Вид осложнений, потребовавших релапаротомию

Характер осложнения	Число релапаротомий	Умерло
Эвентрация	35	8
Перитонит	34	19
Кишечная непро­ходимость	28	10
Кровотечение	16	6
Прочие	11	3
Итого...	124	46

вия, инфильтраты). В этом случае расхождение раны насту­пало в ранние сроки. У второй группы больных эвентрация наступила после снятия швов, и причиной ее было повыше­ние внутрибрюшного давления из-за кашля, резких движений и т. д. У третьей группы больных, главным образом по­жилого и старческого возраста, эвентрация наступала на 15— 18-е сутки после операции без воспалительных признаков в области раны. Причиной этих эвентраций была пониженная реактивность организма у пожилых больных. Всем этим боль­ным предпринято ушивание брюшной стенки после туалета раны.

Техника ушивания брюшной стенки при эвентраций отли­чается от применяемой при других лапаротомиях. Методика должна обеспечить плотное соприкосновение краев раны на всем протяжении при минимальном давлении на брюшную стенку. При этом следует учитывать, что края раны могут быть воспаленными, и швы нередко прорезаются после их наложения, что ведет к повторным эвентрациям. В клинике применяется следующая методика ушивания брюшной стенки при эвентрациях, обеспечивающая выполнение перечисленных условий. После туалета раны через все слои брюшной стенки, отступя на 2—3 см от краев раны, накладывают швы двойной толстой нитью. Швы накладываются с интервалом 5—6 см. Затем с одной стороны раны концы швов завязывают на толстой резиновой трубке, на уровне кожи параллельно линии раны. Аналогичная трубка накладывается на Дру­гую сторону раны, и швы поочередно затягивают, завя­зывая на трубке. Таким образом, края раны плотно

соприкасаются, а давление швов распределяется на всю пло­щадь трубок. Если позволяют технические условия, то перед затягиванием этих швов можно наложить отдельные швы на брюшину и апоневроз. На кожу накладывают редкие швы после завязывания швов на резиновых трубках (рис. 8). Эти швы можно безболезненно держать в течение 10—14 суток и рано разрешить больному ходить, не опасаясь повторной эвентрации. У наших больных наложение швов на трубках предотвратило развитие повторных эвентрации, которые от­мечались только у 2 больных.

Рис. 8. Ушивание брюшной стенки при эвентрации

Послеоперационный перитонит послужил причиной по­вторных операций у 34 больных — у 14 после плановых и у 20 после экстренных операций. При плановых оперативных вмешательствах чаще всего причиной перитонита были тех­нические ошибки операции (расхождение швов анастомозов, оставленные в желчных протоках камни и т. д.). После экст-

ренных операций главной причиной было прогрессирование дооперационного перитонита, недостаточность наложенных во время операции швов ib условиях гнойного процесса, гнойные осложнения заболевания, послужившего причиной первого вмешательства (инфильтраты и гнойники брюшной полости флегмона забрюшинной клетчатки, панкреонекроз и т. д.). При тщательном анализе историй болезни этих больных уста­новлено, что в ряде случаев у них имели место диагностические, тактические или технические ошибки (например, недо­статочный туалет брюшной полости во время первой опера­ции, неполноценное дренирование ее, неадекватное вмешательство, поздняя операция).

Особенно трудна диагностика перитонита и необходимость повторного вмешательства у больных, ранее оперированных по поводу перитонита, так как клинические проявления его имели место и до первой операции. Правы К. С. Симонян и В. С. Савельев, утверждающие, что в этом случае никакие лабораторные анализы не смогут помочь найти правильное ре­шение. Только тщательное вдумчивое клиническое наблюде­ние за динамикой процесса даст возможность своевременно распознать прогрессирование его или признаки образования гнойника в брюшной полости и прибегнуть к повторной опе­рации.

Клинические проявления гнойников брюшной полости и их лечение подробно изложены в главе об остром аппендиците. При разлитом и общем перитоните после операции, когда, несмотря на активную послеоперационную терапию, состояние больного не улучшается, появляются новые признаки на­растающей интоксикации, нарастает парез кишечника, выяв­ляется локальная мышечная защита ib каком-либо участке брюшной стенки, усиливается болевой синдром, врач всегда Должен помнить о возможности прибегнуть к повторному вмешательству. Жизнь больного нередко зависит от своевремен­ности последнего, так как прав Ш. Н. Абдулаев, утверждая, что когда все ясно, то повторное вмешательство больному, как правило, уже не может помочь.

