Препараты, рекомендуемые для медикаментозной кардиоверсии

Пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Препарат	Путь введения	Класс рекомендаций	Уровень доказательств
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид	Внутрь	I	А
Флекаинид	Внутрь и в/в	I	А
Ибутилид	В/в	I	А
Пропафенон	Внутрь и в/в	I	А
Амиодарон	В/в	I	А
Препараты с низкой эффективностью или недостаточно изученные
Прокаинамид	В/в	IIb	С
Хинидин	Внутрь	IIb	В
Препараты, которые не следует применять
Дигоксин	Внутрь и в/в	III	А
Соталол	Внутрь и в/в	III	А

Препараты, рекомендуемые для медикаментозной кардиоверсии персистирующей формы фибрилляции предсердий

 

Препарат	Путь введения	Класс рекомендаций	Уровень доказательств
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетелид	Внутрь	I	А
Амиодарон	Внутрь и в/в	II	А
Ибутилид	В/в	II	А
Препараты с низкой эффективностью или недостаточно изученные
Пропафенон	Внутрь и в/в	IIb	В
Прокаинамид	В/в	IIb	С
Флекаинид	Внутрь и в/в	IIb	В
Хинидин	Внутрь	IIb	В
Препараты, которые не следует применять
Дигоксин	Внутрь и в/в	III	С
Соталол	Внутрь и в/в	III	А

 

Контроль частоты сокращений желудочков при выборе тактики сохранения фибрилляции предсердий

Цель - замедлить скорость проведения возбуждения по АВ – соединению за счет увеличения величины его эффективного рефрактерного периода. В покое оптимальное значение ЧСС ≤ 80 ударов в минуту. При нагрузке оптимальное значение ЧСС ≤120 ударов в 1 минуту.

Рекомендуемые препараты: д игоксин; β – блокаторы; блокаторы Са2+ каналов; дигоксин + β – блокаторы; дигоксин + блокаторы Са2+ каналов.

Выбор тактики лечения при персистирующей форме фибрилляции предсердий:  контроль ЧСС; возраст старше 65 лет; наличие ИБС; отсутствие признаков хронической сердечной недостаточности; отсутствие клинических оснований для восстановления синусового ритма (ЛП>5,5 см, выраженные структурные изменения сердца, длительность ФП>1 года, и др.). Противопоказания к назначению антиаритмических препаратов. Контроль ритма: молодой возраст; выраженная клиническая симптоматика; первая попытка устранения персистирующей ФП; наличие признаков хронической сердечной недостаточности.

Новые подходы к лечению фибрилляции предсердий

Класс препаратов	Механизмы действия	Оценка эффективности
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II	Удлинение ЭРП предсердий Улучшение проведения возбуждения по предсердиям Уменьшение степени фиброзирования предсердий	Экспериментальные данные Ретроспективные исследования Небольшие проспективные исследования Мета-анализы
Статины	Противовоспалительное действие Антиоксидантное действие	Эспериментальные данные Ретроспективные исследования и регистры наблюдения Требуются проспективные исследования
ω–3 полиненасыщен-ные жирные кислоты	Положительное влияние на липидный обмен	Эспериментальные данные и регистры наблюдения Рандомизированное исследование у больных с ФП после АКШ

Дронедарон -нейодированное бензофурановое производное Амиодарона

 

 

Основные показатели фармакокинетики

Антиаритмических препаратов

 

Препарат	Биодоступ-ность при приеме внутрь, %	Терапевтическая концентрация	Основной путь выведения	Активные метабо-литы	Период полувыведения
Хинидин	70-90	3-6 мкг/мл	Печень (почки 10-30%)	+	4-6
Новокаинамид	85	4-8 мкг/мл	Печень почки50%	+	3,5
Дизопирамид	70-85	2-4 (8) нг/мл	Почки (печень – 45%)	+	6-7
Этмозин	50	460 нг/мл	печень
Этацизин		54 нг/мл	>>		2,5
Лидокаин	10-20	2-5 мкг/мл	>>	+	1,5
Дифенин	20-90	10-20 мкг/мл	>>		22
Мекситил	90	1-2 мкг/мл	>>		10
Пропранолол	20-50	40-100 (300) нг/мл	>>	+	4-6
Кордарон		0,5-2 мкг/мл	>>		около 14 дней
Верапамил	10-22	150-200 нг/мл	Печень (почки)	+	3-7
Пропафенон	5-25	3-64 мкг/мл	печень	+	6
Тирацизин	5-20	10-30 мкг/мл	печень	+	около 72 ч

