспансерного наблюдения (форма № 030/у), утвержденной Приказом № 907. А динамическое наблюдение осуществляют специалисты организаций ПМСП: врачи ПМСП (врач общей практики/участковый врач терапевт), средние медицинские работники (участковая медицинская сестра или фельдшер). С диагнозом ИБС, стабильная стенокардия, пациент не может участвовать в ПУЗ, однако согласно Приложению 6 к данному приказу, имеется объем специализированных исследований и конкретное время наблюдения за данным пациентом. Согласно Приложению 6, при болезни системы кровообращения, а именно ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия, I20.0**; Другие формы стенокардии, I20.8; Хроническая ишемическая болезнь сердца, I25 (в нашем случае это ИБС: стабильная стенокардия), необходим осмотр врачом СМР-1 раз/3 мес, осмотр врачом ПМСП-1 раз/6 мес, осмотр профильных специалистов-1 раз/год кардиолог. Так же необходимый минимум лабораторно-диагностических исследований состоит из: определение липопротеидов низкой плотности- 1 раз в 6 месяцев, эхокардиография- 1 раз в 6 месяцев, холтеровское мониторирование электрокардиограммы (24 часа)- 1 раз в год, тредмил тест- 1 раз в год. На учете с данным заболеванием состоят всю жизнь.

 https://zakon.uchet.kz/rus/docs/V1500011268

 

 

Задача 9

Мужчина 56 лет, обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на боли в области сердца при значительной физической нагрузке, незначительную одышку, общую слабость, быструю утомляемость, отеки в области стоп.

Из анамнеза известно, что в 2011 году перенес трансмуральный инфаркт миокарда по задней стенке левого желудочка. Регулярно принимает бисопролол 5 мг в сутки, периндоприл 10 мг в сутки, розувастатин 20 мг в сутки. Нитроглицерином не пользуется. В течение последнего года стал отмечать усиление одышки, появление отеков в области стоп к вечеру.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 180 см, вес 71 кг, ИМТ 21,9 кг/м2. Кожные покровы умеренной влажности. Пастозность нижних конечностей до нижней трети голени. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС – 62 в мин. АД – 132/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже края рѐберной дуги, плотно-эластичной консистенции, поверхность гладкая, край закруглен, безболезненна при пальпации. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; БАК: глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, креатинин – 82 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 92 мл/мин, общий холестерин – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,3 ммоль/л, АСТ 20 ед/л, АЛТ 22 ед/л, калий – 4,1 ммоль/л.; ЭКГ: ритм синусовый 65 в мин., патологический зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ишемическая болезнь сердца. Перенесенный инфаркт миокарда (положительный- Q  трансмуральный ИМ задней стенки в 2011г). ХСН II Б ФК IV

2. Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?