Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Топ:
История развития методов оптимизации: теорема Куна-Таккера, метод Лагранжа, роль выпуклости в оптимизации...
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Теоретическая значимость работы: Описание теоретической значимости (ценности) результатов исследования должно присутствовать во введении...
Интересное:
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Аура как энергетическое поле: многослойную ауру человека можно представить себе подобным...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Дисциплины:
2020-05-10 | 130 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Клиническая картина острого перитонита многообразна и зависит от распространенности процесса, его характера, периода течения и состояния защитных сил организма. Если при местном перитоните клиническая картина в основном отражает проявления заболевания, послужившего причиной воспаления брюшины, и одновременно отмечаются симптомы местного поражения ее, то при распространенном перитоните клинические проявления воспаления брюшины затушевывают симптомы поражения того или иного органа брюшной полости. Поэтому мы полагаем, что клиника наиболее часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости (острого аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка, острой кишечной непроходимости и т. д.), по сути дела, не что иное, как описание поражения того или иного органа в сочетании с признаками местного перитонита в этой зоне брюшной полости. Что касается местных ограниченных перитонитов (гнойников брюшной полости), то они подробно описаны в первом разделе настоящей работы. (Очерки неотложной хирургии живота. Томск, 1975).
Клиника распространенных форм перитонита отличается богатствам симптоматики и довольно значительным многообразием. Следует заметить только, что классические описания клинической картины гнойного перитонита, встречающиеся в большинстве учебников и руководств прежних лет, не что иное, как подробное освещение проявлений запущенных терминальных стадий процесса. В этой фазе перитонита, когда мы видим перед собой крайне тяжелого больного с осунувшимися чертами лица и потухшим взором, когда живот его резко вздут, а брюшная полость наполнена гноем, когда у больного поверхностное дыхание и нитевидный пульс, диагноз можно поставить на расстоянии, но он, к сожалению, для больного уже бесполезен, так как большинство или все больные с подобными проявлениями болезни гибнут.
|
Поэтому ряд исследователей, занимавшихся и занимающихся изучением клинических проявлений перитонита, описывают их по стадиям или фазам болезни, каждая из которых имеет свои проявления.
И. И. Греков (1912) выделял три стадии перитонита. Первая стадия (ранняя) — воспаление брюшины в первые 24— 48 часов. Проявления болезни не очень тяжелы. Выпот в брюшной полости серозногнойный. Вторая стадия (поздняя)
длятся до 3—5 суток. Характеризуется тяжелым состоянием больного, наличием густого гноя в брюшной полости, петли кишечника склеены фибрином. Третья стадия (конечная) развивается после 5 суток. Характеризуется «классической» картиной перитонита. В брюшной полости много густого гноя, образующего скопления. В основу деления перитонита на стадии И. И. Греков положил фактор времени.
В. С. Левит предлагал следующее деление перитонита по стадиям течения процесса.
Первая стадия длится 24—48 часов от начала заболевания. Патологический процесс только начинает распространяться по брюшной полости. Выпот серозный или серозно-фибринозный. Свободных бактерий в брюшной полости мало. Происходит усиленное всасывание бактерий и токсинов из брюшной полости. Клинические проявления характеризуются резкими болями в животе, напряжением брюшной стенки, тошнотой и рефлекторной рвотой.
Вторая стадия длится от 48—72 часов до 4—5 суток. Процесс распространяется по брюшине. В экссудате появляется фибрин. Защитные реакции организма ослабляются. Наблюдается застой крови в сосудах брюшины и системе воротной вены. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации и нарастающей динамической кишечной непроходимости (тахикардия, одышка, сухой язык, рвота, срыгивание, задержка газов и стула и т. д.).
Третья стадия начинается с 5-х суток от начала заболевания. Вся брюшина захвачена патологическим процессом. Клинические проявления: крайне тяжелое состояние, лицо Гиппократа, спутанное сознание, тяжелая интоксикация. Стадия эта терминальная и заканчивается гибелью больного.
|
В. И. Казанский также различает три стадии течения перитонита.
Первая (ранняя) стадия характеризуется болями сначала в зоне патологического очага, которые затем распространяются по всему животу, наличием мышечной защиты, появлением симптома Щеткина—Блюмберга и отсутствием перистальтики.
