Научный руководитель: Тарасова Г.Н.

Ключевые слова. болезнь Крона, видеоколоноскопия, «Цертолизумаба-пэгол».

Введение. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) кишечника — это группа хронических воспалительных заболеваний с неизвестной этиологией, к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. По уровню распространенности ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности они занимают во всем мире одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Социальную значимость данных заболеваний определяет преобладание последних среди лиц молодого, трудоспособного возраста, а также ухудшение качества жизни из-за хронизации процесса и, следовательно, частого стационарного лечения. Постоянный интерес к ВЗК обусловлен, прежде всего, тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, их этиология остается неизвестной, а патогенез раскрыт недостаточно[1,2].

Выявлены гены и их мутации, ассоциированные с ВЗК. Уже известно девять генетических локусов, и их мутации, связанные с БК. Однако связь с этими мутациями имеется не во всех этнических группах. В разных регионах мира различные гены могут быть ответственны за ВЗК. Мутации генов влияют и на фенотипы ВЗК. Так, мутации в NOD2/CARD15 ассоциируются с БК тонкой кишки у детей и ранними стриктурами. Аллели HLA (human leucocyte antigen) встречаются преимущественно при толстокишечной локализации, а гаплотип IBD5 — при перианальном поражении. Внекишечные осложнения связаны с аллелями HLA в области хромосомы 6.

К факторам, предраспологающим к развитию ВЗК, относятся вирусные и бактериальные инфекции, факторы окружающей среды (высокий социально-экономический статус, использование стероидных противозачаточных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, действие оксида титана (зубная паста), курение табака), а также психологические факторы (большей частью в развитии)[3].

К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев, без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки). У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания (поражение суставов, кожи, глаз, слизистых оболочек)[4]. Терапия БК должна быть комплексной: включать в себя воздействие на все этиопатогенетические звенья данного заболевания: противовоспалительное действие, уменьшение антигенной нагрузки, коррекция дефицитных состояний, иммунокоррекция, детоксикация, нормализация биоценоза кишечника, улучшение микроциркуляции, уменьшение психоэмоционального напряжения[4].

К наиболее инновационным методам относится терапия биологическими агентами, основным принципом которой является селективное воздействие на определенное звено в патогенетической цепи (цитокины, их рецепторы, CD-молекулы, ко-стимулирующие молекулы и т. д.). Генно-инженерные биологические препараты включают cелективные ингибиторы медиаторов болезней, рекомбинантные белки, подавляющие продукцию ростовых факторов, противовоспалительные цитокины. Несмотря на большой спектр биологических препаратов, наиболее эффективными при лечении БК являются антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНОα).

Клинический случай. Пациент ПЕН, 1990 г.р.(28 лет), поступил в гастроэнтерологическое отделение клиники РостГМУ.

Жалобы: на периодическое ощущение дискомфорта в правой подвздошной области, периодическое ощущение вздутия, урчания в кишечнике, наличие илеостомы.

Анамнез жизни: рос и развивался в соответствии с возрастом.

Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 9 лет (с 2009г.), когда впервые возникли боли в околопупочной области, появились периодические нарушения стула по типу диареи (водянистый стул без примеси крови до 5 раз в день).

С февраля 2009г. отмечено появление болевого синдрома, повышение температуры до фебрильных цифр.

В июле 2009г. прооперирован в ГБ г.Таганрога по поводу перфорации тонкой кишки в брыжейку, абсцесса брюшной полости, выполнена лапаротомия, резекция пряди большого сальника, вскрытие абсцесса. При гистологическом исследовании удаленных л/у узлов брыжейки выявлены немногочисленные эпителиоидно-клеточные грануломы с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, заключение – гранулематозный лимфаденит. Больной проходил обследование в облтубдиспансере (амбулаторно, медицинская документация не предоставлена), назначена терапия exuvantibus, однако, сохранялся субфебрилитет.

2010г: Февраль: находился на обследовании в гастроэнтерологическом отделении РостГМУ. Диагностирована болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, на фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС) - буденофальк, 5-аминосалициловой кислота (5-АСК) - пентаса, отмечена нормализация температуры тела, купирование болевого абдоминального синдрома.

Июль, август: оперирован по месту жительства по поводу абсцессов передней брюшной стенки.