 

Тесты для контроля конечного уровня знаний

Выбрать 1 правильный ответ

1.    Сердечные гликозиды обладают следующими   

 эффектами, за исключением:

    1) положительного инотропного эффекта

    2) повышения автоматизма

    3) урежения ЧСС

    4) увеличения рефрактерного периода

2. Препарат несовместимый со спиронолактоном:

    1) фуросемид

    2) гипотиазид

    3) эналаприл

    4) торасемид

3. К полярным сердечным гликозидам относится:

    1) дигоксин                                    

    2) строфантин

    3) изоланид                                       

    4) дигитоксин

4. Механизм действия антиаритмиков III класса:

1) блокада быстрых трансмембранных Na+-, К+ - каналов, которая влечет за собой замедление фазы 0 потенциала действия и удлине ние фазы реполяризации;

    2) увеличение трансмембранного тока К+ во вторую фазу реполя-

    ризации, которое влечет за собой укорочение эффективного ре

    фрактерного периода;

    3) способность блокировать трансмембранные К+ каналы и пре

    пятствовать тем самым выходу ионов К+ из клетки, что влечет за

    собой удлинение фазы реполяризации;

    4) блокада только быстрого Na+ трансмембранного тока, которая

    влечет за собой уменьшение скорости деполяризации.

5. Антиаритмики, эффективные в отношении как желудочковых, так и наджелудочковых нарушений сердечного ритма:

1) антиаритмики IВ класса (лидокаин, мексилетин и др.);

2) антиаритмики IС класса (аллапинин, этмозин);

3) антиаритмики III класса (амиодарон);

4) антиаритмики IV класса (верапамил, дилтиазем).

6. фармакологический эффект бета-адреноблокаторов:

1) уменьшение сократимости миокарда;

2) повышение тонуса гладкой мускулатуры сосудов;

3) увеличение объема циркулирующей крови;

4) увеличение секреции инсулина.

7. Риск развития тяжелых, часто фатальных, аритмий значительно повышается при совместном применении допамина с:

1)тромболитиками (например, альтеплазой);

2)хинидином;

3)прямыми антикоагулянтами (нефракционированный гепарин);

4)трициклическими антидепрессантами.

8. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

1) усиление жажды;

2) гипокалиемия;

3) появление специфического «печеночного» запаха изо рта;

4) увеличение диуреза в пределах 20-25%.

9. Применение какого кардиотонического препарата не противопоказано при беременности:

1) добутамин;

2) дигоксин;

3) изопреналин;

4) допамин.

10. ТОЧКОЙ ПРИЛОЖЕНИЯ ЭФФЕКТА ИНГИБИТОРОВ КАРБОАНГИДРАЗЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)область кортикального сегмента петли Генле

2)вся петля Генле

3)области дистального отдела проксимального канальца нефрона

Эталоны ответов

1. 4); 2. 3); 3. 2); 4. 3); 5. 3); 6. 1); 7. 4); 8. 4); 9. 1); 10. 3).

 

Ситуационные задачи

1. Больной З., 68 лет перенес инфаркт миокарда 5 лет назад. По результатам обследования была обнаружена ХСН II А ст, II ФК (по эхокардиографии фракция выброса составила 45%). Назначьте лечение.

2. У больного Ф., 65 лет, перенесшего острый инфаркт миокарда 2 года назад, выявлена клиническая картина ХСН IIБ ст, IV ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза и хронической аневризмы левого желудочка. По эхокардиографии фракция выброса (ФВ) 33%, конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка 5,7 мм. Назначьте лечение.

