Право пациента на облегчение боли

Еще больше вопросов вызывает право пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. Европейские исследования показывают, что каждый пятый взрослый европеец страдает хроническим болевым синдромом*(39), причем 35% из них испытывают боль ежедневно, 40% не могут добиться облегчения боли, у 21% из-за хронического болевого синдрома развилась депрессия, 19% по причине постоянных болей потеряли работу, а 16% опрошенных из-за невыносимых болей мечтают о смерти*(40). Представляется, что российская статистика выглядит примерно такой же. Изначально отметим, что это право, а не обязанность пациента. Данное уточнение связано с тем, что нередко пациент сам отказывается от обезболивания. Добавляются к этому российские особенности. Так, опрос, проведенный в г. Новосибирске, показал, что большинство населения, страдающее хроническими болями, старается лечиться самостоятельно. Причина такого поведения - неверие в медицину*(41).

Право на облегчение боли не означает легализацию эвтаназии, которую нередко подают как средство безболезненной смерти при наличии заболевания, несущего физические и нравственные страдания. Эвтаназия в России запрещена. В то же время указанное право принадлежит именно пациенту. Оно не является привилегией, предоставление которой зависит от усмотрения врача. Даже если обезболивание несет в себе негативные последствия (побочный эффект), врач обязан предоставить всю информацию пациенту, чтобы тот мог принять осознанное решение: воспользоваться обезболиванием или нет. Российская практика показывает, что врачебный персонал стремится облегчить боль тогда, когда боль усугубляет состояние пациента (болевой шок). В иных случаях врач нередко самостоятельно принимает решение, нужно ли обезболивание. При этом он руководствуется не только влиянием обезболивания на состояние пациента (чаще - отсутствие медицинских препаратов, предубеждение перед ходом заболевания, пренебрежение к пациенту в силу особости заболевания и др.). Хотя в некоторых случаях правовые акты прямо закрепляют обязанность проведения эффективного обезболивания. Например, пункт 18 Порядка оказания педиатрической помощи, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. N 366н, закрепляет: "В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием педиатрической помощи, может повлечь возникновение болевых ощущений у ребенка, такие манипуляции проводятся с обезболиванием". За нарушение права на обезболивание может наступить юридическая ответственность: от дисциплинарной до уголовной.

В настоящее время действует Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденный Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 919н*(42).

Облегчение боли означает не только облегчение физической боли. Как указывает Катрин Ле Гале-Камю, помощник Генерального директора ВОЗ по неинфекционным болезням и охране психического здоровья: "Человек имеет право на облегчение боли - физической, эмоциональной, духовной и социальной"*(43). Такое утверждение касается не только больных заболеваниями, чреватыми летальным исходом. Боль всегда изменяет эмоциональное состояние человека, перерастая в психические страдания. Присутствует и обратная зависимость: причиной непереносимости страданий выступает не физическая боль, а психическая, которая повышает восприятие физической. Различные условия, различные жизненные ситуации заставляют человека по-разному фиксировать свое внимание на болевых ощущениях - от полного игнорирования до паники. "Боль субъективна, она отличается от всех других чувств. Любое ощущение отражает какие-либо свойства явлений, происходящих во внешнем мире (мы видим предметы, слышим звуки, обоняем запахи). Боль же ощущаем в самих себе"*(44). Все это налагает дополнительные обязанности на врачебный персонал, предопределяет создание и финансирование специальных служб, что предполагает дополнительные затраты, в том числе со стороны государства.

Гражданин, который сможет самостоятельно профинансировать возникшие расходы, решит свои проблемы страданий, оплатив помощь психолога, стоимость дорогостоящих обезболивающих препаратов. Но эти услуги будут недоступны малообеспеченному человеку, что приводит к трагическим ситуациям. Например, в 2010 г. в Подмосковном Пущине пациент убил врача за отказ в обезболивании, после чего сам покончил с собой*(45). Страх перед болью становится причиной самоубийств больных онкологическими заболеваниями. С 2004 г. 11 октября отмечается как Всемирный день против боли, организованный Международной ассоциацией исследования боли. Для России ситуация с обезболиванием характерна еще тем, что потребление опиоидных анальгетиков крайне низко в связи с антинаркотической политикой*(46), что можно проиллюстрировать статистикой.