При послеоперационных кровотечениях и кишечной непро­ходимости диагностика несколько легче, но следует помнить, что паралитический илеус при перитоните может довольно долго маскировать явления механической спаечной кишечной непроходимости. Для дифференциальной диагностики поми-

мо общеупотребительных способов весьма полезно прибегать к исследованию пассажа бария по кишечнику. Этот простой метод помогал многократно избегать диагностических оши­бок ib указанных случаях.

Во время релапаротомии, которая обычно осуществляется под наркозом, хирург ревизирует место операционного дейст­вия и брюшную полость и устраняет причину, побудившую прибегнуть к повторно к операции. При релапаротомии дейст­вия хирурга должны быть быстрыми и решительными, а объ­ем вмешательства и травматичность его минимальными, так как операция делается тяжелому больному.

После операции брюшная полость промывается раствором фурациллина, а брюшная стенка ушивается с микроирригаторами для последующего введения в брюшную полость анти­биотиков. После релапаротомии обычно в клинике прибегают к ушиванию брюшной стенки на резиновых трубках, как описано при ушивании брюшной стенки при эвентрациях.

Исход после релапаротомии часто неблагоприятный и летальность составляет от З8 до 61 % (Ш. Н. Абдулаев, Н. П. Батян, В. С. Савельев и др.). Среди больных, оперированных в клинике, умерло 46 человек. Летальность состави­ла 37,1%.

На основании опыта приходим к заключению, что релапаротомия является мощным средством активного ведения по­слеоперационного периода. При экстренных операциях ча­стым поводом, требующим повторного вмешательства, яв­ляются продолжающееся течение патологического процесса и его осложнений, тактические ошибки врачей, а при плановых—технические ошибки во время первой операции. Чем раньше произведена релапаротомия, тем лучше ее исход. Наи­более частыми причинами повторных операций являются эвентрации, послеоперационные перитониты, кровотечения и кишечная непроходимость.

Исходы лечения перитонита

Несмотря на применение всех достижений современной медицинской науки, перитонит до сих пор является главной причиной послеоперационной летальности больных, подвергшихся оперативному вмешательству на органах брюшной по­лости. Если летальность при распространенных формах пери­тонита в 30-е годы составляла от 50 до 70% (В. И. Стручков,

Киршнер), то сейчас, благодаря применению антибиотиков, антисептиков и современных способов интенсивной терапии, она значительно снизилась. Б. А. Петров приводил цифры ле­тальности в связи с применением антибиотиков. При аппен­дикулярных перитонитах летальность в связи с применением антибиотиков снизилась с 5,4 до 3,6%, после ушивания перфоративной язвы — с 22 до 10,5%. В. С. Левит на I съезде хирургов РСФСР сообщил, что применение антибиотиков сни­зило летальность при разлитом перитоните с 22 до 4—10%.

Последнее 20-летие не принесло заметных успехов в лече­нии перитонита. Появление антибиотикоустойчивых штаммов микробов повело к тому, что летальность при перитоните, особенно при распространенных формах его, остается достаточно высокой. Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман, по ан­кетным данным, полагают ее равной 22,2%. А. А. Шалимов приводит летальность 13,7%, а при общем перитоните — 43,1%, Г. Г. Караванов — 18%, а при разлитом перитоните— 70—90%. -

По данным хирургов РСФСР, летальность при разлитом перитоните составляет 10—35% (|В. С. Савельев, 1970). В. Д. Федоров приводит данные клиники В. С. Маята, которая имеет 6,7% летальности при перитонитах вообще, а при распространенных формах — 10,3%. Эти материалы наиболее объективно отражают действительное положение вещей.

По материалам нашей клиники, из 2907 больных с пери­тонитами умерло после операций 178. Общая летальность при перитоните составила 6,1%. Среди 2309 больных с местным перитонитом она равнялась 2,9%. У 505 (больных с распространенными формами достигала 21,5%. Таким образом, можно утверждать, что современные методы лечения местного пе­ритонита и последующая терапия дают положительный эф­фект у большинства больных. При распространенных формах перитонита, несмотря на полноценное оперативное вмеша­тельство и применение всего арсенала послеоперационной те­рапии с использованием всех методов активного ведения по­слеоперационного периода, летальность остается еще доста­точно высокой и требует изыскания новых, более совершенных и более эффективных методов лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Авдей Л. В., Карнаух П. Д. Ошибки в диагностике и ле­
чении острых заболеваний органов брюшной полости в сельских рай­
онах. — «Беларусь», 1973, 191 с.                                 

