Права и обязанности лечащего врача

 

Основным субъектом взаимоотношений с пациентом (центральной фигурой) выступает лечащий врач, правовой статус которого закреплен статьей 70 Закона об основах охраны здоровья граждан. Именно он организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.

Первоначально Закон определяет: Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача.

Анализ статьи 70 закона об основах охраны здоровья граждан позволяет придти к определенным выводам:

1) Лечащим врачом может быть только дипломированный специалист. Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан специально закрепляли, что студент медицинского вуза не может быть лечащим врачом (хотя он проходит специальную практику во время обучения). Сейчас аналогичный запрет вытекает из логики содержания статьи 70 Закона об основах охраны здоровья граждан.

2) Закон не предъявляет требований к форме оказания медицинской помощи: лечащий врач может оказывать помощь в государственной, муниципальной или негосударственной медицинской организации, работая по трудовому договору, либо выступая индивидуальным предпринимателем. В любом случае лечащий врач несет персональную ответственность за качество и полноту оказываемой медицинской помощи.

3) Закон об основах охраны здоровья граждан устанавливают альтернативу: лечащий врач назначается либо по выбору пациента, либо по выбору руководителя медицинской организации (ее подразделения). По общему правилу в случае выбора руководителя лечащий врач не может отказаться от пациента.

Кодекс врачебной этики, одобренный III (XIX) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., устанавливает: "Врач должен уважать право пациента на выбор врача и участие в принятии решений о проведении лечебно-профилактических мер. Добровольное согласие пациента на лечение врач обычно получает при личном разговоре с больным". Пациент же может требовать замены лечащего врача. В этом случае руководитель медицинской организации (ее подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача.

Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 407н*(76). Порядок закрепляет, что требование пациента оформляется в виде письменного заявления с указанием причины замены лечащего врача. После получения такого заявления руководитель медицинской организации в течение трех рабочих дней информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами. На основании данной информации пациент осуществляет выбор врача. Аналогичный порядок действует и при оказании специализированной медицинской помощи.

Необходимо отметить, что сейчас расширены возможности отказа врача от пациента. Ранее действовавшие Основы об охране здоровья граждан закрепляли, что такой отказ возможен, когда пациент не соблюдал предписания или правила внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Сейчас вопрос отказа по инициативе врача должен быть лишь согласован с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации). Закон не предъявляет требований к мотивации отказа*(77). Видимо, подобное упущение порождает весьма экзотичные примеры. Так, одна из врачей женской консультации N 1 г. Петрозаводска отказала в приеме роженице, объяснив свои действия религиозной принадлежностью. Врач исповедует иудаизм, пациентка оказалось мусульманкой, пришедшая на прием к врачу в хиджабе. Дело было предано широкой огласке*(78), девушка обратилась с жалобой в прокуратуру. На сайте Минздравсоцразвития Республики Карелия помещена информация, согласно которой была проведена служебная проверка, подтвердившая данная факт. Принесены извинения от имени министерства и главного врача учреждения: "В нашем учреждении доброжелательно относятся ко всем пациентам - разных вероисповеданий и национальностей. Этот случай, конечно, шокировал всех. Врачу вынесено дисциплинарное взыскание. Уверен, что такого больше не повторится, и еще раз приношу искренние извинения пациентке и гражданам, чьи чувства были затронуты"*(79).

Генеральная прокуратура России взяла обращение под свой контроль и также разместила информацию на своем официальном сайте: "Согласно требованиям Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" одним из основных принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Вместе с тем в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Родильный дом им. К.А. Гуткина" г. Петрозаводска врач женской консультации больницы отказал гражданке в приеме по мотивам религиозной принадлежности. По данному факту прокуратура Республики Карелия организовала проверку, результаты которой находятся на контроле Генеральной прокуратуры Российской Федерации"*(80).

