Гинекологические заболевания, послужившие причиной хирургического вмешательства

Заболевание	Число опе­раций
Апоплексия яичника	12
Прервавшаяся внематочная беременность	67
Пиосальпинкс и пельвиоперитонит	84
Киста яичника	12
Разрыв кисты яичника	78
Перекрут кисты яичника	13
Итого...	266

К группе внутрибрюшинных кровотечений относятся апоп­лексия яичника и прервавшаяся внематочная беременность.

Апоплексия яичника (Apoplexia ovarii) — разрыв яичника вследствие кровоизлияния, сопровождающийся кровотечени­ем в брюшную полость. Это заболевание составляет 0,5— 2,5% внутрибрюшинных кровотечений и встречается у 0,3% гинекологических больных (М. С. Малиновский, Н. Д. Селез­нева).

Описал его впервые в 1845 г. Scanzoni у девушки 18 лет, которая погибла от кровотечения (по Н. И. Успенской). Несмотря на то, что заболевание известно давно, к 1934 году

Baumann собрал в литературе описание всего 300 случаев, а Н. И. Успенская наблюдала за 15 лет 322 больных в таком крупном учреждении как институт им. Склифосовского.

Апоплексия яичника развивается под влиянием ряда рас­стройств вегетативной и эндокринной систем, при которых физиологические кровоизлияния в ткань яичника усиливают­ся. Способствующими моментами является гиперемия этой области, возникающая под влиянием воспалительных процес­сов или полового возбуждения. Источником кровотечения слу­жит обычно желтое тело или киста его. Разрыв яичника не­редко происходит после незначительной травмы, полового сношения, но может наступить и без каких-либо причин.

После кровоизлияния в ткань яичника хрупкая ткань раз­рушается, и из разрыва начинается кровотечение в свобод­ную брюшную полость. Несмотря на небольшие размеры раз­рыва (0,5—1,0 см), степень кровотечения может быть доста­точно значительной. Резкое повышение внутритканевого дав­ления в яичнике и излияние крови в свободную брюшную полость объясняют болевой синдром и симптоматику забо­левания.

Н. Д. Селезнева различает 3 формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную в зависимости от пре­обладания боли или кровотечения. Клинические проявления апоплексии яичника довольно характерны.

Чаще заболевают молодые женщины. Отмечено, что пре­имущественно поражается правый яичник, но может быть и двухстороннее поражение, что диктует необходимость тща­тельной ревизии придатков во время оперативного вмеша­тельства. Заболевание начинается внезапно с острых болей внизу живота. Боли локализуются в паховых областях и над лобком, больше на стороне поражения и иррадиируют в пря­мую кишку, бедро и поясницу. Нередко отмечается кратко­временная потеря сознания или головокружение. Затем на­чинают преобладать клинические проявления внутреннего кровотечения. В анамнезе у больных не удается установить задержки месячных. Часто наблюдаются у больных тошнота и рвота рефлекторного характера. Эти симптомы в сочетании с болями внизу живота ведут в ряде случаев к неправильно­му диагнозу острого аппендицита. Все больные с апоплекси­ей яичника были доставлены в клинику с диагнозом острого аппендицита, а двое — с диагнозом острого холецистита. Врачи клиники оставили до операции диагноз острого аппен-

дицита у половины больных, и только на операционном столе был распознан истинный патологический процесс.

Больная апоплексией яичника бледна. Лицо покрыто хо­лодным потом. Язык чистый, влажный. Пульс учащен при нормальной температуре. Живот, как правило, мягкий или слегка вздут. В дыхании участвует. При пальпации опреде­ляется значительная болезненность в нижних отделах, боль­ше на стороне поражения (чаще справа), и выраженный сим­птом Щеткина—Блюмберга. Мышечная защита, как прави­ло, не имеет места, что служит дифференциально-диагности­ческим признаком для отличия от острого аппендицита. Вы­ражен симптом Куленкампфа (1920) — резкая болезненность во время перкуссии брюшной стенки при мягком животе. В случаях значительных кровотечений можно определить на­личие свободной жидкости в брюшной полости, сочетающееся с симптомами внутреннего кровотечения (бледность, анемия, коллапс и нитевидный пульс).