Вторая стадия наступает примерно через 6 часов после начала процесса и характеризуется выраженной интоксикацией и нарастающими симптомами пареза кишечника.
Третья стадия (поздняя) характеризуется наличием гнилостного или гнойного экссудата в брюшной полости, тяжелейшей интоксикацией с преобладанием поражения нервной
и сердечно-сосудистой систем. Эта стадия заканчивается гибелью больного.
В. И. Казанский справедливо отмечает, что в зависимости от характера процесса, вирулентности флоры и защитных сил организма длительность течения каждой стадии может довольно значительно варьировать. На это, конечно, оказывает свое влияние проводимое лечение, особенно антибактериальное.
Б. А. Петров и А. А. Беляев различают также три стадии процесса в зависимости от проявления защитных сил организма.
Первая стадия (24 часа) — стадия максимального проявления защитных сил организма. Сеть кровеносных и лимфатических сосудов брюшины расширяется при сохранении всасывательной способности ее.
Вторая стадия (до 72 часов) — стадия подавления защитных сил организма. При этом нарастает сосудистый стаз и нарушается всасывание.
Третья стадия (5 суток и более) — стадия истощения защитных сил организма, терминальная.
К. С. Симонян предлагает свою классификацию фаз течения патологического процесса в зависимости от реактивности организма. Это деление перитонита приведено в разделе классификации.
Нам кажется, что клиническая картина перитонита более всего отвечает точке зрения В.И. Казанского, которая в общих чертах совладает с делением перитонита на стадии, предложенным В. С. Левитом и Б. А. Петровым.
Первая (ранняя) стадия перитонита характеризуется болями/Боль сначала локализуется в месте больного органа (правая подвздошная область, правое подреберье, надчревье), а затем распространяется по всему животу. Боль постоянная, сильная, что дает, основание некоторым авторам называть эту стадию стадией боли. Температура в этой стадии может быть несколько повышенной. Больной чаще возбужден. Появляется чувство сухости во рту. Может быть рвотa, которая носит рефлекторный характер. Пульс нормальный, но при перфоративных перитонитах может быть замедленным из-за перераздражения окончаний блуждающего нерва. Очень важен признак задержки газов и стула — первый признак начинающейся паралитической кишечной непроходимости. При осмотре живот в дыхании не участвует или участвует слабо. Пальпация брюшной стенки резко болезненна,
|
имеется гиперэстезия кожи ее. Очень важным и ранним признаком перитонита является напряжение мышц брюшной стенки (Defense musculaire). Сначала мышечная защита определяется в участке брюшной стенки в зоне источника перитонита, а затем распространяется по всему животу или значительному участку его. Мышечное напряжение может иметь различную выраженность в зависимости от тяжести процесса, развития мышц живота, возраста больного, а также характера его защитных реакций. Но тем не менее всегда мышечная защита в той или иной степени наблюдается уже в первой стадии перитонита. Наконец, симптом Щеткина—Блюмберга, свидетельствующий о наличии раздражения брюшины, бывает довольно рано положительным при перитоните. При преимущественном поражении нижнего этажа брюшной полости определяются болезненность и нависание передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа). Первая стадия перитонита обычно длится около шести часов. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается следующая стадия.
Вторая стадия перитонита, стадия выраженных клинических проявлений, характеризуется бурной симптоматикой. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Черты лица заостряются. Появляется лихорадочный блеск глаз. Язык сухой, обложен бурым налетом. Рот грязный. Зубы тусклые. У больных часто бывают икота и рвота, которые носят как рефлекторный характер, так и зависят от нарастающей интоксикации. Больной потеет. Пульс частый, слабого наполнения и имеет тенденцию к учащению, что характерно для перитонита. Температура повышена. Дыхание поверхностное. Нарастают симптомы паралитической кишечной непроходимости. Газы не отходят. Стул задержан. Живот постепенно вздувается и" мышечное напряжение разрешается. Брюшная стенка становится мягче. При пальпации она болезненна. Резко положителен симптом Щеткина—Блюмберга по всему животу и болезненна кожа брюшной стенки. Имеется гиперестезия ее. Нередко во время этой стадии в брюшной полости определяется свободная жидкость — воспалительный экссудат. При перкуссии по брюшной стенке — тимпанит: не удается прослушать кишечные шумы или они очень редки. Как правильно отмечают В. И. Казанский и В. С. Савельев, на клинические проявления перитонита, их интенсивность и длительность может оказать существенное влияние проводимое лечение, особенно антибактериальная терапия и препараты, стимули-
|
рующие кишечную перистальтику. Применение этих лекарств без оперативного вмешательства может повести к извращению клинической картины с исчезновением или ослаблением тех или иных симптомов при общем прогрессировании патологического процесса в брюшной полости. После истощения защитных сил организма все эти симптомы быстро прогрессируют и ведут к гибели больного.