В Законе об основах охраны здоровья граждан содержится только специальное указание на отказ от проведения искусственного прерывания беременности (на этом настаивали представители религиозных конфессий), что согласуется с этическими принципами ВМА (пункт 6 Декларации ВМА об абортах, г. Осло, август 1970 закрепляет: "Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге").

Единственное основание, когда врач не может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, это если отказ непосредственно угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Выбору врача посвящена Рекомендация МОТ N 69 "О медицинском обслуживании" (принята 12 мая 1944 г. в Филадельфии), пункт 47 которой закрепляет: "Обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать среди врачей по общим болезням, находящихся в распоряжении данного учреждения и в пределах разумного расстояния от своего местожительства, врача, под наблюдением которого оно желает постоянно находиться (домашнего врача); оно должно иметь такое же право выбирать врача для своих детей. Эти принципы должны в равной мере применяться к выбору домашнего зубного врача". Данный принцип применяется при организации медицинского обслуживания через центры здравоохранения, а также распространяется при обслуживании домашним врачом. Причины смены врача могут быть различными. Рекомендация специально дополняет, что к таковым может относиться отсутствие личного контакта или доверия между врачом и пациентом. Необходимо учитывать, что согласно пункту 51 Рекомендации врач по общим болезням или зубной врач, сотрудничающие со службой, должны иметь право принимать в число своих пациентов или отказывать в этом, но они не могут ни набирать пациентов сверх установленного максимума, ни отказываться от пациентов, обращающихся к ним не по собственному выбору, а по беспристрастному назначению службы. Пункт 52 Рекомендации устанавливает, что, если домашний врач направляет к врачу-специалисту, то необходимо по мере возможности учитывать и пожелания больного, причем для предоставления требуемого больным ухода со стороны специалистов, но не по совету домашнего врача, должны быть приняты особые меры. Если больничный уход предоставляется в медицинском центре, в котором работает домашний врач или врач-специалист, то за больным должен ухаживать в больнице предпочтительно его собственный домашний врач или назначенный ему специалист.

Повторим: лечащий врач является основным субъектом, ответственным за организацию медицинской помощи пациента. Именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Оценка данной необходимости осуществляется лечащим врачом самостоятельно, а приглашение для консультаций врачей-специалистов происходит по требованию пациента, когда лечащий врач не может отказать в реализации данного права. В то же время рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Закон подчеркивает, что при рекомендации пациенту лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им всего вышеперечисленного без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации. Диалог между врачом и пациентом должен строиться на основе обсуждения возможных вариантов лечения, как за счет программ медицинского страхования, так и за счет дополнительных расходов самого пациента.

Лечащий врач ответственен за установление диагноза (от греч.  - распознавание). Словарь Брокгауза и Ефрона определяет диагноз как распознавание и определение болезни на основании местных изменений (диагноз анатомический), предполагаемых причин (диагноз этиологический) и наблюдаемых явлений (диагноз симптоматический). Учение о распознавании болезней называется диагностикой.

В соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан диагноз - это медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз должен основываться на всестороннем обследовании пациента и составляться с использованием медицинских терминов. Постановка диагноза - основной вопрос клинической медицины, поскольку от его решения зависит правильность лечения, его своевременность, тактика ведения больного, прогноз хода заболевания, его последствия. Неправильный диагноз влечет за собой причинение вреда жизни и здоровью пациента, что может служить основанием для привлечения лечащего врача к юридической ответственности. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием. Соотношение нескольких болезней может в клиническом диагнозе определяться и такими понятиями, как "конкурирующие заболевания", "сочетанные заболевания", "фоновое заболевание". Конкурирующими являются взаимонезависимые заболевания, в одинаковой мере угрожающие жизни больного. К сочетанным относят заболевания, которые, взятые в отдельности, не угрожают жизни больного, но вследствие совокупности осложнений могут привести к летальному исходу. Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного, рассматриваемого по отношению к фоновому как вторая болезнь*(81). Диагноз вносится в различные медицинские документы, в частности, в историю болезни, эпикриз, карту больного и др.