При апоплексии яичника в большинстве случаев не бывает такого обильного кровотечения, как при внематочной бере­менности, что не дает ранних изменений со стороны крови. У многих больных бывает незначительный лейкоцитоз, что еще более затрудняет диагностику. При вагинальном исследо­вании обнаружить кровянистые выделения из влагалища не удается. Матка не увеличена. У части больных можно про­щупать при бимануальном исследовании увеличенный яичник на стороне поражения, что, к сожалению, не всегда возможно, особенно при выраженном кровотечении. Многие больные подвергаются оперативному вмешательству с диагнозом ос­трого аппендицита. В дифференциальном диагнозе помогают данные анамнеза, наличие при апоплексии яичника симпто­мов внутреннего кровотечения при мягком животе и выра­женных признаков раздражения брюшины без мышечной за­щиты. Все же правильный диагноз устанавливается только в 3—14% случаев (по Л. П. Бакулевой).

В отношении лечения апоплексии яичника имеются раз­личные точки зрения. Некоторые исследователи полагают, что при этом заболевании оперировать больных следует лишь при шоке и симптомах продолжающегося кровотечения (Л. П. Бакулева). Большинство больных лечатся консерва­тивно (покой, холод на живот, гемостатическая терапия).

В практике хирурга подобные формы практически не встречаются. Поэтому в хирургическом стационаре диагноз апоплексии яичника всегда означает наличие внутреннего

кровотечения, а следовательно, срочную операцию. Срочная операция показана также в сомнительных случаях, когда диагноз апоплексии яичника или острого аппендицита точно не установлен.

Рис. 15. Ушивание отверстия в яичнике при апоплексии

Оперативное вмешательство лучше осуществлять под нар­козом. Доступ — срединная лапаротомия. При правосторон­нем поражении, когда уже сделан косой разрез для аппендэктомии, вмешательство может быть осуществлено и через этот разрез при условии современного обезболивания и до­статочно широкого доступа. Необходимо подчеркнуть, что при операции необходима ревизия обоих яичников, матки и чер­веобразного отростка, так как бывают случаи двухсторонней апоплексии яичников и сочетания этого заболевания с ос­трым аппендицитом (Е. Г. Дехтярь). Операция заключается в ушивании отверстия в яичнике одним или несколькими кетгутовыми швами (рис. 15). Более радикальна клиновидная резекция пораженного участка с наложением нескольких кет-

Рис. 16. Резекция яичника при апоплексии его

гутовых швов (рис. 16). Следует тщательно удалить кровь из брюшной полости. После операции брюшная стенка уши­вается наглухо. Необходимо адекватное замещение кровопотери. Результаты операции хорошие.

Чаще всего причиной внутрибрюшинного кровотечения яв­ляется внематочная беременность (Graviditas extrauterina),

При этом заболевании плодное яйцо располагается и раз­вивается вне полости матки. По данным различных авторов, внематочная беременность составляет 1—6% всех гинеколо­гических заболеваний. Чаще всего встречается локализация плодного яйца в маточной трубе — трубная беременность. Значительно реже наблюдается локализация плодного яйца в яичнике, брюшной полости или рудиментарном маточном роге. Частоту различных форм внематочной беременности А. С. Слепых определяет следующим образом: трубная бере­менность — 98,5—99,5%, яичниковая — 0,2%, брюшная — 0,11%, беременность в роге матки — 0,19%. Таким образом,

в 98—99% всех случаев врач встречается с трубной беремен­ностью, а остальные виды ее в совокупности наблюдаются около 1 % от всех случаев этого заболевания. Причинами вне­маточной беременности являются воспалительные процессы и рубцы в маточных трубах, ведущие к нарушению функции эпителия, рубцовые деформации труб, которые препятствуют нормальной миграции оплодотворенного яйца в полость мат­ки. Есть мнение, что внематочная беременность может раз­виваться при повышенной способности плодного яйца к им­плантации.

По клиническим проявлениям следует различать две ос­новные формы заболевания — ненарушенная и нарушенная внематочная беременность. Первая (при целом плодовместилище) в хирургической практике встречается в виде случайной находки во время хирургических операций, предприня­тых по поводу других заболеваний. Нам пришлось наблюдать больную, у которой внематочная яичниковая беременность обнаружена во время грыжесечения, а плодовместилище рас­полагалось в грыжевом мешке.

