Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Ингибиторы АПФ – относятся к первой линии в лечении ХСН. Класс рекомендаций 1, уровень доказательности – А. Показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса); ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации. В России зарегистрировано 11 ИАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Побочные эффекты (требующие остановки лечения): повышение креатинина; сухой кашель; симптомная гипотония. Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. Назначение всех ИАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических доз). Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт ст. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения ИАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 ммоль/л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению ИАПФ с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию ИАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Блокаторы β–адренергических рецепторов (β-АБ). Рациональным обоснованием к применению β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатикоадреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Основная идея применения β-АБ в лечении больных ХСН – это улучшение прогноза и снижение смертности. В настоящее время доказано, что β-АБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН - РААС, эндотелиновую, систему цитокинов. К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится способность: уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза; уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов; при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики; повышать плотность и аффинность β-адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН; уменьшать гипертрофию миокарда; снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения β-АБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение β-АБ больных с ХСН; уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности; несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий; оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза β-АБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т.е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций. По крайней мере, два типа β-АБ - (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1-β2-α1 -АБ с дополнительными свойствами антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций (уровень доказательности A). Кроме трех рекомендованных β-АБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (уровень доказательности В). Ретроспективный анализ показывает, что β-АБ, рекомендованные для лечения ХСН - бисопролол и метопролол сукцинат замедленного выведения - не только снижают риск госпитализаций, но и улучшают прогноз, снижают риск смерти больных ХСН старше 65 лет (уровень доказательности С). β-АБ должны применяться у всех больных ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). При обычных клинических ситуациях β-АБ должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к ИАПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. Пример титрования дозы β-АБ для бисопролола: 1,25мг - 2 недели; затем 2,5мг до четвертой недели; 3,75мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5мг до 10 недели и затем, наконец - 10 мг к 12 неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24-й неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы β-АБ больным с ХСН не нужна. Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5 мг- 25 мг- 50 мг- 75 мг- 100 мг-200 мг. Для карведилола: 3,125мг х 2 раза, затем 6,25 мг х 2 раза, затем 12,5мг х 2 раза, затем 18,75мг х 2 раза и, наконец, 25 мг х 2 раза. Для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25мг, затем 2,5мг, затем 5 мг, потом 7,5мг и 10мг. Противопоказания к назначению β-АБ при ХСН: бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов; симптомная брадикардия (<50уд/мин); симптомная гипотония (<85 мм рт ст); атрио-вентрикулярная блокада II и более степени; тяжелый облитерирующий эндартериит. При сочетании ХСН и СД 2типа назначение β-АБ абсолютно показано.

Антагонисты альдостерона - спиронолактон в дозах 100-300 мг/сут - применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик. Показанием является наличие декомпенсированной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. При обострении явлений декомпенсации спи-ронолактон используется в высоких дозах (100-300мг или 4-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1-3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: увеличение диуреза в пределах 20-25%; уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта; стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза. Для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией Ш-IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к ИАПФ и β-АБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказательности А). Ha сегодня именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов ИАПФ + β-АБ + антагонист альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН. У пациентов, перенесших ИМ, осложнившийся развитием ХСН II ФК, применение нового антагониста альдостерона эплеренона позволяло снижать риск смерти, в том числе и внезапной (степень доказанности В). Побочные реакции спиронолактона: гиперкалиемия, нарастание уровня креатинина, гинекомастия (до 10% больных).

Основные положения дегидратационной терапии: диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных ХСН. Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации OCCH). Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая лозу по принципу quantum satis.

Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно. Гипотиазид применяется у больных с умеренной ХСН (II ФК) и должен рассматриваться как стартовый препарат для лечения отечного синдрома. Стартовая доза препарата 25 мг, максимальная 100мг, т.к. при ее превышении диуретический эффект увеличивается минимально, а риск типичных побочных явлений существенно возрастает. Основные недостатки: гиперактивация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости, а также электролитные расстройства (гипокалиемия и гипомагниемия). На третьем месте по значимости идут метаболические нарушения.

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) - самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации >5 мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности. На сегодня именно петлевые диуретики - основа лечения отечного синдрома при ХСН. Фуросемид применяется как в виде внутривенных инъекций, особенно при обострениях ХСН, так и в виде таблеток для длительного поддерживающего лечения пациентов со II-IV ФК ХСН. Дозы фуросемида - стартовая обычно 20-40 мг, максимальная до 500-600 мг, хотя имеются сведения об использовании гораздо больших доз (до 1800 мг). Диуретический эффект препарата длится 6-8 часов. Побочные реакции: гипокалиемия и гипомагниемия, повышение активности РААС, гипергликемия и увеличение уровня холестерина. Этакриновая кислота (стартовая доза 25-50 мг/ сут, максимальная до 250 мг) по диуретическим свойствам мало отличается от фуросемида.

Самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. Стартовая доза препарата 5-10 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 100-200 мг в сутки. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид. Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость, по сравнению с фуросемидом, причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида. При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется (метаболизм в печени = 80%). Но главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой РААС.

Ингибиторы карбоангидразы блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10-15%). Как самостоятельные диуретики ингибиторы карбоангидразы в лечении ХСН почти не применяются из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3-4 дня непрерывного применения активность ацетозаламида падает, что требует перерыва в лечений. Ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых). Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказательности В).

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим: I ФК - не лечить мочегонными, II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными; II ФК (застой) - тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные; III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300мг/сут; III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели); IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели).

Сердечные гликозиды  остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад) во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме (уровень доказательности А).

Гликозиды имеют три основных механизма действия - положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. В настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью (уровень доказательности А). Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного введения (Строфантин К) очень ограничено: только в случаях обострения СН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий. Мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут). Однако применение высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз больных ХСН (уровень доказательности А). Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 55кг до 0,125 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг. При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из-за положительного инотропного действия). Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН и синусовым ритмом является низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардио-торакальный индекс >55%), неишемическая этиология СН. Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с β-АБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) – в лечении ХСН рассматриваются как вспомогательные лекарственные средства, которые следует назначать в том случае, если прием ингибиторов АПФ невозможен из-за побочных действий.

В отличие от ингибиторов АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II не вызывают клинически значимой задержки калия в организме (частота развития гиперкалиемии менее 1,5%). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II имеют нейтральный метаболический профиль, не влияют на метаболизм липидов и углеводов.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

Противопоказаниями к назначению антагонистов рецепторов к ангиотензину II являются: гиперчувствительность; артериальная гипотония; гиперкалиемия; дегидратация; стеноз почечных артерий; беременность и кормление грудью; детский возраст.

Применение омега – 3 полиненасыщенных жирных кислот (омакора) в дозе 1 г/сут на фоне терапии ХСН II-IV ФК, включающей ИАПФ или АРА, β - адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики, дигоксин, способствует дополнительному улучшению прогноза и уменьшению смертности.