Третья стадия перитонита — терминальная. Она развивается обычно в случае неэффективности лечения или у нелеченных больных на 5—6-е сутки заболевания. При зтом истощаются защитные силы организма, и больной находится в состоянии глубокой интоксикации. В этой стадии преобладают симптомы гнойной интоксикации, особенно центральной нервной системы, и проявления паралича кишечника. Больной находится в бессознательном состоянии. Или же он резко заторможен, плохо реагирует „на окружающее. Черты лица заостренные. Взгляд тусклый. Глаза запавшие. Отмечается акроцианоз кончика носа и конечностей. Дыхание поверхностное. Иногда оно носит характер дыхания Чейн-Стокса. Пульс частый, слабый, временами нитевидный. Прогрессирующее падение кровяного давления. Больного не рвет, но он периодически срыгивает полным ртом грязно-зеленую жидкость с каловым запахом. Живот резко вздут, в дыхании не участвует. При пальпации брюшной стенки больной едва реагирует. В брюшной полости определяется большое количество жидкости. При аускультации совершенно не выслушивается шумов перистальтики («гробовая тишина» в животе). Температура из-за ареактивности может понизиться до нормальных и даже субнормальных цифр. При явлениях глубокой интоксикации больные погибают.
|
В случае эффективного лечения симптомы второй стадии процесса постепенно исчезают, и больной поправляется. Больные в третьей стадии процесса, как правило, погибают.
Для перитонита характерен целый ряд симптомов, часть из которых встречается постоянно, некоторые не всегда. Приводим перечисление этих симптомов (постоянных и непостоянных), составленное В. Я. Шлапоберским:
Постоянные симптомы перитонита (по В. Я. Шлапоберскому): 1. Боли в животе. 2. Болезненность при пальпации живота. Э. Симптом Щеткина—Блюмберга. 4. Мышечное напряжение передней брюшной стенки. 5. Тахикардия. 6. Падение артериального давления. 7. Изменение характера дыхания (учащение, реберный тип дыхания, отсутствие дыхатель-
ных движений живота). 8. Повышение температуры, отставание температуры от пульса. 9. Сухой и обложенный язык. 10. Тошнота, рвота, жажда. 11. Вздутие живота (более поздний симптом). 12.Парез кишечника, задержка газов и кала.
13. Болезненность при исследовании через прямую кишку.
14. Лейкоцитоз в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
15. Анемия. Ускорение РОЭ. 16. Изменения мочи (белок, индикан, цилиндры). 17. Лицо Гиппократа (в более поздних
стадиях болезни).
Непостоянные симптомы перитонита (по В. Я. Шлапоберскому): 1. Озноб. 2. Экссудат в брюшной полости (обнаруживается не всегда). 3. Икота. 4. Понос (в 3% случаев) при пневмококковых пуэрперальных и септических перитонитах. 5. Газ в брюшной полости. 6. Дизурические явления.
Перечисленные симптомы не все имеют одинаковую ценность. Главными среди них являются мышечная защита (Defense musculaire), боль, симптом Щеткина—Блюмберга и невозможность брюшного дыхания с участием брюшной стенки.
Мышечная защита — наиболее достоверный признак раздражения б,брюшины. Все авторы, занимавшиеся изучением патологии органов брюшной полости, указывают на ценность этого симптома. Г. Мондор по поводу его пишет: «Когда молодой практикующий врач впервые знакомится с симптомом сокращения мускулатуры брюшной стенки, он получает в руки несравненный рабочий инструмент. С помощью этого инструмента он спасает людей от смертельной опасности.