Нарушенная внематочная беременность может протекать по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается кровью от своего вместилища, проникает в полость маточной трубы и за счет сокращения ее стенок выталкивается в сво­бодную брюшную полость. Там оно может погибнуть или имплантироваться на какое-то время. Кровотечение при этом бывает незначительным и ведет к образованию гематомы в маточно-прямокишечном пространстве. Клинические прояв­ления этой формы внематочной беременности редко бывают бурными. Они заключаются в том, что у женщин с проявле­ниями обычной беременности (задержка месячных, отек по­ловых органов, нагрубание молочных желез) внезапно по­являются боли внизу живота, тошнота, кратковременный об­морок. Боли носят схваткообразный характер. Через 2—3 суток появляются незначительные кровянистые выделения из влагалища.

При объективном исследовании состояние больных удов­летворительное. Пульс обычный, хорошего наполнения. Ар­териальное давление нормально. Кожные покровы розовые. Живот мягкий, слегка болезненный в нижних отделах. При вагинальном исследовании определяются цианоз и отечность наружных половых органов, несколько увеличенная тесто-ватой консистенции матка. У ряда больных удается опреде­лить, что в прямокишечно-маточном пространстве имеется

скопление крови в виде тестоватого образования, меняюще­го свою форму под пальцами. При пробной пункции заднего свода у ряда больных можно получить кровь из этого прост­ранства.

Обычно при этой форме нарушения внематочной беремен­ности женщины редко становятся объектом исследования и вмешательства хирурга, они лечатся у гинекологов.

При расположении плодного яйца в истмической части трубы, яичнике или рудиментарном роге матки прервавшаяся внематочная беременность характеризуется бурными клини­ческими проявлениями, угрожающими жизни больной. Боль­ные с этой формой заболевания часто попадают в хирургиче­ские стационары. В клинике оперировано 67 больных с пре­рвавшейся трубной беременностью. Из них 52 доставлены в клинику с диагнозом острого аппендицита. Из них только 20 оперированы с этим диагнозом, и истинный характер пато­логического процесса установлен во время вмешательства. Таким образом, у большинства больных правильный диагноз был установлен уже при первом исследовании в условиях стационара. У всех этих больных заболевание протекало по типу разрыва маточной трубы. Нарушение внематочной бере­менности характеризуется всегда более или менее бурным кровотечением в брюшную полость, которое определяет ос­троту клинических проявлений болезни.

Начало заболевания всегда внезапное, казалось бы, наступающее среди полного здоровья. Оно характеризуется по­явлением сильных схваткообразных болей внизу живота, в паховых или подвздошных областях с иррадиацией в прямую кишку, поясницу и бедро. Для этой формы характерна ирра­диация болей в плечо. Симптом Елекера, или «плечевой» симптом, по сообщению В, М. Воскресенского, описан Н. И. Березнеговским. Он зависит от раздражения излившейся кро­вью окончаний диафрагмального нерва. Одновременно с по­явлением болей у больных наблюдается потеря сознания или сильное головокружение, которое затем сменяется периоди­ческим головокружением, потемнением в глазах, мельканием перед глазами.

Из анамнеза удается выяснить, что имеют место задерж­ка месячных и незначительные кровянистые выделения из влагалища. Поскольку прерывание внематочной беременно­сти происходит обычно в сроки от 4 до 8 недель, задержка месячных соответствует этим срокам. Г. Мондор очень точно охарактеризовал эти симптомы: «...это либо прерванное, ли-

бо скудное кровотечение во время одной из последних мен­струаций, либр кровотечение неправильное, перемежающееся после 6—8-дневной задержки, либо незначительное, но по­стоянное кровотечение, длящееся уже более или менее долго после некоторой неправильности (опережения или задержки)».

Быстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения. Больные вялые, резко адинамичны, кожные покровы бледны. Лицо покрыто холодным потом. Они жалуются на жажду, зябкость, если находятся в сознании. Пульс частый, слабый, нарастающий по частоте во времени при нормальной или по­ниженной температуре. Низкое артериальное давление. Чистый, влажный, бледный язык. Бледные слизистые и конъ­юнктивы склер. При осмотре можно выявить нагрубание молочных желез, синюшную окраску слизистой влагалища. Жи­вот в дыхании участвует. При пальпации мягкий, резко болезненный в нижних отделах, над лобком и в подвздош­ных областях. Мышечная защита, как правило, отсутствует, но имеется выраженный симптом Щеткина—Блюмберга, свидетельствующий о раздражении брюшины. Положителен симптом Куленкампфа (болезненность при перкуссии живо­та). При значительном кровотечении можно определить на­личие свободной жидкости в брюшной полости, притупление в отлогих местах живота и тимпанит над пупком и над уров­нем жидкости (симптом «плавающего кишечника»). При ва­гинальном исследовании определяется несколько увеличен­ная рыхлая матка. Смещение матки, как правило, болезненно (симптом «крик Дугласа»). Имеется нависание сводов. Из влагалища незначительные кровянистые выделения.

Со стороны крови наблюдается картина нарастающей ане­мии с прогрессирующим падением гемоглобина, количества эритроцитов и уменьшением гематокрита. Степень анемии может достигать критических цифр.

При этих клинических проявлениях может наступить ги­бель больной от внутреннего кровотечения.

Диагностика прервавшейся внематочной беременности в большинстве случаев не представляет больших трудностей. Опорными пунктами диагноза являются нарушения менстру­ального цикла, внезапное начало с потерей сознания и боля­ми в животе и симптомы нарастающего внутреннего крово­течения. Большое значение имеет пробный прокол дугласова пространства, осуществляемый через задний свод влагалища (рис. 17). Перед пункцией необходимо опорожнить мочевой

Рис. 17. Пункция заднего свода влагалища

пузырь. После разведения влагалища зеркалами длинной иг­лой осуществляется прокол заднего свода. Сразу же после ощущения провала иглы насасывают в шприц содержимое брюшной полости. Если при этом получают кровь, то диагноз становится бесспорным. При этом необходимо отметить, что иногда из-за тяжести состояния к проколу прибегнуть нет возможности. Но в этих случаях диагноз обычно не вызыва­ет сомнений. Кроме того, при внематочной беременности в 11 % случаев крови в пунктате может не быть, а при отсутствии ее в 0,5% кровь может быть получена при пункции (А. С. Слепых). Несмотря на это, диагностическая пункция заднего свода имеет большое значение в распознавании вне­маточной беременности.

В последние годы приобрела значение лапароскопия, во время которой можно увидеть кровь и сгустки в брюшной полости, измененную маточную трубу с кровоточащим отвер­стием в месте прорыва плодовместилища в брюшную полость.

Внематочную беременность необходимо дифференциро­вать от острого аппендицита, острого аднексита, апоплексии

яичника. При остром аппендиците в начале заболевания не бывает потери сознания, имеет место мышечная защита в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Иванова, сухой язык, воспалительные изме­нения со стороны крови.

При остром аднексите также начало не столь бурное, как при внематочной беременности, характерна высокая темпера­тура, воспалительные изменения со стороны крови, отсутст­вуют признаки внутреннего кровотечения: При апоплексии яичника нередко начало заболевания острее, но коллапса не бывает. Состояние больных обычно сильно не страдает и не наблюдается выраженных симптомов внутреннего кровотече­ния. При этом заболевании ошибка в диагнозе не очень су­щественна, так как в обоих случаях показано срочное опе­ративное вмешательство.

Лечение любой формы внематочной беременности опера­тивное. При прервавшейся внематочной беременности с внут­ренним кровотечением больная нуждается в срочной опера­ции. Даже у крайне тяжелых больных необходимо прибегать к операции, ибо только оперативная остановка кровотечения может спасти жизнь. Промедление с операцией допустимо лишь на краткое время для больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, для проведения гемотрансфузии. Но и для них лучшим вариантом является проведение оперативно­го вмешательства с параллельным возмещением кровопотери. Следует помнить, что переливание крови или кровозамещающих жидкостей ведет к повышению кровяного давления и увеличению неостановленного кровотечения. Оперативное вмешательство следует во всех случаях проводить под за­щитой капельной гемотрансфузии под общим обезболивани­ем. В крайнем случае оно может быть осуществлено под ме­стной анестезией. Спинномозговая анестезия этим больным абсолютно противопоказана. Наилучший доступ — нижняя срединная лапаротомия, дающая достаточные условия для ревизии матки, придатков и манипуляций в этой области. Если хирург оперирует больную с диагнозом острого аппен­дицита и после вскрытия брюшной полости убеждается в ошибочности своего диагноза, обнаружив кровь в брюшной полости, то разумнее не пытаться из косого разреза вывести в рану маточную трубу, а, поставив в брюшную полость че­рез этот разрез тампон, сделать срединную лапаротомию и спокойно осуществить вмешательство на маточной трубе. Подобная тактика позволяет выполнить операцию с меньшей