Астапенко В. Г. Избранные разделы частной хирургии.— «Бе­ларусь», 1976, 326 с.

Баженова А. П. Анализ летальных исходов при остром перитоните и пути предупреждения этого осложнения. — «Хирургия», 1958, № 4, с. 21—27.

Вилянский М. П., Жаворонкова Л. П., Костюченко Л. П. и др. Интенсивное лечение больных разлитым гнойным перитонитом. — «Хирургия», 1973, № 1, с. 39—44.

Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. Медгиз, 1946, 543 с.

Воскресенский В. М. Острый живот. Томск, 1949, 102 с.

Датхаев Ю. И. Лекции по абдоминальной неотложной хи­рургии. Душанбе, 1974, 216 с.

Дерябин Н. И. Острый гнойный перитонит. Автореф. на соиск. учен, степени докт. мед. наук, Л., 1962.

Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. М., 1971, 271 с.

Иванов В. А., Молоденков М. Н. Введение лекарствен­ных веществ в артериальное русло. «Хирургия», 1964, № 4, с. 58— 63.

Казанский В. И. Заболевания брюшины. Многотомное руководство по хирургии, т. 6, М., 1960, с. 674—702.

Карякин А. М. Острый разлитой перитонит. Л., 1968.

Карякин А. М., Орлов С. Д., Смирнов С. И. Влияние ретаболила на белковый состав крови и исходы заболевания при остром перитоните. — «Вестник хирургии», 1975, № 2, с. 58—62.

Колесов А. П. Госпитальная инфекция, М., 1976.

Краковский Н. И., Грицман Ю. Я. Хирургические ошиб­ки, М., 1967, 191 с.

Левит В. С. Перитонит. БМЭ, изд. 11, т. 23, 1958, с. 1094— 1122.

Макаренко Т. П., Харитонов Л. Г., Богданов А. В. Ведение послеоперационного периода у больных общехирургического профиля. М., 1976, с. 239.

Маломан Е. Н. Опыт реанимации и лечение больных острым разлитым перитонитом. — Материалы Всероссийской конференции хирургов. Казань, 1970, с. 112.

Маценко П. А. Острый живот. Иркутск, 1967, с. 596.

Мондор Г. Неотложная диагностика. Медгиз, 1939, т. 1, с. 386.

Петров Б. А. О лечении перитонита. — «Вестник хирургии», 1951, № 6, с. 35—40.

Савельев В. С. Современные принципы лечения гнойного пе­ритонита. — Материалы Всероссийской конференции хирургов. Ка­зань, 1970, с. 60—62.

Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии орга­нов брюшной полости. М., 1976, 502 с.

Самарин Н. Н. Диагностика острого живота. Медгиз, 1940, с. 359.

Сельцовский П. Л. Разлитые гнойные перитониты. М., 1963.

Симонян К. С. Перитонит. М., 1971, с. 295.

Сологуб В. К. Длительная внутриаортальная инфузия и соче­тание ее с перитонеальным диализом как методы интенсивной тера-

пии в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. Автореф. на соиск учен, степени докт. мед. наук. М., 1970.

Стручков В. И. Гнойная хирургия. М., 1962, с. 353.

Федоров В. Д. Лечение перитонита. М., 1974, с. 223.

Филин В. И., Ковальчук В. И. Форсированный диурез при остром панкреатите. — «Хирургия», 1973, № 7, с. 65—69.

Шалимов А. А., Шапошников В. И. К вопросу комплекс­ной терапии острых перитонитов. — Материалы Всероссийской кон­ференции хирургов. Казань, 1970, с. 72—73.

Шлапоберский В. Я. Острые гнойные перитониты. М., 1958.

Хнох Л. И., Бренцис Э. К., Фриш Э. О. Применение солафура при лечении перитонита и гнойных заболеваний желчных путей. — «Хирургия», 1970, № 11, с. 53—57.

«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ И АЛЬВЕОКОККОЗЕ

При эхинококкозе и альвеококкозе печени встречаются ос­ложнения, которые могут клинически проявляться как острая внутрибрюшная катастрофа, которая требует неотложных ле­чебных мероприятий.

При эхинококкозе печени — это нагноение паразитарной кисты и перфорация ее, при альвеококкозе — это прорыв полости распада в брюшную полость и нагноение паразита.