По данным анализа, представленного в докладе Международного комитета по контролю над наркотиками за 2010 г., уровень потребления опиоидных анальгетиков для медицинских целей в разных странах принципиально различается. Так, в США ежедневно потребляется почти 40 тыс. статистических условных суточных доз (СУСД) на 1 млн. человек, в Канаде - более 20 тыс. СУСД, в Германии и Австрии - 20 тыс. и 16 тыс. СУСД соответственно, в Венгрии, Чехии, Словакии - более 3 тыс. СУСД. В то же время суточное медицинское потребление опиоидных анальгетиков в нашей стране составляет менее 200 СУСД на 1 млн. человек*(47). Такая статистика - отнюдь не результат того, что российские граждане меньше всего нуждаются в обезболивании. Каждый врач не оторван от общества и смотрит новостные программы, в которых показывают длящиеся судебные процессы над ветеринарами, выписывавшими обезболивающее собакам и кошкам, а потом регулярно представляющие объяснения на допросах в Госнаркоконтроле. После наглядных примеров желание обеспечить пациенту право на облегчение боли резко ослабевает. Тем более, что иски со стороны пациентов не так характерны для нашего государства, чем объяснения перед каким-либо проверяющим органом. Подобное положение вызывает немалое удивление, поскольку основной канал потребления наркотиков не связан с медициной*(48). По данным ООН по потреблению героина Россия находится на первом месте, на нашу долю приходится 21% теневого рынка сбыта. Героин же в аптеках не продают и онкобольным не выписывают. Надо отметить, что подобная ситуация характерна для многих стран. Международный совет по контролю над наркотическими средствами считает, что "есть много причин для громадного разрыва между потребностями в лечении боли и тем, что существует в реальности, но главная среди них - это потрясающая готовность многих правительств во всем мире пассивно стоять в стороне тогда, когда страдают люди"*(49).

В указанном аспекте интересен тот факт, что известный журнал "Forbes Woman" женщиной года признал красноярского врача Алевтину Хориняк, которая получила известность после того, как в 2009 г. выписала два рецепта на сильнодействующий препарат "Трамадол" своему знакомому Виктору Сечину. Он страдал от тяжелой формы онкологического заболевания и не был прикреплен к поликлинике, где работала врач. Следуя букве закона, Хориняк не имела права выписывать пациенту препарат. Нарушение было вскрыто после проверки аптек, проводившейся сотрудниками краевого управления ФСКН. По итогам проверки в 2011 г. было возбуждено уголовное дело. А в 2013 г. женщину осудили по двум статьям УК РФ "Подделка документов", "Незаконный оборот сильнодействующих веществ с целью сбыта" и приговорили к штрафу в размере 15000 рублей. Однако далее Красноярский краевой суд вынес решение о пересмотре дела в новом составе суда. В ходе нового заседания суда Октябрьского района Красноярска врач была полностью оправдана. По словам Хориняк, в суде она боролась не только за свои права, но и за право пациентов на получение медицинской помощи в полном объеме независимо от того, к какой поликлинике прикреплен больной. Адвокат врача, Вячеслав Богданов, уверен: в деле Алевтины Хориняк ошибку допустили органы предварительного следствия - госнаркоконтроль и прокуратура, доведя дело до суда и проиграв его в итоге. "В законодательстве ничего менять не надо. Верховный Суд России трактует данное уголовное дело в пользу врачей. Представителям органов предварительного следствия просто надо повышать квалификацию", - прокомментировал защитник. Алевтина Хориняк в "десятке лучших" обошла обладательницу Филдсовской премии по математике Мириам Мирзахани, самую молодую женщину-миллиардера Элизабет Холмс, самую юную лауреатку Нобелевской премии Малалу Юсуфзай, а также актрису Эмму Уотсон*(50).

Следует подчеркнуть, что реализация права на облегчение боли зависит от многих факторов, а не только от компетентности узкой группы врачей: анестезиологов, неврологов и онкологов. Это и: формирование этического отношения к боли; программа обучения медперсонала; стандарт оказания медицинской помощи; протоколы профилактики острой и лечения хронической боли; аудит деятельности врача*(51); согласование политики в сфере здравоохранения с антинаркотической политикой; упрощение процедур выписки обезболивающих онкобольным (иным пациентам, страдающим от сильной боли) и др. Инициатива реализации права также может исходить от самого пациента. Боль субъективна, и просьба больного должна быть обязательно рассмотрена, даже если усмотрение врача исходит из терпимости проводимой медицинской манипуляции. Но в этом случае нельзя доводить реализацию права до абсурда. Примером могут служить Соединенные Штаты Америки, где большой процент рождения детей происходит с помощью кесарева сечения не по медицинским показаниям, а из-за возможных исков рожениц по поводу болезненных естественных родов. Американскому врачу проще предупредить об операции, взяв на нее (включая все риски) согласие, чем ходить потом по судам, доказывая, что роды - это не поход к косметологу.

Применительно к антинаркотической политике необходимо следовать Рекомендациям ВОЗ "Обеспечение сбалансированности национальной политики в отношении контролируемых веществ: рекомендации по обеспечению наличия и доступности контролируемых лекарственных средств"*(52), цель которых предложить авторитетное руководство по вопросам, затрагивающим принципы политики и законодательные положения в области обеспечения наличия, физической и экономической доступности и контроля лекарственных средств, произведенных из веществ, подлежащих контролю в соответствии с международными конвенциями о контроле над наркотиками.