Рис. 18. Операция при внематочной беременности. Наложение зажима на маточную трубу

травмой и получить большой выигрыш во времени, что столь важно для больной с внутренним кровотечением. Во время операции хирург должен стремиться максимально бистро ос­тановить кровотечение, для чего необходимо наложить два крепких кровоостанавливающих зажима на маточную трубу возле угла матки и яичниково-трубную связку. После того, как оба эти зажима наложены, кровотечение прекращается, можно не спеша закончить операцию. С момента остановки кровотечения необходимо перейти на струйное переливание крови и кровезаменителей для адекватного возмещения кровопотери. Операцией выбора при трубной беременности яв­ляется сальпингэктомия. Техника вмешательства следующая. После ревизии брюшной полости, когда хирург убедится в правильности диагноза внематочной беременности, следует, захватив матку специальными щипцами, отклонить ее в здо­ровую сторону, слегка потягивая в рану. Тогда легко можно наложить крепкий зажим на маточную трубу, захватывая угол матки без круглой связки (рис. 18). Этот зажим может

Рис. 19. Операция при внематочной беременности. Наложение зажима на яичниково-трубную связку

быть наложен и без выведения матки в рану и отклонения ее в сторону, но это труднее сделать. Второй зажим наклады­вается на яичниково-трубную связку (рис. 19). После этого рассекают мезосальпинкс возле трубы и освобождают по­следнюю, оттягивая ее вверх (рис. 20). Пересекают трубу возле матки и удаляют ее (рис. 21). Большинство специали­стов высекают при этом угол матки, так как наблюдаются случаи повторной беременности в этом месте. В то же вре­мя отмечены случаи разрывов матки в месте иссеченного уг­ла во время повторных нормальных родов. В связи с этим сейчас принято иссекать угол матки в случаях, когда у боль­ной не предполагаются повторные беременности и роды, ос­тавляя угол нетронутым в остальных случаях. После удаления трубы на угол матки накладывают 2—3 узловых кетгутовых шва (рис. 22) и осуществляют гемостаз путем тщательной перевязки захваченных кровоостанавливающими зажимами сосудов после прошивания их крепкими нитяными лигатура-

Рис. 20. Операция при внематочной беременности. Пересечение мезосальпинкса

ми (рис. 23). Затем проводят перитонизацию культи, оставшейся после удаления трубы, путем сшивания между собой листков широкой маточной связки (рис. 24). При этом воз­можно использовать также круглую связку матки.

Перед окончанием операции необходимо удалить кровь и сгустки из брюшной полости. Брюшная стенка ушивается на­глухо. В случае значительной кровопотери, при дефиците крови для переливания и малого времени, прошедшего с мо­мента начала кровотечения, целесообразна и оправдана аутогемотрансфузия. В особых условиях ее можно начинать сра­зу после наложения зажимов на трубу и связку ее, а иссече­ние трубы осуществить после начала переливания крови.

Аутогемотрансфузия проводится с помощью ' стерильной воронки и системы для переливания крови. Кровь, собранную из брюшной полости, переливают через 8 слоев марли, смо­ченной 4%-ным раствором цитрата натрия.

В послеоперационном периоде следует продолжать возме­щение кровопотери, если она не возмещена полностью во

Рис. 21. Операция при внематочной беременности. Труба удалена

время операции, и проводить общеукрепляющее и антиане­мическое лечение.

При полноценной своевременной операции и адекватном кровезамещении больные, как правило, поправляются. Ле­тальность при внематочной беременности в условиях совре­менного хирургического стационара является редкостью. Все оперированные в клинике больные поправились.