Частота перечисленных осложнений различна, но, несмо­тря на их относительную редкость, знание их необходимо для целей дифференциальной диагностики, особенно в местностях, где встречается эхинококковая болезнь.

Нагноение эхинококковой кисты встречается, по данным разных исследователей, с различной частотой. Этот факт объ­ясняется тем, что у большинства больных гибель паразита со­провождается асептическим некрозом его. Это осложнение не проявляется клиникой «острого живота» и часто может быть случайной находкой во время плановой операции по поводу эхинококкоза. По-видимому, такие «нагноения» имел в виду И. Фэгзрэшану, когда указывал частоту этого осложнения, равной 57%. Приведенная в этой же работе частота нагноения 23,4% по В. С. Семенову относится именно к таким случаям асептического некроза паразита, которые нам известны из первоисточника и лично от автора работы. Дру­гие исследователи приводят частоту нагноений от 15 до 34% всех случаев эхинококкоза (О. Б. Милонов, А. А. Шалимов).

В тех случаях, когда паразит гибнет под влиянием инфек­ции или она вторично присоединяется в случаях ранее наступившего некроза эхинококковой кисты, клинические проявле­ния сходны с таковыми при абсцессе печени. Состояние боль­ного внезапно ухудшается. Появляются постоянные или пуль­сирующие боли и чувство тяжести в правом подреберье. Тем-

пература приобретает гектический характер. Нередко можно отметить субиктеричность склер и видимых слизистых. При объективном исследовании определяется болезненность в правом подреберье и увеличенная, болезненная печень. Не­редко при этом неравномерное увеличение печени, которое происходит за счет той половины, где расположена киста. Экскурсия правого легкого ограничена. Размеры печени по Курлову увеличиваются. Со стороны крови наблюдаются вос­палительные изменения (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево). При рентгенологическом исследовании определяются высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение подвижности ее. В некоторых случаях удается от­метить кольцевидную тень хитиновой оболочки в тени печени на рентгенограмме и уровень жидкости в той же зоне в тех случаях, когда нагноение происходит с образованием газа. Следует отметить, что при истинном нагноении эхинококковой кисты реакция Казони становится отрицательной, что может ввести в заблуждение врача. Отличием в клинических проявлениях нагноившегося эхинококка от истинного микробного абсцесса печени является более мягкое клиническое течение заболевания и менее выраженная гнойная интоксикация, что объясняется наличием ранее существовавшей плотной фи­брозной капсулы кисты, которая служит своего рода барье­ром, ограничивающим всасывание токсинов и продуктов рас­пада из полости гнойника.

Истинное нагноение эхинококковой кисты требует экстрен­ного оперативного лечения, поскольку может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость, полость плевры или желчные пути. Каждое из этих осложнений само по себе угрожает жизни больного, поскольку ведет к разви­тию гнойного перитонита, плеврита или гнойного холангита с образованием множественных гнойников в печени.

Операция осуществляется под наркозом и заключается в лапаротомии, обнажающей печень, пункции и опорожнении гнойника с последующим дренированием полости кисты. Операция проводится по типу открытой эхинококкотомии с подшиванием стенок полости к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Техника вмешательства подробно описана в ряде монографий (О. Б. Милонов, Р. П. Аскерханов, Б. И. Альперович и др.).

Поскольку операция производится по поводу гнойного про­цесса, целесообразно во время ее (до вскрытия гнойника) канюлировать пупочную вену для последующей внутрипор-

тальной инфузии антибиотиков и антисептиков (Б. И. Альперович, А. Д. Никольский, Т А Суворова, Л. И. Хнох и др.). Следующим осложнением, которое может дать острую клиническую картину, является перфорация кисты эхинокок­ка. Могут быть различные варианты перфорации эхинокок­ковой кисты. По достижении достаточных размеров с выхо­дом на поверхность печени киста может прорваться самосто­ятельно или чаще под влиянием какой-либо травмы, иногда незначительной, а также мышечного усилия. В зависимости от расположения эхинококкового пузыря такие прорывы мо­гут быть в плевральную полость в просвет бронхиального де­рева или в полость перикарда. Описание клинической карти­ны и лечения этих осложнений не входит в задачу настоящей работы. Мы остановимся лишь на перфорациях кист в брю­шную полость, ее органы и забрюшинное пространство. Н. М. Волынкин считает, что перфорации эхинококковых кист могут быть трех видов:

1. Перфорации в свободную брюшную полость.

2. Перфорации в замкнутую полость или просвет полых органов.

3. Перфорации в желчные пути.

