Научный руководитель: Дерижанова И.С.

Ключевые слова: болезнь Крона, гастроэзофагеальная болезнь, диагностика, хроническая анемия

Введение: Болезнь Крона- одно из самых проблематичных заболеваний пищеварительной системы. Актуальность проблемы определяется ростом заболеваемости в последние три десятилетия, преимущественным поражением лиц молодого возврата. Несмотря на многолетнюю историю изучения до настоящего времени этиология БК остаётся неизвестной, патогенез полностью неясен, отсутствует комплексный подход к диагностике и лечению. Болезнь Крона - хроническое, рецидивирующие заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующиеся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.[1] Частота болезни Крона резко возросла в 60-80 годы ХХ века. В настоящее время согласно зарубежным данным, заболеваемость БК составляет от 0,3 до 20,2 на 100000 человек, распространенность достигает 322 на 100000 человек.[2] Оценка истинной распространенности заболевания затруднена из-за сложности ее дифференциальной диагностики от других поражений тонкой и толстой кишки. Факт более широкого распространения заболевания среди жителей развитых стран объясняется, вероятно, более качественной диагностикой. Женщины страдают болезнью Крона несколько чаще, чем мужчины.[3] При болезни Крона воспалительный процесс носит сегментарный характер - пораженные сегменты чередуются с непораженными. В соответствии с этим можно проследить особенности воспалительного процесса в различных отделах пищеварительной трубки. При терминальном илеите - болезнь ограничена нижней третью подвздошной кишки с или без проникновения в слепую кишку (25-35%). В толстой кишке возможна любая локализация без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ (20-25%), из них поражение прямой кишки встречается в 11-26%. В 40-50% наблюдается илеоколит — поражение терминального отдела с вовлечением слепой кишки и любого участка между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой (40-55%). [4] Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона в основном сходны и зависят от стадии заболевания. Эндоскопически принято выделять следующие стадии заболевания — стадию афт, стадию "булыжной мостовой" и стадию стриктур.

В месте поражения стенка кишки утолщена, плотна на ощупь.
Внешний вид язв весьма характерен. Они длинные, узкие, с ровными краями, нередко проникающие до серозной оболочки. Язвы параллельными рядами ("линейные язвы") тянутся в продольном направлении (рентгенологически — "следы грабель"). Язвы часто проникают в подслизистый слой и мышечную оболочку, где, соединяясь между собой, образуют большой интрамуральный канал или интрамуральные абсцессы. Слизистая оболочка при болезни Крона напоминает булыжную мостовую. Микроскопические изменения разнообразны, но наиболее характерный признак — неспецифический гранулематоз. Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулем, состоящих преимущественно из эпителиоидных клеток, иногда с примесью гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, без казеозного некроза в центре, саркоидоподобные гранулемы. Однако они выявляются не всегда — не более 50% случаев. [5] 

Клинический случай. Были изучены две истории болезни Пациентки С. 36 лет, в течение двух лет. Впервые больная поступила 11. 02. 2017г. в терапевтическое отделение Южного окружного медицинского центра с жалобами на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, постоянные ноющие боли в околопупочной области, нижних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи, вздутие, урчание в кишечнике, неустойчивый стул: чередование запоров и поносов, неоформленный кал с примесью слизи, прожилками крови, периодические болезненные тенезмы с отхождением газов и слизи. Из анамнеза заболевания известно, что в декабре 2016 года появились выше перечисленные симптомы. Принимала спазмолитики с кратковременным улучшением, но в январе 2017 года симптомы обострились, по этому поводу 18 января 2017г обратилась в поликлинику и была направлена на стационарное лечение в плановом порядке. Анамнез жизни: в 2008 году субтотальная резекция щитовидной железы по поводу многоузлового зоба с заместительной терапией эутироксом 50 мг; в 2012 году резекция правого яичника, по поводу эндометриоза.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови от 20. 02. 2017 г.

Гемоглобин - 94 г/л,

CОЭ-42 мм / ч,

Лейкоциты - 7*10⁹г/л

 Альфа - амилаза крови 73.79 г/л, СРБ- 17 мг/л,

 В копрограмме обнаружены свежие эритроциты до 15 в поле зрения и большое количество лейкоцитов. Кал на кальпротектин 367,4 мкг/г (> 200 выраженное повышение).

При эзофагогастродуоденоскопии от 21. 02. 2017г. обнаружен дистальный рефлюкс-эзофагит.

Фиброколоноскопия от 23. 02. 2017г. Эндоскоп проведен до купола слепой кишки. Баугиниева заслонка козырькового типа. Слизистая оболочка прямой, сигмовидной кишки розового цвета, блестящая, эластичная. Прослеживается сосудистый рисунок, который смазан в дистальных отделах. Просвет кишки свободен. Слизистая оболочка купола слепой кишки, восходящего, поперечного отделов ободочной кишки розового цвета. Рельеф без особенностей.