Среди острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщины, протекающих с клиническими проявлениями «острого живота» и требующих хирургического лечения, чаще всего встречаются тазовые перитониты пиосальпинксы. Острый аднексит, часто встречающееся гинеко­логическое заболевание, не подлежит срочному оперативно­му лечению и лечится консервативно в гинекологических ста­ционарах. Поэтому заболевание представляет для общего хирурга интерес лишь в плане дифференциальной диагности­ки от острого аппендицита при правосторонней локализации процесса. При остром аппендиците характерна локализация процесса, мышечная защита в правой подвздошной области, положительные симптомы Иванова и Воскресенского, безбо-

Рис. 22. Операция при внематочной беременности. Нало­жение швов на угол матки

лезненность при смещении шейки матки (отрицательный сим­птом Промптова), высокие цифры лейкоцитоза при низкой СОЭ дают основание для правильного диагноза. При остром аднексите играет роль гинекологический анамнез, дисменоррея, выделения из влагалища, сильные боли внизу живота при мягкой брюшной стенке и отсутствии мышечной защиты, наличие симптомов раздражения брюшины при мягком жи­воте, болезненность при влагалищном исследовании придат­ков, низкие цифры лейкоцитоза, ускоренная СОЭ, повышен­ная температура.

Причиной тазовых перитонитов чаще всего бывают либо гонококковая восходящая инфекция, либо развитие гнойного поражения придатков матки — пиосальпинкса. По данным Л. П. Бакулевой и 3. И. Бесфамильной, у 70% женщин, до­ставленных в стационар с нераспознанными заболеваниями, гинекологическая патология составила 23,6%, а изменения в червеобразном отростке сочетались с гнойным поражением правых придатков матки в 91,35% (Е. И. Крамаренко). Ве­роятнее всего, в данном случае речь шла лишь о вторичных

Рис. 23. Операция при внематочной беременности. Прошивание сосудов после удаления трубы

изменениях в отростке, поскольку воспалительный процесс с придатков мог легко распространиться на него по связке Кладо.

Гинекологический тазовый перитонит развивается при де­структивных изменениях в придатках и матке, туберкулез­ном поражении и гонорее. Отсюда необходимость у всех больных с перитонитами производить бактериологическое исследование экссудата и выделений из влагалища с целью выяснения характера микрофлоры.

Клиническое течение перитонита при гинекологических за­болеваниях не отличается от любого тазового перитонита другой этиологии. Он характеризуется более мягким течением и значительно меньшей выраженностью интоксикации, что зависит как от характера микрофлоры, так и от низкой вса­сывательной способности тазовой брюшины. Характерна по­вышенная температура и румянец на щеках. Пульс несколь­ко ускорен. Определяется болезненность в нижних отделах живота, над лобком и в паховых областях. Боли иррадииру-

Рис. 24. Операция при внематочной беременности. Пери-тонизация культи после удаления трубы

ют в прямую кишку, поясницу, бедра. Рвота наблюдается редко. Живот может быть несколько напряжен, но степень мышечной защиты никогда не бывает такой, как при аппен­дикулярном или перфоративном перитоните. Выражены сим­птомы раздражения брюшины. При вагинальном исследова­нии — выделения из влагалища, резкая болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова). Во время ис­следования можно в ряде случаев, несмотря на мышечную защиту, обнаружить воспалительную «опухоль» в области придатков или матки. Лейкоцитоз не достигает высоких цифр при повышенной СОЭ. Все сказанное позволяет уста­новить диагноз тазового гинекологического перитонита. Бак­териоскопия дает возможность выяснить гонококковую при­роду его.

Гинекологические перитониты в большинстве случаев не

подлежат оперативному лечению и хорошо лечатся путем назначения покоя, антибиотиков и противовоспалительных средств.

Несмотря на это, во всех случаях, когда диагноз гинеко­логического перитонита сомнителен или проводимое лечение не дает эффекта в течение нескольких часов, следует пред­принять лапаротомию, так как перитонит может зависеть от других причин, и в ряде случаев гинекологический перитонит может развиться при перфорации гнойных кист и опухолей половых органов, что также требует неотложной операции.

