Волошин В.В. – к.м.н., доцент каф. патологической анатомии РостГМУ

 

Сопредседатели оргкомитета:

Казьмин А.С. - асс.каф.патологическойанатомииРостГМУ

Дерибас В.Ю. - асс.каф.патологическойанатомииРостГМУ, зав.ПАОклиникиРостГМУ

Синельник Е.А. - асс.каф.патологическойанатомииРостГМУ, зав. ПАООКБ 2

Потапов В.Е. - асс.каф.патологическойанатомииРостГМУ

Ответственный секретарь

Грушевская М.А. – студентка IV курса ЛПФ, староста МНК по патологической анатомии

Редакционная коллегия

Дерижанова И.С.

Волошин В.В.

Казьмин А.С.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

«НОВЫЙ ДРУГ – ЛУЧШЕ СТАРЫХ ДВУХ».

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ПОЧКИ

Авторы: Степаненко И.В., Степаненко И.С., Соболь В.С.
Научный руководитель: Головицкий В.Ф.

Ключевые слова: хроническийгломерулонефрит, трансплантация почки.

Введение. Хронический гломерулонефрит (ХГН) — групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с иммунным механизмом поражения, характеризующееся медленно прогрессирующим течением с постепенным развитием хронической почечной недостаточности. Заболеваемость ХГН ― составляет 13–50 случаев на 10 000 населения. ХГН наблюдают чаще у мужчин. ХГН может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет. Смертность при ХГН возможна от осложнений АГ (артериальная гипертензия), нефротического синдрома, инсульта, острой почечной недостаточности (ОПН), гиповолемического шока, венозных тромбозов. Летальность при ХГН на III-V cтадиях ХБП (хроническая болезнь почек) обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями. Факторы риска: инфекции, вызванные стрептококком, менингококком, пневмококком, сепсис, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др.). Группы риска: болеющие стрептококковыми инфекциями, вовремя не получающие антибактериальную противовоспалительную терапию, не соблюдающие правила гигиены. Скрининг ХГН не проводится.

Клинический случай. Пациент Б. 48 лет в течение последних 10 лет наблюдается по месту жительства в МБУЗ «Городская поликлиника» г.Новочеркасск с основным диагнозом: Хронический иммунокомплексный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. Осложнения: симптоматическая АГ 2 стадии, 3 степени, риск 4. ХСН 1 (хроническая сердечная недостаточность). Сопутствующие заболевания: ИБС (ишемическая болезнь сердца). Аритмический вариант. Нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий пароксизмальная форма. Постинфарктный кардиосклероз от 23.09.2018. ХСН 1. ФК (функциональный класс) 2.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 27 лет, когда во время службы в армии стали беспокоить головные боли, головокружение, тошнота, периодически рвота, выявлено повышения АД (артериальное давление) до 240/140 мм.рт.ст., в ОАМ: протеинурия, макрогематурия. Наблюдался и проходил лечение в госпитали по месту службы.

Резкое ухудшение состояния отмечается в возрасте 28 лет, когда появились признаки почечной недостаточности: протеинурия, гематурия, цилиндурия, олигурия.

Спустя год в ЛПУ г.Ростова-на-Дону была проведена нефробиопсия №2604-2627 от 13.03.09. г., морфологическая картина которого более всего соответствует иммунокомплексному пролиферативному и некротизирующему гломерулонефриту на фоне васкулита и выраженного тубуло-интерстициального компонента в виде воспаления и атрофии канальцев.

Пациент проходил стационарное и амбулаторное лечение, которое оказалось незначительный эффект, т.к. отмечалось постепенное прогрессирование заболевания. В возрасте 41 года состояние пациента резко ухудшилось и в связи с развитием терминальной ХПН на основании лабораторных показателей: креатинин сыворотки – 3000мкмоль/л (44-110мкмоль/л), мочевина – 40,8 ммоль/л (1.7-8,3ммоль/л), гемоглобин – 96 г/л(130-180г/л) - было принято решение о проведении программного гемодиализа 3 раза в неделю по 4 часа в режиме ультрафильтрации.

