Коррекция метаболического ацидоза

- при наличии ацидотической одышки и при снижении SB крови <12-15 ммоль/л – NaHCO3 0,12-0,12гр/кг, или

3-5 мл/кг 4% NaHCO3 в течении 1 суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС.

4) Гипонатриемия (коррекция при уровне Na 125ммоль/л.) (отек мозга)

3%NaCl 1-2мл/кг + фуросемид. При острой гипонатриемии 2 ммоль/л/ч до разрешения симптомов.

Антигипертензивная терапия

N.B! иАПФ не применяются при ОПП.

Антагонисты Са: -амлодипин 0,05-0,15 мг/кг/сут

                         -дилтиазем 1 мг/кг/сут

                        - нифедипин 0,5-2 сублингвально.

В-блокаторы: - Атеналол 05-2 мг/кг/сут

                   -бисопролол 2

                   -пропранолол 0,5-1

В-блокаторы при тахикардии.

Диуретики

N. B! не назначаются при отсутствии диуреза

-Тиазиды (спиронолактон) Na выводит

Вазопрессоры

Допамин (начальная скорость инфузии 2-5 мкг/кг/мин), дозы зависят от состояния. В рамках 2-15 мкг/кг/мин.

добутамин

норэпинефрин 0,1-0,3 мкг/кг/мин.

7)Контроль углеводного обмена (инсулин, глюкоза)

Контроль диуреза и водного баланса

9) Лечение осложнений ОПН (гиперкалиемия, ацидоз, отек мозга и легких, гипернатриемия)

P. S: эту неотложку давала Бибигуль Амангельдиевна на лекции.

Расчет скорости клубочковой фильтрации у детей, интерпретация ее результатов:

Формула Шварца:

СКФ (мл/мин/1,73м²) = рост   * коэффициент

                                       Креатинин крови (мкмоль/л)

 

Коэффициент: новорожденные 33-40, препубертат 38-48, постпубертат 48-62.

 

В педиатрии абсолютно необходимо, чтобы рассчитанная СКФ соотносилась с размерами или массой тела. Поверхность тела является наилучшим параметром и для референсных значений используется установленный

много лет назад показатель для взрослых (1,73 м2) или 1 м2, за исключением новорожденных, у которых правильнее рассчитывать СКФ на вес тела.

 

 

Нормальный уровень СКФ у детей и подростков

Возраст	Уравнение Шварца рост в см и креатинин в сыворотке (SCr) мкмоль/л	Средний СКФ мл/мин/1.73m2
1 нед.	СКФ=0.33*(рост /SCr) у недоношенных СКФ=0.45*(рост /SCr) у доношенных	40.6±14.8
2-8 нед.	СКФ=0.45*(рост /SCr)	65.8±24.8
>8 нед.	СКФ=0.45*(рост /SCr)	95.7±21.7
2-12 лет	СКФ=0.55*(рост /SCr)	133.0±27.0
13-21 лет (муж.)	СКФ=0.70*(рост /SCr)	140.0±30.0
13-21 лет (жен.)	СКФ=0.55*(рост /SCr)	126.0±22.0

По разным источникам нормальный уровень СКф 80-120, зависит от возраста.

С помощью СКФ определяется количество функционирующих нефронов.

Повышение СКФ возможно при нефротическом синдроме, в дебюте сахарного диабета и гипертон болезни.

Снижение СКФ говорит о почечной недостаточности.

На всякий случай эти таблицы. ЛИТ-РА: протоколы

Заболевание толстой кишки: хронический неязвенный колит, неспецифический язвенный колит. Клинические проявления у подростков. Ранняя диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение согласно национальному клиническому протоколу РК. Диспансерное наблюдение и реабилитация. Критерии эффективности диспансеризации.

Язвенный колит – хроническое рецидивирующее воспалительное поражение толстой кишки, распространяющееся непрерывно в проксимальном направлении от прямой кишки.

Педиатрический индекс активности при язвенном колите (PUCAI) [1]

Жалобы:

• кровотечение из прямой кишки;

• учащенное опорожнение кишечника;

• постоянные позывы на дефекацию;

• стул преимущественно в ночное время;

• боли в животе преимущественно в левой повздошной области;

•тенезмы.

 

Физикальное обследование:

• дефицит массы тела;

• симптомы интоксикации;

• симптомы полигиповитаминоза,

• болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.

• педиатрический индекс активности язвенного колита (PUCAI).

Лабораторные исследования:

ОАК: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, ретикулоцитоз.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2 глобулинов

ИФА: обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA) подтверждает диагноз аутоиммунных заболеваний (язвенного колита).

 

Инструментальные исследования:

Колоноскопия, ректороманоскопия: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.

Контрастная рентгенография с барием – ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка». При ЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.

Гистологогическое исследование – отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

УЗИ: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.

 

Цели лечения:

• Обеспечение ремиссии

• Профилактика осложнений

• Предупреждение операции

Немедикаментозное лечение

Режим:

Режим 1 – постельный;/ 2 – полупостельный / 3 – общий.

Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет.

 

Медикаментозное лечение

АСК

Пероральные препараты 5-АСК рекомендованы в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей с легкой и средне-тяжелой активностью язвенного колита. Комбинированная терапия пероральными препаратами 5-АСК и местными препаратами 5-АСК более эффективна.

• месалазин: орально 30-50 мг\кг\сут (макс. 4 г\сут) в 2 приема; ректально 25 мг\кг (до 1 г. однократно); (детям с 6 лет) в течение 8-12 недель с постепенным, снижением дозы.

• сульфасалазин: орально 40-60 мг\кг\сут. в 2 приема (макс. 4 г\сут) (детям с 6 лет) [6].

ГКС

Пероральные ГКС при ЯК у детей эффективны в индукции ремиссии, но не для поддержания ремиссии. Пероральные ГКС рекомендуется применять при средне-тяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия.

• преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки (4-8 недель) с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 мес. [6].

При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:

• Обязательный является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D
• В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

 

Тиопурины

рекомендуются для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах; Терапевтический эффект тиопуринов достигается в период до 10-14 недель от начала лечения.

• азатиоприн 1-2,5 мг\кг;

• меркаптопурин —1-1,5 мг/кг в 2 приема.

Терапию тиопуринами следует прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите.

Метотрексат может применяться только в ограниченной подгруппе пациентов с ЯК, с отсутствием ответа или непереносимостью тиопуринов [6].

 

Биологическая терапия

У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК или тиопуринами, свищевых форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет следует рассмотреть возможность назначения инфликсимаба [3,4,5,6,9]. Инфликсимаб следует назначить при гормонорезистентной форме заболевания (устойчивости как в пероральном, так и внутривенным препаратам).

[6]. Адалимумаб может применяться только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимости инфликсимаба

• инфликсимаб 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии).

• адалимумаб 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед, затем поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели)

Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест) [8]