К этому необходимо добавить еще один вариант перфора­ций:

4. Перфорации в забрюшинное пространство и его органы (рис. 9).

Частота прорывов эхинококковых кист в свободную брю­шную полость достаточно велика. Н. М. Волынкин наблюдал 5 перфораций эхинококка в брюшную полость при ненагноив­шемся эхинококке и 12 — при нагноившемся на 150 операций, а Деvе определяет частоту перфораций в 14%. И. Фэгзрэшану наблюдал ее у 3 больных. Частота этого осложнения по И. Я. Дейнеке составляет 8,4%. Г. Мондор полагает, что про­рыв эхинококковой кисты в брюшную полость дает две ос­новные клинические формы: при прорыве нагноившегося эхи­нококкового пузыря развивается клиническая картина остро­го гнойного перитонита, аналогичного таковому при перфора­ции любого полого органа (желудка, желчного пузыря и т.д.); при перфорации ненагноившейся эхинококковой ки­сты клинические проявления зависят не только от количества жидкости и пузырей, изливающихся а брюшную полость, но и от степени сенсибилизации организма к чужеродному белку. Эти изменения укладываются в картину анафилактической реакции различной степени выраженности с последующим

Рис. 9. Схема перфораций эхинококко­вых кист печени

развитием эхинококкового вяло текущего перитонита и диссеминацией эхинококковых кист по брюшной полости.

Обычно перфорация происходит под влиянием незначи­тельной травмы или мышечного усилия. Внезапно появляется боль в правом подреберье, распространяющаяся по всему животу. У сенсибилизированных больных может развиться анафилактический шок, который иногда приводит к гибели больного.

B других случаях с момента купирования шока появляют­ся симптомы аллергии — зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия. Больной бледен, лицо покрыто холодным потом. Нередко момент перфорации сопровождается потерей созна­ния и падением артериального давления. «Опухоль» печени, определявшаяся у больного до момента прорыва, может ис­чезнуть или изменить свои размеры и форму. Одновременно

можно определить наличие жидкости в животе, появление опухолевидных образований в разных отделах брюшной по­лости и нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины. Необходимо отметить, что степень выраженности общей и местной реакции при перфорации гидатидного эхинококка в брюшную полость может значительно варьировать: от бур­ной картины анафилактического шока и выраженных симпто­мов перитонита, делающих клинические проявления сходными с таковыми при перфоративной язве, до незначительных бо­лей в подреберье, сопровождающихся даже чувством облегче­ния от какой-то тяжести, в животе. Г. Мондор описывает на­блюдение, когда после подобного синдрома с незначительны­ми болевыми ощущениями и появлением чувства облегчения у больного было эвакуировано из брюшной полости 36 лит­ров жидкости. Он полагает, что бурные проявления прорыва гидатидозной кисты печени в брюшную полость наблюдаются в 53% случаев всех перфораций.

Б диагнозе перфорации кисты в свободную брюшную по­лость помогают данные лабораторных исследований — эозинофилия и положительная реакция Казони. Мы считаем, что в данной ситуации могут оказаться полезными лапароцентез и лапароскопия, во время которых возможно получить харак­терную жидкость, обрывки хитиновых оболочек и визуально наблюдать дочерние пузыри в брюшной полости.

Диагноз перфорации эхинококковой кисты в брюшную по­лость требует срочного оперативного вмешательства как в связи с возможностью развития гнойного или асептического перитонита, так и в связи с реальной опасностью, могущей наступить или уже наступившей диссеминацией эхинококка по брюшной полости.

Операция осуществляется после выведения больного из шока под наркозом. Оптимальный доступ — большой сре­динный разрез, так как целью операции является не только вмешательство на кисте в печени, но и максимальное удале­ние оболочек, сколексов и дочерних пузырей из брюшной по­лости. После ревизии производят открытую или закрытую эхинококкотомию в зависимости от топографии, величины ки­сты и характера имеющихся изменений (наличие или отсут­ствие других кист, нагноения и т. д.). После эхинококкотомии осуществляется тщательный туалет брюшной полости с удалением эхинококковой жидкости, экссудата, обрывков хитиновых оболочек и дочерних пузырей. Целесообразно провести промывание брюшной полости большим количеством физио-