Этот признак является одним из лучших клинических средств. Во всей патологии едва ли найдется более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель. Никакое доверие к нему не может быть чрезмерным. Немного времени прошло с тех пор, как один американец назвал его сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф». Преподаватели должны ставить его на первое место. Я не перестану подчеркивать его значение, рискуя даже наскучить своим читателям».
Степень выраженности мышечного напряжения бывает различной и зависит не только от характера патологического процесса, но и от возраста больного, характера его реактивности и степени развития мышц брюшной стенки. Определяется мышечная защита при пальпации живота, и многое зависит от умения и опыта врача, проводящего исследование. Пальпировать брюшную стенку больного следует теплой ру
кой, положив ее на брюшную стенку и осуществляя пальпацию мякотью пальцев. Нельзя «втыкать» кончики пальцев в брюшную стенку больного — при таком положении исследующей руки врач может получить ложное впечатление из-за мышечных сокращений брюшной стенки, возникших в связи с болевыми ощущениями от руки врача. Нельзя также исследовать больного одним пальцем, что также вызывает болевые ощущения, не давая представления о прощупываемом органе и состоянии мышц брюшной стенки. По этому поводу Г. Мондор приводит слова Forbes Hawkes, который писал: «Хотя от констатирования сокращения иногда зависит жизнь больного, но два наблюдателя могут разойтись во мнениях относительно наличия или отсутствия мышечной ригидности у одного и того же лица. Это объясняется либо недостаточной тактильной чувствительностью пальпирующего, либо плохим владением методикой исследования, либо неудачным положением больного, либо совокупностью всех трех причин».
В то же время, когда при правильном исследовании врач находит мышечное сокращение мышц брюшной стенки,—всегда это свидетельствует о внутрибрюшинной катастрофе. В редких случаях мышечная защита без перитонита может наблюдаться при травмах позвоночника с повреждением соответствующих корешков спинальных нервов, а также при некоторых формах инфаркта миокарда. Но в этих случаях объяснение можно найти при внимательном исследовании больного, когда в первом случае имеет место факт травмы с объективными и рентгенологическими признаками, а во втором — изменения со стороны сердца, имеющие свое отражение на электрокардиограмме. В остальных же случаях можно согласиться в отношении симптома мышечной защиты: «Его наличие должно исключить всякие споры. Напрасно мы будем ссылаться на нормальную температуру, десятки раз браться за так называемый хороший пульс больного, радоваться редким приступам рвоты. Это приведет только к потере самого подходящего для хирургического вмешательства времени» (Г. Мондор).
Боль — также важный симптом перитонита (за исключением у очень ослабленных истощенных пожилых больных). Интенсивность и характер боли различны и зависят в первые часы от характера и места расположения источника перитонита. При перфоративной язве боль жгучая, жестокая, очень острая. Примерно подобные боли больной испытывает при разрыве кишечника или остром панкреатите, когда нередко у больных развивается болевой шок. При остром аппендиците, холецистите, пиосальпинксе интенсивность болей значительно меньше, хотя постоянство их заставляет думать о тяжелом воспалительном процессе в брюшной полости. Характер болей во многом зависит от возраста больного и характера его нервной системы. Одни больные при очень сильных
болях ведут себя спокойно, другие при незначительных проявляют двигательное беспокойство, кричат и просят о помощи. Все эти моменты должен учитывать врач, исследующий
больного, но всегда интенсивные боли свидетельствуют о внутрибрюшной катастрофе.
Симптом Щеткина—Блюмберга также важный симптом перитонита, свидетельствующий о наличии раздражения брюшины. Сами авторы, предложившие этот симптом, трактовали механизм и значение его различно. Блюмберг предлагал этот признак как симптом, свидетельствующий о раздражении брюшины любого происхождения, в том числе и воспалительного при перитоните. Щеткин же полагал его характерным для разлитого гнойного перитонита. Впоследствии симптом этот получил широкое распространение как для диагностики перитонитов различной этиологии, так и для распознавания острого аппендицита, холецистита. Механизм симптома Щеткина—Блюмберга таков, что при трении друг о друга воспаленных гиперемированных листков висцеральной и париетальной брюшины больной ощущает боль в момент резкого отнятия руки врача от брюшной стенки. Выяснилось, что этот симптом кроме перитонита бывает при внематочной беременности и апоплексии яичника, когда имеется излияние крови в брюшную полость. Этот момент следует учитывать врачу при исследовании больного, но в подобной ситуации в диагностике помогает наличие мышечной защиты, которая отсутствует при кровоизлияниях в брюшную полость. Следовательно, сочетание напряжения брюшной стенки с симптомам Щеткина—Блюмберга свидетельствует в пользу перитонита, а сочетание последнего с наличием мягкою живота чаще говорит в пользу гинекологических заболеваний, сопровождающихся кровотечением в брюшную полость.