С сентября ГКС, препараты 5-АСК не получает. Ухудшение состояния отметил с ноября, когда на фоне погрешностей в диете, возобновился болевой абдоминальный синдром, с середины декабря отмечается период повышения температуры тела до фебрильных цифр, возобновил прием пентасы, получал курс антибактериальной терапии (ципрофлоксацин) без существенного эффекта.

2011г.: Январь: находился на обследовании в гастроэнтерологическом отделении РостГМУ.

Видеоколоноскопия (ВКС) от 26.01.11 г.: В тонкую кишку ввести эндоскоп не удалось из-за выраженного стеноза устья. Баугиниевая заслонка зияет, слизистая гиперемирована, отечная, с плоскими эрозиями сливного характера. Щипцы для биопсии проведены через устье в терминальную часть подвздошной кишки и выполнена биопсия. Слизистая слепой, восходящей и поперечно-ободочной кишки очагово гиперемированные, отечные. Имеются участки эрозий в диаметре 0.3-0.4м, единичные язвенные дефекты до 0.5 см в диаметре 0.1 глубиной покрытые фибрином (преимущественно в правом фланке). Биопсия. Сосудистый рисунок смазанный во всех отделах кишки. В левых отделах слизистая отёчная, с очаговой гиперемией. Прямая кишка не деформирована. Слизистая гиперемирована, с усилением сосудистого рисунка. Выполнена биопсия из левых отделов кишки. Петли кишки подвижные, не удлинены.

Заключение: эндоскопическая картина болезни Крона.

Гистологическое исследование от 26.01.2011г.: морфологическая картина болезни соответствует болезни Крона с поражением тонкой и толстой кишки.

Начата терапия топическими кортикостероидами (буденофальк), на фоне которой отмечена нормализация температуры.

Март: находился в гастроэнтерологическом отделении клиники РостГМУ, сохранялась высокая активность воспалительного процесса, продолжена высокодозная терапия топическими кортикостероидами (буденофальк), препаратами 5-АСК (пентаса), начата иммуносупрсссивная терапия (азатиоприн). На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика: уменьшение болевого абдоминального синдрома, явлений диспепсии, нормализация температуры тела. На этапе снижения курсовой дозы ГКС констатированы подъемы температуры тела, возобновление абдоминальной боли, лабораторные  маркеры активности болезни Крона.

Август: госпитализация в гастроэнтерологическое отделение, продолжена иммуносупрессивная терапия, высокодозная терапия топическими кортикостероидами с последующей отменой.

В дальнейшем в течение 1,5-2 лет принимал азатиоприн 150 мг в сутки, самостоятельно прекратил прием препарата. При возобновлении болевого абдоминального синдрома, нарушений стула принимал курсами метронидазол с положительным эффектом.

2016-2017гг.: В ноябре 2016г. состояние ухудшилось, усилились боли в правой подвздошной области, возобновились нарушения стула, отмечал эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр, прием метронидазола - без эффекта. Самостоятельно начал терапию буденофальком, на фоне чего отметил улучшение, однако в феврале 2017г. ввиду отсутствия буденофалька в аптечной сети, самостоятельно принимал преднизолон 40мг с постепенным снижением. При попытке снизить менее 15 мг возобновился болевой абдоминальный синдром, обратился в консультативно-диагностическую поликлинику (КДП) РостГМУ, амбулаторно в ОАК - ускорение СОЭ, СРБ 29 мг/л.

ВКС от 05.05.2017г. - признаки умеренно выраженного парапроктита, болезни Крона - наличие рубцового дефекта слизистой слепой кишки 0,2-0,5 см, язвенного дефекта 0,3-0,6 см в области ректосигмоидного перехода, наличие очагов яркой гиперемии с фибринозным налетом и внутрислизистых геморрагий  в области слепой и ободочной кишок; яркая гиперемия, отечность, дольчатость слизистой терминального отдела подвздошный кишки.

Гистологическое исследование: хронический колит умеренной степени активности, глубокие эрозии слизистой оболочки.

30.05.17г: госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение для проведения курса поликомпонентной терапии, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований.