3. У больного Б., 66 лет, на фоне ХСН IIБ ст, III ФК (ФВ 27%) развилась острая левожелудочковая недостаточность. Какой препарат является препаратом выбора для улучшения гемодинамики в этой критической ситуации?

4. За счет каких свойств ИАПФ могут быть использованы у больных ХСН с диастолической дисфункцией и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

5. Больной Ш., 75 лет, страдал гипертонической болезнью около 30 лет. При обследовании и проведении ЭКГ и эхокардиографии было обнаружено «гипертоническое» сердце, связанное с возрастным уменьшением мышечного элемента и повышенным образованием фиброзной ткани в миокарде пожилых (ФВ - 61%). Какая функция сердца нарушается при этой патологии? Какие группы препаратов применяются для лечения этих нарушений.

6. У больного Д., 48 лет, диагностирована хроническая ревматическая болезнь сердца с сочетанным пороком митрального клапана, осложненная ХСН IIБст IIIФК (ФВ 25%) и постоянной формой фибрилляции предсердий (тахисистолический вариант). Назначьте лечение.

7. У больного З., 34 лет, диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия, осложнившаяся ХСН IIАст IIIФК. Какие препараты показаны больному?

8. У больного Л., 68 лет, установлен диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Осл. ХСН II Аст IIIФК. По эхокардиографии ФВ 40%, левое предсердие 4,3 см. В течение двух последних месяцев появилась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Какие препараты показаны больному? Показано ли восстановление синусового ритма?

9. Больной 47 лет, поступил с жалобами на сердцебиение, слабость. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Над легкими везикулярное дыхание, тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 160 в минуту, АД 110/70 рт.ст. На ЭКГ - признаки трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, пароксизмальная желудочковая тахикардия. Дежурным врачом внутривенно струйно введено 80 мг 2% лидокаина. Пароксизм тахикардии купирован. В плановом порядке больному назначен лидокаин по 600 мг в/м 3 р. в сутки. На 2-й и 3-й дни лечения пароксизмы желудочковой тахикардии, возобновились. 1) Причины возобновления пароксизмов желудочковой тахикардии. 2) Ваша дальнейшая тактика?

10. Больной, 45 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на приступы сердцебиения, которые наблюдаются в течение 2 лет. 3 года назад перенес миокардит. При объективном осмотре выявлено расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1,5 см, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. На ЭКГ - пароксизмальная желудочковая тахикардия с ЧСС 170 в/мин, АД 100/70 мм рт.ст. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Препараты выбора для купирования пароксизма.

Эталоны ответов

1. ИАПФ или антагонисты рецепторов к АТ II (например: периндоприл А 5 мг 1 раз в день или кандесартан 4мг 1 раз в день); β – блокаторы (например: бисопролол 2,5 мг 1 раз); тиазидные диуретки (гипотиазид 25 мг утром).

2. ИАПФ или антагонисты рецепторов к АТ II, β – блокаторы, тиазидные диуретки (например: рамиприл 5 мг; торасемид 10 мг утром; метопролол сукцинат 12,5 мг 1 раз в сутки); антитромботические – эноксипарин 40 мг/сут.

3. Левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин).

4. Улучшают релаксацию и растяжимость миокарда, уменьшают выраженность гипертрофии и фиброза миокарда, оказывают кардиопротективное действие.

5. Развивается нарушение диастолической функции сердца, т.е. функция расслабления, развивается диастолическая СН (ДСН). Принципы лечения: ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину, блокаторы β – рецепторов, или верапамил, диуретики - у пациентов с ДСН используют с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на левый желудочек и падения сердечного выброса. Препаратом выбора является торасемид, обладающий меньшим, чем у фуросемида калийуретическим действием; кроме того, он обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард. Эплеренон 25 мг 1 раз в день. Сердечные гликозиды (дигоксин) применяются при невозможности применения β-АБ; доза препарата не должна превышать 0,25 мг/сут.