Наконец, последний важный симптом перитонита — это отсутствие брюшного дыхания. На этот симптом обращали внимание ряд хирургов, специалистов по неотложной хирургии органов брюшной полости (Г. Мондор, В. М. Воскресенский, Н. Н. Самарин и др.). Многие опытные хирурги начинают исследование больного с осмотра его и просьбы к боль- ному «дышать животом». Отсутствие брюшного дыхания ил» отставание того или иного отдела брюшной стенки при дыхании часто свидетельствуют о локализации в этой зоне брюшной полости патологического процесса.
Необходимо отметить, что, несмотря на всю свою ценность, перечисленные симптомы перитонита не являются абсолютными. Их следует оценивать в совокупности со всеми другими клиническими проявлениями болезни и индивидуальными особенностями данного больного, но они могут быть ценным подспорьем в диагностике острых перитонитов.
в
Динамика лабораторных данных
При перитоните данные лабораторных исследований отражают те изменения, которые происходят в организме под влиянием распространенного гнойного процесса, нарастающей интоксикации, серьезных расстройств "обмена веществ и наступающих нарушений водно-солевого обмена. Эти многообразные и весьма значительные изменения ряда, показателей крови наступают не одновременно, имеют различную степень выраженности и неодинаковое значение в оценке степени тяжести процесса. Изменения со стороны белой крови довольно характерны при перитоните. Все исследователи отмечают увеличение количества лейкоцитов до высоких цифр: 18-103 —25-103, даже до 40-1O3 и 50-103 в мкл. Высокий лейкоцитоз является отражением реакции организма на гнойный процесс и закономерен при перитоните. Вместе с тем он имеет относительное значение. Не следует забывать данные, приведенные К. С. Симоняном, который указывает на факты, когда уровень лейкоцитов в периферической крови значительно изменялся под влиянием отрицательных эмоций (волнение перед экзаменом, операцией) и пищевых раздражителей. Наряду с этими данными К. С. Симонян указывает на факт наличия лейкоцитоза и нарастания его при перитоните в зависимости от прогрессирования процесса. На 2—3-й сутки перитонита появляется левосторонний сдвиг лейкоцитарной формулы, также свидетельствующий о гнойном процессе в организме. К. С. Симонян отмечает, что изменения в лейкоцитарной формуле и увеличение количества лейкоцитов начинают появляться с конца первых суток течения перитонита и прогрессируют вместе с патологическим процессом.
Большинство исследователей отмечают выраженные из
менения белкового обмена при перитоните. Страдают и другие виды обмена, но нарушения белкового обмена отмечаются раньше других и нарастание их идет более быстрыми темпами. В результате патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, страдает белковообраэующая функция печени. К этому присоединяется голодание и повышенный распад белков организма под влиянием процессов катаболизма. По К. С. Симоняну, ежесуточная потеря белка колеблется от 50 до 20 г в сутки. Одним из признаков перитонита является гипопротеинемия, которая может достигать критических цифр (В. Д. Федоров, А. М. Карякин и др.).
Довольно рано наступают изменения в белковых фракциях. К. С. Симонян полагает, что они развиваются к концу 2-х суток от момента острого приступа и далее прогрессируют Прогрессивно падает количество альбуминов за счет увеличения глобулинов плазмы (В. К. Сологуб, В. Д. Федоров и др.). По мере развития болезни уменьшается количество В- и Y-глобулшюв. Это говорит об истощении защитных сил организма. Общий уровень белков плазмы уменьшается и тем больше, чем тяжелее и распространеннее процесс. В. И. Стручков, А. М. Карякин, К. С. Симонян и В. Д. Федоров считают значительную степень гипопротеинемии плохим прогностическим признаком. В. Д. Федоров утверждает, что «...количество альбумина в плазме при перитоните снижается быстро, держится стойко, а нормализация этого показателя происходит значительно позднее ликвидации гипопротеинемии и появления клинических признаков выздоровления (после выписки из стационара). Поэтому с целью коррекции белкового обмена предпочтительным является введение препарата альбумина».