31.05.2017г. больному был начат индукционный курс биологической терапии цертолизумаба-пэголом в дозе 400мг подкожно в режиме индукции ремиссии по схеме 0-2-4 недели, затем 400 мг – 1 раз в 4 недели. Осложнений после введения препарата не выявлено. Через две недели после введения больной отметил уменьшение болевого абдоминального синдрома, нормализовалась температура тела. Инфузии препарата по схеме продолжались.

ВКС  от 6.09.2017г. - отмечена положительная динамика со стороны слизистой толстой кишки в виде уменьшения размеров язвенных дефектов, частичной эпителизации.

В течение недели отмечено ухудшение состояния в виде нарастания болей в правой подвздошной области, лихорадки.

СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 12.09.17г.:

Заключение: КТ-признаки инфильтрата забрюшинного пространства справа с формированием кишечного свища.

Консультирован хирургом: рекомендована консервативная терапия.

С 15.09.-29.09.17г. – антибактериальная терапия без эффекта.

29.09.17г: В хирургическом отделении клиники РостГМУ выполнено вскрытие, дренирование абсцесса брюшной стенки и забрюшинного пространства, на 2-е сутки появилось кишечное отделяемое по дренажным трубкам.

6.10.17г.: Выполнена лапаротомия, висцеролиз, илеостомия, дренирование брюшной полости.

7.11.17г.: Назначена высокодозная терапияГКС с присоединением терапии азатиоприном. 

ВКС – от 05.04.18г. – осмотрена толстая кишка до слепой, где определяется грубая рубцовая деформация, во всех отделах ободочной кишки единичные афты, на 19 см от ануса на месте язвенного дефекта – грануляционная ткань в виде бугристых разрастаний (при гистологическом исследовании – морфологические признаки болезни Крона); осмотрена подвздошная кишка через илеостому – слизистая приводящей кишки не изменена. Больной переведен в хирургическое отделение клиники РостГМУ.

13.04.18: Выполнена лапаротомия, резекция илеоцекального отдела с наложением тонко-толстокишечного анастомоза, иссечение кишечного свища, дренирование брюшной полости и малого таза.

Состояние пациента при поступлении: средней степени тяжести.

Особенности течения заболевания:хроническое рецидивирующее течение.

ВКС от 12.10.18г.: Заключение: состояние после резекции илеоцекального клапана, выведения двуствольной илеостомы. Сужение тонко-толстокишечного анастомоза (анастомозит). Болезнь Крона.

Гистологическое исследование от 16.10.2018г.:

Заключение: морфологическая картина более всего соответствует болезни Крона толстой кишки (с учетом клинических данных).

Консультация хирурга: рекомендовано плановое реконструктивное оперативное вмешательство по восстановлению целостности кишечника, ликвидации илеостомы в условиях хирургического отделения клиники РостГМУ.

План лечения:

1. Диета щадящая, безмолочная; режим общий.

2. Азатиоприн – 200 мг/сутки.

3. Дротаверин – 2 мл в/в капельно.

4. Фортранс – 4 пакетика.

5. Буденофальк – 1 мг 1 раз в день ректально в пене.

6. Эксхол – 2 капсулы 2 раза в день.

На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика в виде купирования болевого абдоминального синдрома, уменьшение явлений кишечной диспепсии, при лабораторном контроле – нормализация уровня билирубина, трансаминаз.

Состояние пациента при выписке – удовлетворительное.

Рекомендации при выписке:

1. Наблюдение и лечение у гастроэнтеролога по месту жительства.

2. Азатиоприн 50 мг – 4р/д.

3. Буденофальк – 1 мг 1 раз в день ректально в пене – 2 недели.

4. Продолжить терапию биологическими препаратами (адалимумаб) в режиме поддержания ремиссии в виде подкожных введений в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели по месту жительства.

5. Препараты урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк, урсосан, эксхол) по 2 капсулы 2 раза в день – 1 месяц.

Выводы. Данный клинический случай является ярким примером, иллюстрирующим многообразие клинической манифестации, трудности диагностики, подбора адекватной терапии и контроля эффективности лечения, а также различные осложнения болезни Крона, приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов.

Список литературы:

1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. – 704 с.

2. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. – М.: Миклош, 2008. – 422с.

3. Хруцкая М. С., Панкратова Ю. Ю. Воспалительные заболевания кишечника: учеб.-метод. пособие. – Минск: БГМУ, 2013. – 59 с.

4. Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2017. – 29 с.