Если во время операции хирург убеждается в том, что та­зовый перитонит зависит от острого воспаления придатков или матки без наличия пиосальпинкса или опухолей, когда кроме гноя в полости малого таза обнаруживается отечные гиперемированные трубы, из которых при надавливании вы­деляется капля гноя, то следует ограничиться удалением гноя из брюшной полости, промыванием ее раствором фурациллина и введением микроирригатора для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. В большинстве случаев эта вмешательство в сочетании с лечением антибиотиками обес­печивает благоприятный исход.

Пиосальпинкс — гнойная воспалительная «опухоль» при­датков матки—также требует хирургического лечения. Если под влиянием воспалительного процесса происходит облите­рация трубы, то образуется замкнутая полость, наполненная гноем. Обычно в воспалительный инфильтрат вовлекается яичник на соответствующей стороне. Последний также под­вергается гнойному расплавлению. Образуется воспалитель­ная трубно-яичниковая «опухоль» (Adnextumor), которая не­редко служит источником тазового гнойного перитонита, тре­бующего срочного оперативного вмешательства. В связи с прогрессированием гнойного воспаления стенка трубы истон­чается и может наступить прорыв гноя в свободную брюшную полость, который ведет к развитию бурного прободного пе­ритонита.

В анамнезе у больных с гнойным сальпингоофоритом от­мечаются воспалительные процессы придатков матки, аборты, патологические роды. Довольно часто начало заболевания связывается с переохлаждением. Острому началу предшест­вуют у большинства больных недомогание, небольшие боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, дизурические яв­ления (рези при мочеиспускании). Внезапно состояние резко ухудшается. Боли внизу живота становятся интенсивными и

иррадиируют в прямую кишку, поясницу, бедра. Появляется тошнота, изредка рвота, задержка стула с частыми позывами на дефекацию. Температура повышена. Пульс учащен. Язык

суховат. Живот напряжен в нижних отделах. При пальпа­ции определяется болезненность там же и определяются сим­птомы раздражения брюшины. Обычно со стороны брюшной стенки прощупать что-либо не удается, так как имеется мы­шечное напряжение в нижних отделах живота. При перкуссии верхней наружной ости подвздошной кости определяется тимпанит в отличие от тупости при параметрите. Этот симп­том, по мнению И. Л. Брауде и Л. Д. Бакулевой, имеет диф­ференциально-диагностическое значение. При вагинальном исследовании можно определить резкую болезненность при смещении шейки матки, нависание сводов влагалища и про­щупать нижний полюс воспалительной «опухоли», которая

болезненна при пальпации и имеет связь с маткой.

В анализе периферической крови нарастающий лейкоци­тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если процесс протекал длительно, то находят ускоренную СОЭ.

Пиосальпинкс с явлениями гнойного тазового перитонита требует срочного оперативного вмешательства. Операция про­изводится под наркозом. Доступ — срединная нижняя лапаротомия. Большинство гинекологов не рекомендуют перед операцией проводить пробную диагностическую пункцию заднего свода. После вскрытия брюшной полости и ревизии необходимо удалить источник перитонита. В ряде случаев это наполненная гноем труба в виде колбы или реторты. Неред­ко в состав воспалительной «опухоли» входит яичник и его тоже приходится резецировать вместе с измененной трубой. Вмешательству предшествует разделение воспалительных сра­щений трубы и яичника с окружающими органами. Накла­дывают крепкие зажимы на трубу возле матки, затем отделя­ют трубу от ее брыжейки и пересекают яичниково-трубную связку после захватывания ее зажимом (рис. 25). В случае, если яичник вовлечен в патологический процесс, то он уда­ляется вместе с трубой в одном блоке. Если воспалительная «опухоль» плотно прирастает к широкой связке матки, то при выделении ее возможно повреждение мочеточника, про­ходящего непосредственно под брюшинным листком. Имеют­ся два пути предупреждения этого опасного для жизни боль­ной осложнения. Если диагноз гнойного воспаления придат­ков с перитонитом установлен до операции, то можно ввести в соответствующий мочеточник катетер, который хорошо про-