В. Д. Федоров при изучении белкового обмена у больных перитонитом установил, что изменения у-глобулиновых фракций имеют определенные закономерности в соответствии с тяжестью и продолжительностью клинического течения болезни. В. Д. Федоров считает, что уровень содержания данной фракции может быть использован для оценки течения перитонита и имеет определенное прогностическое значение. Поскольку у — глобулины являются показателями иммунной реактивности организма, в разгар болезни, при снижении ее, снижается уровень у — глобулинов. К. моменту выздоровления их уровень повышается. С целью повышения иммунной реактивности В. Д. Федоров рекомендует больным перитонитом вводить препараты у — глобулина.
К. С. Симонян на основании собственных исследований полагает, что положительная или резко положительная реакция на серореактивный протеин появляется в первые сутки заболевания и служит хорошим диагностическим тестом для выявления деструктивного процесса в желчном пузыре. При аналогичных процессах в желчном пузыре к концу суток течения болезни К. С. Симонян установил изменение уровня сиаловых кислот. Автор делает вывод о ценности определения серореактивного протеина и сиаловых кислот для выявления деструктивного процесса в желчном пузыре, но справедливо замечает, что при других источниках перитонита ценность указанных тестов значительно снижается тем, что они появляются лишь к концу первых суток заболевания.
Другие белки крови при перитоните существенно не изменяются.
Нарушения жирового обмена начинают появляться с 3—4-х суток заболевания, вероятно, в связи с нарушениями печеночных функций из-за прогрессирующей интоксикации. Наблюдается снижение уровня холестерина, фосфолипидов и липопротеидов, которое отмечают большинство исследователей у наиболее тяжелых больных.
При перитонитах происходит изменение уровня ферментов крови. Наиболее употребительно изучение глутаминощавелевоуксусной (ГЩТ) и глутаминопировиноградной (ГПТ) трансаминаз. При деструктивных процессах в брюшной полости (деструктивный аппендицит, холецистит, панкреатит) наблюдается выраженная гиперферментемия, при этом ГПТ повышается больше, чем ГЩТ. Изменяется отношение ГЩТ: ГПТ. Все эти изменения больше говорят о деструктивном процессе в печени, но имеют определенное диагностическое значение. К. С. Симонян установил, что гиперферментемия развивается у больных начиная с 16 часов с момента развития заболевания. Этот же автор утверждает, что наиболее информативным тестом для выявления деструктивного процесса, который появляется в первые 4—6 часов с момента развития болезни, служит ферментная активность лейкоцитов периферической крови. На основании собственных исследований К. С. Симонян установил следующие критерии деструктивного и недеструктивного процессов:
1. При деструктивном процессе: щелочная фосфатаза свыше 150, сукцинатдегидрогеназа ниже 50, фосфолипиды ниже 80; щелочная фосфатаза от 80 до 150 ед. и одновременно пероксидаза от 240 до 280 ед., фосфолипиды 80—160 ед., сукци-
натдегидрогеназа от 40 до 70 ед.; пероксидаза от 240 до 260 ед. и одновременно фосфолипиды от 80 до 110 ед.; фосфолипиды от 80 до ПО ед. и одновременно пероксидаза от 260 до 280 ед.
2. При недеструктивном процессе: щелочная фосфатаза ниже 40 ед.; щелочная фосфатаза от 40 до 80 ед. и одновременно пероксидаза от 260 до 280 ед., либо фосфолипиды от ПО до 160 ед., либо сукцинатдегидрогеназа от 80 до 100 ед.
При перитоните имеют место значительные нарушения водно-электролитного обмена. В связи с наличием рвоты, нарушениями питания, экссудацией в брюшную полость развивается дефицит воды в организме. Под влиянием воспалительного процесса преобладает метаболический ацидоз у большинства больных (В. С. Савельев и др.).
Происходят изменения солевого обмена, которые, по данным разных исследователей, неравнозначны. По мере развития процесса у больных развивается гипохлоремия, о которой • пишут многие исследователи (В. С. Савельев, В. М. Воскресенский, П. Л. Сельцовский). Степень гипохлоремии имеет прогностическое значение и является показателем степени выраженности интоксикации.