логического раствора или раствора фурациллина с целью уда­ления из брюшной полости зародышевых элементов парази­та. При этом обращают внимание на подпеченочное, поддиафрагмальное пространство, область селезенки и малого таза, где часто локализуются мелкие дочерние пузыри и эхинокок­ковый песок (сколексы), которые впоследствии могут дать рост и послужить причиной диссеминации и рецидива эхинококкоза. При ревизии печени хирург должен помнить, что от­верстие, через которое содержимое пузыря поступает в брюш­ную полость, может быть небольшим, а в полости кисты мо­гут оставаться дочерние пузыри и обрывки хитиновых оболо­чек, которые должны быть удалены как при обычной эхинококкотомии. Если операция производилась не по поводу прорыва нагноившегося эхинококка, то она может быть закончена глухим швом брюшной стенки. В связи с тем, что при плановых оперативных вмешательствах довольно часто при­ходится встречаться с множественными эхинококковыми ки­стами брюшной полости, особенно малого таза, можно пред­полагать с большой долей вероятности, что в ряде случаев прорывы гидатидозных кист в брюшную полость проходят не­заметно для больного из-за стертости клинических проявлений или бессимптомности процесса. Данные случаи могут быть диагностированы только ретроспективно.

Прорывы эхинококковых кист в забрюшинное пространство являются довольно большой редкостью, но практически они возможны, особенно при нагноившемся эхинококкозе печени. В литературе приводятся единичные наблюдения. Н. М. Волынкин наблюдал двух больных с подобными ослож­нениями, при этом у одного прорыв произошел в паранефральную клетчатку, и он трактовался как больной с пара­нефритом, у второго прорыв произошел в просвет нижней по­лой вены, и его лечили от сепсиса. Правильный диагноз уста­новлен на вскрытии.

Прорывы в полые органы брюшной полости также явля­ются редкостью и описываются единичные казуистические случаи, в частности, прорыв кисты в желудок (Н. М. Волын­кин по И. Я. Дейнеке).

Значительно чаще наблюдается перфорация эхинококко­вых кист в желчные пути. Это осложнение наблюдается в 5—10% случаев гидатидного эхинококкоза печени (И. Я. Дейнека, А. А. Шалимов и др.). На 5330 наблюдений эхинокок­коза, собранных И. Я. Дейнекой, поражение желчных путей встретилось в 320 случаях 3,56%). Растущая киста вызыва-

ет пролежень стенки желчного протока и происходит прорыв ее содержимого в просвет желчевыводящей системы печени. И. Я. Дейнека считает, что при этом в 55% поражается об­щий желчный проток, а в 7,6% — печеночные протоки. Опас­ность этого осложнения заключается в том, что хитиновые оболочки эхинококкового пузыря, дочерние пузыри механически закупоривают желчные пути, приводя к развитию механи­ческой желтухи. Дополнительно присоединяется инфекция желчных путей, а гнойный холангит ведет к гибели больного. По статистике Kourias, охватывающей 1037 случаев эхинококкоза, прорывы эхинококка в желчные пути встретились в 4,15% случаев (по И. Фэгэрэшану).

Клинические проявления прорыва кисты в желчные пути определяются двумя моментами: 1) внезапным прорывом ки­сты с клиникой перфорации ее; 2) острой обтурацией желч­ных путей, ведущей к развитию механической желтухи. Если диагноз эхинококкоза до прорыва не был известен, то при перфорации кисты в желчные пути может развиться клини­ческая картина острого холецистита с обтурацией внепеченочных протоков, что ведет к ошибочному диагнозу. В нашей клинике имело место подобное наблюдение.

Больная М., 64 лет, история болезни № 5512, поступила в кли­нику в порядке скорой помощи в 3.40 28/XI 1976 г. с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Боли появились в 6 утра за сутки до поступления. Лечилась дома. Подобные приступы довольно часто повторяются. Последний был 2 недели назад и сопровождался преходящей желтухой. Считает себя больной около 7 лет.

Состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык суховат. В легких везикулярное дыхание. Тоны серд­ца приглушены. Акцент 2-го тона на аорте. Артериальное давление 115/80 мм рт ст. Пульс 90 в 1 мин. Живот умеренно вздут Верх­ние отделы его отстают при дыхании. При пальпации болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Там же определяется мышечное напряжение Симптом Ортнера положителен. В надчревье — положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется Анализ крови, эр 3-10⁸, гемоглобин 8,8 г%, лейкоциты 9,4-10³, формула п 3%, с 76%, л 18%, м 3%; СОЭ 49 мм в час. Билирубин по Ендрашеку общий 0,8 мг%, прямой 0,1 мг%, непрямой 0,7 мг%. Сахар крови 100 мг%, остаточный азот 30 мг%. Общий белок 8,17 г% Анализ мочи без патологии.