Рис. 25. Операция при пиосальпинксе. Размеры ре­зецируемых отделов

щупывается со стороны вскрытой брюшной полости, что дает возможность избежать его повреждения во время выделения «опухоли». И. Л. Брауде рекомендует пользоваться приемом, предложенным И. Л. Окинчицем: маточный конец трубы, за­хваченный зажимом, оттягивают вверх, пересекают брыжей­ку трубы. При этом захватывают сосуды, проходящие в ней. Далее рассекают передний листок широкой связки, обнажают и перевязывают сосуды, питающие придатки матки. Потом из разреза переднего листка широкой связки матки вводят 1— 2 пальца в клетчатку широкой связки и тупо выделяют «опу­холь» придатков. Только после этого накладывают зажимы на собственную и воронко-тазовую связку яичника. Целесо­образно использование и того и другого приема, поскольку воспалительная «опухоль» может образовывать прочные сра­щения, деформируя органы и изменяя топографо-анатомические отношения. После прошивания и перевязки сосудов следует провести перитонизацию обнаженной клетчатки кру-

глой связкой. Далее тщательно удаляют гной из брюшной полости, промывают раствором фурациллина и ушивают брюшную стенку с микроирригатором для введения антиби­отиков. В послеоперационном периоде больных лечат по об­щим правилам лечения перитонита.

Своевременное оперативное вмешательство и активное по­слеоперационное лечение обеспечивают выздоровление почти всех больных.

Перекруты кист и опухолей гениталий также становятся предметом воздействия хирурга, занимающегося неотложной хирургией органов брюшной полости. Кисты яичника на ножке, опухоли его, кисты придатков и субсерозные фиброматозные узлы могут перекручиваться вокруг своей оси, да­вая картину внутри-брюшинной катастрофы. В практической работе хирургу приходится сталкиваться с перекрутами кист яичника на ножке. Перекрут кисты ведет сначала к наруше­нию оттока крови и лимфы, что влечет за собой значительный отек как самой кисты, так и ножки ее. По мере сдавления ар­териальных сосудов ножки может наступить ишемия с после­дующим некрозом и перфорацией кисты. В связи с тем, что довольно часто между кистой и кишечником или сальником имеются сращения, во время перекрута в ножку могут втя­гиваться петли кишечника, что приводит к механической ки­шечной непроходимости.

Клинические проявления перекрутов кист и опухолей яич­ника довольно характерны. Внезапно среди полного здоро­вья появляются сильные боли в животе, носящие постоянный характер. Больные вертятся, кричат от болей. Часто наблю­дается рефлекторная рвота. Язык чистый. Пульс учащен. Живот умеренно напряжен. При пальпации в ряде случаев удается прощупать в одной из паховых или подвздошных об­ластей округлое образование, плотно-эластической консистен­ции, болезненное при пальпации. Симптомы раздражения брюшины выражены в нижних отделах брюшной стенки. Ино­гда наблюдается притупление перкуторного тона в паховой области. Нередко больные испытывают позывы на дефека­цию. При вагинальном исследовании можно прощупать ок­руглое болезненное образование, связанное тяжом с телом матки. Нависания сводов не наблюдается. Могут быть вы­раженные симптомы кишечной непроходимости. Они имеют рефлекторный характер или зависят от вовлечения в процесс петли кишечника. По мере развития воспалительных явлений определяются симптомы перитонита.

При диагнозе перекрута кисты необходимо больную сроч­но оперировать. Вмешательство осуществляется под наркозом из нижнего срединного разреза. Перекрутившаяся киста ил» маточная труба удаляются. Техника овариотомии при пере­крутившейся кисте яичника проста. Необходимо ввести в ножку кисты раствор новокаина, пережать ее крепким зажи­мом и удалить кисту с последующим прошиванием лигатурой ножки кисты и перитонизацией культи.

Во время вмешательства необходимо учитывать три осо­бенности этой операции. Во-первых, ряд авторов предлагают пережимать и пересекать перекрутившуюся ножку кисты, не разворачивая перекрута. Они полагают, что при этом пре­дупреждают возможную эмболию тромбами из сосудов нож­ки кисты. Во-вторых, при удалении больших пере­крутившихся кист во время наложения зажима на ножку мо­жет быть поврежден мочеточник. Меры предупреждения это­го осложнения описаны выше. В-третьих, если во время перекрута кисты она вовлекает в ножку петлю кишечника, червеобразный отросток или перехлестывает петлю кишеч­ника, то приходится после разделения сращений решать во­прос о степени воспалительных изм