Что касается содержания калия в плазме, то по этому поводу имеются разноречивые сообщения — одни авторы полагают, что в первые сутки развития перитонита имеет место гиперкалиемия, другие — что гипокалиемия, третий находят содержание калия в плазме и в эритроцитах неизмененным.
Точнее всех обобщил водно-электролитные расстройства при перитоните Ян Ошацкий, который утверждает, что при этом наблюдаются:
1) обезвоживание с преимущественным обезвоживанием внеклеточного пространства и уменьшением объема циркулирующей крови;
2) повышение гематокрита;
3) снижение белка в сыворотке (причиной этого является проникновение белка в брюшную полость, катаболические процессы и задержка эндогенной воды);
4) снижение уровня натрия из-за потери с рвотой, перемещения натрия внутрь клеток и задержки эндогенной воды);
5) повышение калия (причина — общее снижение содержания калия в организме, повышение его во внеклеточном пространстве, выход его из клеток, где он замещается натрием, задержка калия во внеклеточном пространстве из-за снижения функции почек);
6) ацидоз (накопление кислых продуктов распада жиров
и белков);
7) повышение уровня мочевины и аминокислот, а в некоторых случаях и аммиака (причина — усиленный распад белка в кишечнике при расстройстве функции почек, а иногда и при расстройстве функции печени).
Обобщая изложенное, можно полагать, что перитонит ведет к существенным изменениям со стороны крови и ряда биохимических показателей крови, которые являются объективным отражением наступающих патофизиологических изменений в организме, обусловленных воспалительным процессом, общей гнойной интоксикацией и изменениями водно-солевого обмена.
Все эти расстройства требуют своевременной и полноценной коррекции от лечащего врача.
Лечение перитонита
Лечение гнойного перитонита — сложная и пока еще не до конца разрешенная задача. Если в отношении местного перитонита можно считать, что на современном уровне развития хирургии благоприятный исход лечения является правилом, то при распространенных формах заболевания жизни и здоровью больного угрожает опасность, несмотря на весь арсенал современной хирургической терапии. При местном перитоните основным методом лечения больного является раннее оперативное вмешательство. Чем раньше оно осуществляется, тем лучше для больного, так как во времени процесс прогрессирует, и опоздание с операцией может привести к распространению гнойного процесса на значительные участки брюшной полости или на всю ее поверхность, что значительно ухудшает прогноз. Предоперационная подготовка при местном перитоните осуществляется в минимальном объеме и заключается в опорожнении желудка и кишечника (если это не противопоказано основным заболеванием, послужившим источником перитонита) и применении сердечных и обезболивающих средств. Оперативное вмешательство может быть осуществлено под любым обезболиванием. В последние годы все чаще употребляют общее обезболивание, которое позволяет при наименьшей травме осуществить радикальное вмешательство (В. С. Савельев). Доступ применяется в зависимости от источника перитонита. При аппендикулярном пе-
ритоните — это большой разрез в правой подвздошной области, при перфоративной язве — верхняя срединная лапаротомия, при холецистите — срединная лапаротомия или разрез вдоль правой реберной дуги. В последние годы наблюдается тенденция к более широкому применению срединных разрезов брюшной стенки, которые в условиях современного наркоза с миорелаксацией дают возможность легко осуществить любую операцию на органах брюшной полости, позволяют достаточно широко провести ревизию ее и полноценно удалить из брюшной полости экссудат. Кроме того, в случае ошибочного диагноза срединный разрез не усложняет хода операционного действия. Недостатком срединной лапаротомии являются неблагоприятные условия для полноценного дренирования брюшной полости, что с успехом может быть устранено созданием контрапертур на заднебоковых стенках живота.