Больной поставлен диагноз острого холецистита и произведена параумбиликальная новокаиновая блокада, которая не принесла облегчения. Появилась рвота. В связи с безрезультатностью проведен­ной терапии больная оперирована 28/XI 1976 г. Под наркозом раз­резом параллельно правой реберной дуге вскрыта брюшная полость. При ревизии: желчный пузырь флегмонозно изменен, наполнен кам­нями, на границе III и IV сегментов печени эхинококковая киста диа-

метром до 10 см, спаянная с диафрагмой. При пункции кисты полу­чен белый зловонный гной. Холецистэктомия ото дна. Из культи пу­зырного протока выделяется гной и обрывки хитиновых оболочек. Киста эхинококка отделена от диафрагмы. Левая доля печени моби­лизована. Киста вскрыта и удалены хитиновые оболочки, дочерние пузыри и гной. На дне полости виден просвет крупного желчного протока, из которого выделяется гной. Проток дренирован резиновой трубкой. На дно полости помещен дополнительный дренаж, над кото­рым полость кисты ушита блоковидными швами и перитонизирована сальником на ножке. Холедохотомия. Протоки промыты раствором фурациллина Дренаж Пиковского через культю пузырного протока. К нему подведен тампон Послойные швы на рану (рис. 10).

Послеоперационный период протекал тяжело. Из гнойного отде­ляемого высеяна синегнойная палочка, нечувствительная к большин­ству антибиотиков, кроме канамицина и мономицина. Гнойный холангит осложнился скоплением гноя в полости кисты. Гнойник вскрыл­ся в правую плевральную полость с развитием гнойного плеврита. Больная погибла, несмотря на проведенное лечение, 16/I 1977 г., то есть через 50 дней после проведенного вмешательства.

При прорыве кисты в желчные пути больному показано срочное оперативное вмешательство. Вид и объем его опре­деляются характером поражения желчных путей, размерами и локализацией кисты в печени и состоянием больного. По­следнее является нередко решающим в определении объема предстоящей операции. При тяжелом состоянии больного опе­рация ограничивается холедохотомией с наружным дрениро­ванием желчных путей, чтобы обеспечить отток желчи и по­лучить возможность отмыть желчные пути от остатков хитино­вых оболочек паразита, не удаленных во время операции. Не­которые авторы предлагают в аналогичной ситуации дрени­ровать протоки через вскрытую эхинококковую кисту, пола­гая, что эффект операции аналогичен предыдущей.

В случаях, когда состояние больного позволяет не рас­членять вмешательство на два этапа, следует произвести описанную выше операцию закрытой эхинококкотомии и после холедохотомии убрать оболочки и дочерние пузыри из желч­ных путей с последующим дренированием их. Это вмешатель­ство значительно больше по объему, но является радикаль­ным.

Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути — опасное осложнение. Летальность при нем зависит от гнойного холангита, желчного перитонита, кровотечений и составляет 25— 47% (С. В. Гейнац, И. Я Дейнека, Б. К. Финкельштен).

При альвеококкозе осложнения, вызывающие клинику, аналогичную острым хирургическим заболеваниям живота, встречаются значительно реже, чем при эхинококкозе. К этим осложнениям относятся нагноение содержимого паразитар

Рис. 10. Схема операции при прорыве эхинококковой кисты в желчные пути

ных каверн и прорывы в соседние полости. Редкие прорывы содержимого каверн в бронхиальное дерево, полость плевры и перикард, которые наблюдались нами в клинике, описаны в других работах и к настоящей теме не относятся. Прорывы полостей распада в брюшную полость и желчные пути будут кратко изложены в этой главе.

По мере роста паразитарного узла в печени последний,

как правило, подвергается некротическому распаду. Этот распад давно замечен и описан рядом исследователей (А. А. Бобров, Е. Я. Миронов, И. Л. Брегадзе и др.). Из-за недостатка литания ib центральных отделах паразитарного узла в нем часть пузырьков альвеококка гибнет — образуется полость, заполненная прозрачной или мутной гноевидной жидкостью, которая содержит часто секвестры альвеококковой ткани большего или меньшего размера (рис. 11). По ме-

 

Рис. 11. Паразитарная каверна эхинококка (собственное

наблюдение).