Заключение: хронический поверхностный колит. Дискинезия толстого кишечника по нормотоническому типу.

УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы. Перегибы желчного пузыря.

Клинический диагноз: 

Основное заболевание: синдром раздраженного кишечника.

                                    язвенный колит -?

Сопутствующие заболевания: дистальный рефлюкс-эзофагит, анемия I степени, послеоперационный гипотиреоз с стадии медикаментозной субкомпенсации, эндометриоз яичников, состояние после оперативного лечения.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача терапевта.

Рекомендовано консультация гематолога по поводу анемии.

Данная история болезни показывает, что в результате неполного обследования больной был упущен дебют Болезни Крона. При эндоскопии аппарат не был введен за Баугиниеву заслонку, не был осмотрен терминальный отдел подвздошной кишки, при условии того, что дополнительные методы исследования такие как повышенный С-реактивный белок, кальпротектин, и наличие свежих эритроцитов в кале указывали на воспалительное заболевание кишечника неинфекционной природы.

30.03.2018г. пациентка повторно поступила в терапевтическое отделение Южного окружного медицинского центра с жалобами на выраженные боли в животе спастического характера, которые проходили самостоятельно через 10-15 минут. Периодическое чередование запоров и поносов, вздутие живота, урчание в кишечнике. Общую слабость, недомогание, подъем температуры до 37,8 С. Стул с примесью крови и большим количеством слизи.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови от 31. 03. 2018 г.

Гемоглобин - 81 г/л,

CОЭ-56 мм / ч,

Лейкоциты - 8*10⁹г/л

Биохимический анализ: Альфа - амилаза крови 80.08 г/л, СРБ- 15 мг/л,

В копрограмме обнаружены свежие эритроциты до 20 в поле зрения и большое количество лейкоцитов. Кал на кальпротектин 375,5мкг/г.

При эзофагогастродуоденоскопии от 03. 04. 2018г выявлены недостаточность розетки кардии. Хронический поверхностный гастрит. Поверхностный дуоденит.

Фиброколоноскопия от 05. 04. 2018г. Эндоскоп проведен в терминальный отдел подвздошной кишки. Баугиниева заслонка козырькового типа.

Визуально определяются участки прерывистого поражения слизистой оболочки, сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв с островками отечной гиперемированной слизистой оболочки. Биопсия-3 фрагмента. Слизистая оболочка прямой кишки на протяжении 10-15 см от ануса умеренно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок смазан, выявляются единичные язвы-трещины. Биопсия-3 фрагмента.

Заключение: Эндоскопические признаки Болезни Крона.

Патологоанатомическое заключение:

В лабораторию доставлено 6 фрагментов разной формы и величины от 0,1 см в диаметре до 0,5 *0,1*,01 см.

 При окраске гематоксилином-эозином в 6 биоптатах картина Болезни Крона в стадии обострения: щелевидные эрозии слизистой оболочки с очаговым рубцеванием, некоторые с началом эпителизации, немногочисленные макрофагальные гранулемы, выраженная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, гиалиноз стенок отдельных сосудов микроциркулярного русла.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Болезнь Крона с поражением тонкого и толстого кишечника, рецидивирующее течение, обострение.

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ. Послеоперационный гипотиреоз с стадии медикаментозной субкомпенсации, эндометриоз яичников, состояние после оперативного лечения.

Осложнения: Хроническая анемия 2 ст.

Выводы. Данный клинический случай иллюстрирует трудности диагностики болезни Крона. Правильный диагноз был поставлен спустя год после проявления первых симптомов заболевания. Причинами поздней диагностики было неполное эндоскопическое исследование подвздошной и толстой кишки, несвоевременное проведение биопсии с гистологическим исследованием слизистой оболочки различных отделов кишки, что в практическом плане имеет большое значение.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностики и лечению болезни Крона, 2017 – [Электронный ресурс] https://diseases.medelement.com (дата обращения) [от 6.04.2019 г.]

 2. Cosnes J., Gower-Rousseau C., Seksik P., Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology. – 2011

3.  Монреальская классификация болезни Крона - [Электронный ресурс] https://zinref.ru (дата обращения) [от 6.04.2019 г.]

4. World Gastroenterology Organisation - [Электронный ресурс] http://www.worldgastroenterology.org/ (дата обращения) [от 6.04.2019 г.]

5. Беренс Р. Болезнь Крона и язвенный колит. Практическое руководство / Пер. с нем. А. А. Шептулина, С. Ситкина. Германия, DR FALK PHARMA GmbH, 2015.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