Смысл оперативного вмешательства заключается в удалении источника местного перитонита — воспаленного червеобразного отростка, желчного пузыря, ушивании перфоративного отверстия при перфоративной язве и т. д. Экссудат в зоне пораженного органа удаляется электроотсосом или тампонами. Обычно этих мероприятии бывает достаточно для ликвидации местного перитонита, но, как правило, операция заканчивается не глухим швом брюшной стенки, за введением в брюшную полость синтетических трубок микроирригаторов для последующего введения в брюшную полость антибиотиков во время послеоперационного периода. При значительных локальных изменениях окружающих органов целесообразно закончить операцию подведением марлевой салфетки в резиновой перчатке в виде сигаретного дренажа. В послеоперационном периоде достаточно вводить антибиотики внутрибрюшинно в течение 2—3 дней., С улучшением состояния больного, восстановлением функций кишечника на 2—3-й сутки микроирригаторы из брюшной полости можно удалить, так как длительное нахождение их нецелесообразно, а иногда даже вредно, они могут вызвать при длительном пребывании в брюшной полости пролежень прилежащих кишечных петель. Сигаретный дренаж удаляется на 5—7-е сутки после операции. Обычно не требуется проводить каких-либо дополнительных лечебных мероприятий за исключением больных, у которых интоксикация была значительной или имелись какие-либо сопутствующие заболевания, требующие дополнительной терапии.
Особое место занимают вопросы хирургической тактики у стариков, удельный вес которых среди больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости непрерывно увеличивается (А. Н. Шабанов и др.). По многочисленным данным литературы и наблюдениям нашей клиники, можно утверждать, что основными причинами гибели больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде при острых хирургических заболеваниях живота являются не столько гнойная интоксикация и печеночная недостаточность, сколько осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы (гипостатическая пневмония, инфаркты миокарда, острая сердечная недостаточность, тромбозмболические осложнения и т. д.). В связи с этими особенностями у людей пожилого и старческого возраста особое значение приобретают возможно более раннее оперативное вмешательство, наименьшая травматичность его и активное ведение послеоперационного периода с максимально ранним вставанием больных. По наблюдениям нашей клиники, ранние движения в постели (через 3-4 часа после операции) и раннее вставание на 2-е сутки и даже к концу 1-х у пожилых больных позволяют избежать тяжелых сердечно-легочных осложнений, особенно последних.
Лечение разлитого и общего перитонита до сих пор представляет сложную задачу как для врача периферии, так и для врача самой передовой клиники. Значительные патофизиологические изменения, развивающиеся под влиянием инфекции и интоксикации, требуют проведения комплекса мероприятий, направленных не только на борьбу с инфекцией, по и на коррекцию существенных нарушений гомеостаза, развившихся вследствие патологического процесса.
Принципы лечения разлитого и общего перитонита представляются нам следующими: 1) устранение источника перитонита; 2) борьба с инфекцией; 3) борьба с интоксикацией; 4) борьба с парезом кишечника; 5) восстановление нарушенного водно-солевого баланса; 6) улучшение функций важнейших органов и систем; 7) изменение реактивности организма в сторону повышения иммувно-биологических защитных сил его.
Эти принципы осуществляются путем проведения сложного комплекса лечебных мероприятий, из которых главным и основным является раннее и полноценное хирургическое вмешательство. На роль ранней операции при перитоните указывали еще И. И. Греков и Г. Мондор. Несмотря на различ-
ные концепции патогенеза перитонита, сейчас нет хирурга, отрицающего положительную роль раннего оперативного вмешательства при этом заболевании. Чем раньше оно осуществляется, тем лучше для больного (В. С. Савельев, В. И. Стручков, К. С. Симонян и др.). Исключение в отношении срока операции (2—3 часа) возможно лишь у крайне тяжелых больных, у которых это время используется для активной предоперационной подготовки, имеющей цель уменьшить интоксикацию, в какой-то мере скорректировать тяжелые нарушения белкового и водно-солевого обмена и несколько улучшить деятельность сердечно-сосудистой системы.
Оперативное вмешательство осуществляется под наркозом. Только общее обезболивание дает возможность осуществить широкую лапаротомию с тщательной ревизией органов брюшной полости, полноценно провести операционное действие и последующий туалет брюшной полости. Не только обезболивание, но и полноценная миорелаксация, возможность достаточной оксигенации и управления жизненно важными функциями организма делают общее обезболивание непревзойденным методом при операции по поводу перитонита. Наша клиника считает, что спинномозговая анестезия и перидуральная анестезия неприменимы при этих операциях ввиду их неуправляемости и невозможности коррегировать важнейшие функции. Тем более это относится к местному обезболиванию, которое
|
|
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!