В зависимости от целей диагностики, а также характера обследуемого объекта и применяемых диагностических методов различают следующие основные виды диагноза: клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский.

Существуют различные классификации клинических диагнозов. По мнению В.X. Василенко (1985) необходимо различать следующие виды диагноза:

- по методу построения: а) по аналогии, в) полный или синтетический, в) дифференциальный, г) путем наблюдения, д) по лечебному эффекту, е) по результату вредного действия лечения, ж) при операции.

- по времени выявления: а) доклинический, б) ранний, в) поздний, г) ретроспективный, д) посмертный.

- по степени обоснованности: а) предварительный, б) обоснованный или окончательный, в) гипотетический, "под вопросом", г) неполный, неопределенный, д) ошибочный, е) неустановленный, неизвестный*(82).

Традиционно различают четыре компонента диагноза: а) морфологический б) функциональный, в) патогенетический, патофизиологический, г) этиологический.

Этиологический компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Патогенетический компонент характеризует особенности патогенеза болезни и ее осложнений. Морфологический компонент характеризует сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях при данном заболевании или его осложнениях. Функциональный компонент говорит о связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций, отражая в первую очередь количественную характеристику функциональной недостаточности по степеням, что имеет определенное значение для лечения, экспертизы трудоспособности больных и прогнозирования болезни*(83).

В подходе к существу клинического диагноза выделяют "диагноз болезни" (диагноз болезни по принятой классификации болезней) и "диагноз больного" (диагноз болезни у конкретного больного с учетом всех его индивидуальных особенностей)

Диагноз должен отвечать следующим требованиям: быть правильным, он должен быть четко и конкретно сформулированным, быть ранним и точным, должен отражать динамику развития основного заболевания и его осложнений, характер и этиологию болезни, локализацию патологического процесса, стадию, фазу или форму заболевания. Абсолютной истины, как и абсолютно достоверного диагноза, не существует, поэтому в каждый данный момент необходима такая степень точности диагноза, которая должна настолько точно отражать заболевание и состояние больного, чтобы явиться основанием для эффективных практических врачебных действий*(84).

Закон устанавливает, что функции лечащего врача могут возлагаться на некоторых специалистов со средним медицинским образованием. Приказом Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. N 252н*(85) установлен Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты.

Данный Порядок закрепляет, что отдельные функции лечащего врача могут возлагаться:

- при организации оказания первичной медико-санитарной помощи:

а) на фельдшера фельдшерского здравпункта, фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, акушерку фельдшерско-акушерского пункта, оказывающих первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

б) на фельдшера, акушерку медицинской организации - при неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь, или ее подразделений медицинскими работниками из числа врачей-терапевтов, врачей терапевтов-участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), а также в случае их временного отсутствия;

- при организации оказания скорой медицинской помощи:

а) на фельдшера фельдшерской бригады скорой медицинской помощи;

б) на акушерку акушерской бригады скорой медицинской помощи.

Отдельные функции лечащего врача возлагаются на фельдшера, акушерку приказом руководителя медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку.

Отдельные функции лечащего врача, возлагаемые на фельдшера, акушерку при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, определяются исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками врача-терапевта участкового, врача-терапевта участкового цехового врачебного участка, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), установленными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", а также с учетом положений иных нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача).

Также отдельные функции лечащего врача, возлагаемые на фельдшера, акушерку бригады скорой медицинской помощи, определяются исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационной характеристикой врача скорой медицинской помощи, установленной вышеназванным Приказом от 23 июля 2010 г. N 541н, а также с учетом положений иных нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность врача скорой медицинской помощи.

Функции лечащего врача по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, осуществляются фельдшером, акушеркой в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и о наркотических средствах и психотропных веществах, в том числе Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания".

Освобождение фельдшера, акушерки от функций лечащего врача производится на основании приказа руководителя медицинской организации.

Руководитель медицинской организации осуществляет контроль за исполнением фельдшером, акушеркой отдельных функций лечащего врача.