В связи с необратимостью заболевания и наличия донорской почки, совместимой по HLA (Human Leucocyte Antigens), отрицательному кросс-матчу в ГБУ НИИККБ №1 г.Краснодар была выполнена операция по трансплантации правой донорской почки слева с наложением сосудистых анастомозов 2 почечные артерии с отдельными площадками, почечной веной, смоделированную НПВ на наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию слева соответственно, и уретероцистоанастомоза по Starzl, с установкой СВД (стент внутреннего дренирования) ch7.

После проведенной операции был выписан из стационара в компенсированном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения с показателями: креатинин мочи - 109 мкмоль/л (44-110мкмоль/л), диурез до 4л/сут (до 1800мл/сут), АД 120-140/70-80мм.рт.ст.(120/70мм.рт.ст.), ЭКГ – без отрицательной динамики.

Иммуносупрессивная терапия: Лечение согласно рекомендациям гл.нефролога: Циклоспорин; Микофеноловая кислота; Метилпреднизолон.

Коррекция анемии: Эритропоэтин.

Гипотензивная терапия: Престариум, Карведилол, Амлодипин.

На фоне проводимого лечения достигнуто: АД 150/100 – 130/80 мм.рт.ст.(120/70мм.рт.ст.). Биохимические показатели крови после пересадки от 15.03.2018: мочевина – 6,5 ммоль/л (1,7-8,35 ммоль/л), креатинин – 166 мкмоль/л (44-110мкмоль/л), гемоглобин – 109 г/л (130-180г/л).

При объективном обследовании от 11.01.19: Общее состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Язык слегка обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный без посторонних примесей. Визуально область почек не деформирована. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, безболезненное до 2-2,5 л/сут. под контролем выпитой и выделенной жидкости.

Дополнительные методы исследования: УЗИ почек (от 11.09.2018):

Левая почка: положение обычное. Контуры четкие, ровные. Размеры 80х49 мм.(норма:100-120х50-65мм) Дифференциация на слои сохранена. Корковый слой изменен. Эхогенность повышена. Структура однородная. Мозговой слой изменен. Толщина паренхимы в ср./сегменте 6 мм. Мочеточник не расширен. Конкрементов нет. Кистозные аномалии и новообразования не выявлены.

Правая почка: положение обычное. Контуры четкие, ровные. Размеры 84х53 мм. Дифференциация на слои сохранена. Корковый слой изменен. Эхогенность повышена. Структура однородная. Мозговой слой изменен. Толщина паренхимы в ср./сегменте 7 мм. Мочеточник не расширен. Конкрементов нет. Кистозные аномалии и новообразования не выявлены.

Трансплантат почки от 11.09.18: положение: левая, форма: обычная, размеры: 130х68х72мм, паренхима: толщина в ср/3 22мм, дифференциация на слои: сглажена, эхогенность: повышена, почечный синус: фрагментирован, чашечно-лоханочная система: не расширена, объемные образования, конкременты: в паренхиме верхнего полюса изоэхогенная зона 22х20мм, при ЦДК (цветовое допплеровскогое картирование) сосудистый рисунок в данном месте не нарушен. Дополнительно: Синдром «выделяющихся пирамид» +. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

В настоящее время больной продолжает получать терапию, состояние удовлетворительное.

Выводы. Таким образом, трансплантат почки и соответствующая терапия смогли заменить работу 2-х патологически измененных почек и поддержать выделительную функцию организма на физиологическом уровне, тем самым, вернув человека к полноценной жизни, улучшив ее качество последние 7 лет.

Список литературы

1. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М.Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловский. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2016. – 816с.

2. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Н.А.Мухина – М.:ГЕОТАР – Медиа – 2014, 608с.

«ТЫСЯЧА МАСОК И ОДНА МУТАЦИЯ»