6. Дигоксин 0,125 мг 2 раза в сутки (суточная доза 0,25мг); карведилол 3,125 мг 2 раза в день; спиронолактон 200 мг утром; фуросемид 40 мг утром; эналаприл 5 мг 2 раза в день. Варфарин до МНО 2-3 или дабигатран или ривароксабан.

7. β – блокаторы, ИАПФ, диуретики (например: метопролола сукцинат 50-100мг 1 раз в день; спиронолактон 100мг утром; рамиприл 5 мг 1 раз в день).

8. ИАПФ или антагонисты рецепторов к АТ II, β – блокаторы, тиазидные диуретки, антикоагулянты непрямого действия (например: периндоприл А 5мг 1 раз в день или кандесартан 4 мг 1 раз в день; бисопролол 5 мг утром; гипотиазид 6,25 мг утром; варфарин 2,5 мг утром под котролем МНО в пределах 2,0-3,0). Восстановление синусового ритма противопоказано, т.к. у больного пожилой возраст, большие размеры левого предсердия (норма до 4,0 см), низкая ФВ (норма – 55-73%).

9. При схеме лечения, назначенной больному, концентрация лидокаина была ниже терапевтического уровня. 2) Для быстрого достижения терапевтической концентрации у взрослого лидокаин вводится вначале внутривенно, струйно в среднем 100 мг в течение 3-4 мин. (болюс). Затем продолжают капельную или постоянную инфузию со скоростью в среднем 2 мг/мин. Через 10-15 мин. целесообразно повторно ввести болюс в дозе, равной половине первого болюса.

10. 1)Диагноз: Инфекционно-аллергический миокардит, хроническое течение. Постмиокардитический кардиосклероз. Осложнение: Пароксизмы желудочковой тахикардии. ХСН I ФКII. 2) Лидокаин, амиодарон; при неэффективности медикаментозной терапии - ЭИТ, хирургическое лечение.

 

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ЦИТОСТАТИКОВ И ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ

 

Актуальность темы

Противовоспалительные препараты широко используются в терапии, педиатрии, хирургии, акушерстве, гинекологии. Анальгетическая и противовоспалительная активность НПВП доказана в многочисленных контролируемых испытаниях. Несмотря на большое число активных препаратов этой группы, достаточный спектр их фармакологических воздействий, применение противовоспалительных средств не всегда является эффективным. Это обусловлено не только объективными причинами, но и применением препаратов без учета фармакокинетики и фармакодинамики. Несмотря на большие успехи в области фармакотерапии воспалительных заболеваний, глюкокортикостероиды остаются самыми мощными из существующих противовоспалительных средств. Важным вопросом при назначении противовоспалительных средств является большое количество побочных эффектов данной группы препаратов, подчас представляющих опасность для пациента. Грамотная оценка клинического состояния больного, сопутствующих заболеваний необходима для решения вопроса о безопасности назначения противовоспалительного лечения. На современном этапе изучения механизмов патогенеза воспалительных процессов особую актуальность представляют препараты, оказывающие модифицирующее влияние на систему иммунитета, в частности, средства базисной терапии системных заболеваний соединительной ткани. 

Вопросы для самоподготовки

1. Современная классификация противовоспалительных и иммунотропных препаратов

2. Фармакодинамика и фармакокинетика противовоспалительных и иммунотропных препаратов

3. Оценка эффективности проводимой противовоспалительной и иммунотропной фармакотерапии

4. Основные критерии безопасности при назначении противовоспалительных и иммунотропных средств

5. Осложнения при назначении противовоспалительных и иммунотропных средств

6. Возможные взаимодействия противовоспалительных и иммунотропных ЛС при комбинированном назначении и в сочетании с препаратами других групп

 

Выписать рецепты: диклофенак, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кетопрофен, парацетамол, метотрексат, целекоксиб, мелоксикам, арбидол, преднизолон, дексаметазон, мометазон, лефлуномид, инфликсимаб, интерферон – а, циклоферон, хлорохин, циклоспорин А, циклофосфамид, филграстим, инозин пранобекс