Условные обозначения: 1 — стенки паразитарной ка­верны (полости распада); 2 — полость распада; 3 — ди­афрагма; 4 — печень

ре роста узла в печени полость распада (паразитарная ка­верна) может достигать огромных размеров, занимая боль­шую часть доли или половину печени. Каверна содержит де­трит и секвестры — омертвевшие части паразитарного узла.

Периферическая часть паразитарной «опухоли» представляет собой слой активно размножающихся пузырьков паразита различной толщины. При значительных полостях распада стенки каверны могут сильно истончаться, достигая толщины от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Ча­стота образования полостей распада в узлах альвеококка до­вольно велика. И. Л. Брегадзе наблюдал ее у 31 из &4 опери­рованных больных, а М. Ф. Пшеницина — у 16 из 21 оперированного. В нашей клинике образование полостей распада наблюдалось у 154 больных. В действительности же распад бывает значительно чаще, так как во время паллиа­тивных и пробных операций, особенно при полостях неболь­шого размера, их не всегда находят во время операции, а ес­ли находят, то не придают этому факту решающего значения и не документируют наличие полости распада при записи операции. На резецированных препаратах при альвеококкозе мы почти всегда обнаруживали полости распада. Это свиде­тельствует о значительно большей их частоте, нежели об этом говорится в литературе. Большинство исследователей, имеющих достаточный опыт лечения подобных больных, единодуш­но полагают, что в абсолютном большинстве случаев полости распада содержат асептичное содержимое (И. Л. Брегадзе, В. С. Семенов, Б. И. Альперович и др.). Бактериологические исследования А. С. Когана и наши дают возможность доку­ментального подтверждения этого положения. Эти асептиче­ские полости, как правило, не дают острой клиники, так как прорывы их крайне редки.

При присоединении бактериальной инфекции содержимое паразитарной каверны нагнаивается, что клинически прояв­ляется в виде микробного абсцесса печени.

Больной С., 22 лет, переведен в хирургическое отделение 28/V 1958 г. из онкологического диспансера, куда поступил накануне с диагнозом опухоли печени. Считает себя больным полтора месяца, с тех пор как появились боли в правом подреберье, ознобы, сменяющи­еся обильным потом, высокая температура. Жалуется на сильные по­стоянные боли в правом подреберье, наличие опухоли там же, резкие ознобы, сменяющиеся проливным потом, слабость.

При объективном исследовании: состояние больного тяжелое. Ис­тощен Резко ослаблен. Кожа и видимые слизистые с желтушным от­тенком. Язык сухой. Живот вздут. При пальпации определяется плотноватая, резко болезненная печень, в толще которой неясное зыбление. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. Селезенка не увеличена. СОЭ 66 мм в час. Реакция Ван-ден-Берга непрямая. Билирубина по Бокальчуку 0,64 мг%.

С диагнозом абсцесса печени больной оперирован 30/V 1958 г. (П. Н. Шеянов)- под местной анестезией разрезом Федорова вскрыта

брюшная полость. Печень увеличена. В правой доле ее большая по­лость с ллотными стенками. Полость опорожнена — удалено около 2 л гноя и секвестры паразитарной «опухоли». Размеры полости 18X15X8 см. Стенки полости иссечены для гистологического иссле­дования. Тампонада полости. В послеоперационном периоде стенки полости секвестрировались через рану. Заживление под тампоном. Выписан в хорошем состоянии 16/VIII 1958 г.

При гистологическом исследовании операционного материала и отторгшихся стенок полости картина распадающегося альвеококка.

При осмотре через 8 лет жалоб не предъявляет. Практически здо­ров На брюшной стенке небольшой слизистый свищ.

Прорывы полостей распада а свободную брюшную полость при альвеококкозе встречаются редко. Обычно в связи с мед­ленным ростом паразитарного узла развиваются сращения его с брюшной стенкой и диафрагмой, и полости распада вскрываются в плевральную полость или (просвет нижнедоле­вого бронха. Встретился нам и прорыв паразитарной кавер­ны в полость перикарда. Клиника этих осложнений нами опи­сана. Возможность прорыва в свободную брюшную полость не исключается, когда паразитарный узел выходит на поверх­ность печени, обращенную в свободную брюшную полость. Чаще всего это нижняя поверхность органа. В клинике наблюдались и оперированы двое больных с подобными ослож­нениями.

Клиника прорыва паразитарной каверны в свободную брюшную полость характеризуется внезапным началом с ос­трыми болями в области печени и надчревье и бурными проявлениями нарастающего распространенного гнойного пери­тонита. Диагноз внезапного прорыва и перитонит