Лечение язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori

 (рекомендации Маастрихт-4, 2010 г.)

Утверждение	Уровень доказа-тель-ности	Степень рекомен-дации
При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после эрадикации H.pylori не рекомендуется продолжать прием ИПП для подавления кислотной продукции	1a	A
При язвенной болезни желудка и при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, рекомендуется продолжение терапии ИПП	1b	A
Эрадикация H.pylori в случаях кровоточащей язвы должна быть начата при возобновлении кормления через рот	1b	A

 

Схема лечения язвенной болезни в зависимости от уровня распространенности резистентности H.pylori к кларитромицину (рекомендации Маастрихт-4, 2010 г.)

	Схема лечения ЯБ для регионов с низким (<20%) уровнем распространенности резистентности к кларитромицину	Схема лечения ЯБ для регионов с высоким (>20%) уровнем распространенности резистентности к кларитромицину
1-я линия	ИПП+кларитромицин+амоксициллин/метронидазол или квадротерапия с препаратом висмута	Квадротерапия с препаратом висмута, если этот режим не доступен: квадротерапия без препарата висмута (или «последовательная терапия» или сопутствующая)
2-я линия	Квадротерапия с препаратом висмута или ИПП+левофлоксацин/амоксициллин	ИПП+левофлоксацин/амоксициллин
3-я линия	Базируется только на определении чувствительности H.pylori к антимикробным препаратам

 

Тесты для контроля конечного уровня знаний

Выбрать один или несколько правильных ответов

 

1. КОМБИНАЦИИ ЛС, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЭРАДИКАЦИИ H. PYLORI:

1) ИПП+кларитромицин+амоксициллин

2) ИПП+висмута трикалия дицитрат+гентамицин+клотримазол

3) ИПП+висмута трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол

4) ИПП + кларитромицин + метронидазол

2. У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ГЭРБ) ПО ВОЗМОЖНОСТИ ЖЕЛАТЕЛЬНО ОТМЕНИТЬ:

1) антацидные средства

2) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

3) блокаторы β-адренорецепторов

4) ИПП

3. К ПРОКИНЕТИКАМ ОТНОСИТСЯ:

1) метоклопрамид

2) итоприда гидрохлорид

3) домперидон

4) папаверина гидрохлорид

4. ГЕПАТОПРОТЕКТОР С ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ (В ОТНОШЕНИИ ХОЛЕСТЕРИНОВЫХ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ), ПРИ ПРИЕМЕ ВНУТРЬ:

1) адеметионин

2) глицирризиновая кислота

3) тиоктовая кислота

4) урсодеоксихолевая кислота

5. К СЛАБИТЕЛЬНЫМ ЛС, РАЗДРАЖАЮЩИМ ХЕМОРЕЦЕПТОРЫ КИШЕЧНИКА, ОТНОСЯТСЯ:

1) пшеничные отруби

2) листья сенны

3) семя льна

4) кора крушины

6. УМЕНЬШАЮТ МЕТЕОРИЗМ:

1) симетикон

2) мизопростол

3) активированный уголь

4) неостигмина метилсульфат

7. ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПРИМЕНЯЕТСЯ:

1) эзомепразол

2) октреотид

3) смектит диоктаэдрический

4) лоперамид

8. ВЫВОДИТСЯ ИЗ ОРГАНИЗМА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С КАЛОМ:

1) омепразол

2) лансопразол

3) пантопразол

4) рабепразол

9. ВСАСЫВАЕТСЯ ПРИ ПРИЕМЕ ВНУТРЬ МЕНЕЕ 1%:

1) хлорамфеникол

2) метронидазол

3) рифаксимин

4) линезолид

10. ОКАЗЫВАЕТ СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ПРИ ГИПОКИНЕТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ КИШЕЧНИКА И СПАЗМОЛИТИЧЕСКОЕ - ПРИ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИХ:

1) дротаверин

2) тримебутин

3) мебеверина гидрохлорид

4) гиосцина бутилбромид

 

Эталоны ответов

1 -1,3,4; 2 -3; 3 -1,2,3; 4 -4; 5 -2,4; 6 -1,3; 7 -2; 8 -2; 9 -3; 10 -2

 

Ситуационные задачи

1. Больной 38 лет обратился к врачу с жалобами на режущие боли в подложечной области натощак, через 2 часа после приема пищи, особенно острой.

Анамнез болезни: болен в течение 3 лет, обострения весной и осенью, ранее к врачу не обращался, самостоятельно применял антацидные средства, масло шиповника. Настоящее обострение около 2 недель, эффекта от самолечения не было. Объективно: состояние удовлетворительное, положение - лежа на боку, с прижатыми коленями к животу, сознание ясное. Кожные покровы бледной окраски. Телосложение правильное, подкожная клетчатка развита слабо. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в 1 мин. АД 90 и 60 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 уд в 1 мин. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Стул – редкий 2 раза в неделю.

Проведена ЭГДС: язва луковицы двенадцатиперстной кишки на передней поверхности диаметром 12 мм. По данным дыхательного теста обнаружена Н.рylori.

Назначено лечение: рабепразол 20 мг + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг. Все препараты принимать внутрь по 1 табл. 2 раза в сутки не менее 10 дней.

К каким клинико-фармакологическим группам относятся рекомендованные для лечения язвенной болезни лекарственные средства? Рациональна ли назначенная больному терапия?

2. К врачу обратилась пациентка 58 лет с жалобами: на боли в правом подреберье продолжительностью не менее 20 минут, отдающие в спину и правую лопатку после приема пищи, тошноту, метеоризм. Боли беспокоят на протяжении последних 3 месяцев. 10 лет назад перенесла холецистэктомию. После клинического, лабораторно-инструментальных методов исследования выставлен диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Желчно-каменная болезнь. Холецистэктомия в 2003 году. Назначить терапию.

3. Женщину 35 лет в 23-24 недели беременности стал беспокоить запор (невозможность опорожнения кишечника по 3-4 дня с затруднением дефекации). Ваши рекомендации по лечению.

4. Больной 65 лет обратился к врачу с жалобами на режущие боли в подложечной области натощак, через 2 часа после приема пищи, особенно острой.

Анамнез заболевания: болен в течение 3 лет. Настоящее обострение в течение 2 дней, аденома простаты в течение 5 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Телосложение правильное, подкожная клетчатка развита умеренно. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в 1 мин. АД=110 и 70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 в 1 мин. Язык обложен желто-коричневатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Печень не увеличена. Стул – склонность к запорам.

Проведена ЭГДС: язва луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 9 мм по задней стенке. Хронический эрозивный гастрит. Рубцово-язвенная деформация луковицы и привратника. Дыхательный тест - Н.рylori (+).

План лечения: 1) раствор атропина сульфат 0,1% 1 мл п/к 2 раза в сутки; 2) эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки; 3) кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки; 4) метронидазол 400 мг 2 раза в сутки. Рационально ли указанное лечение?

5. Больная 55 лет доставлена в приемное отделение больницы. Около 2 лет беспокоят боли в крупных суставах, по поводу которых принимала индометацин с положительным эффектом. Около суток назад появились тошнота, жидкий стул, кал черного цвета, слабость, одышка.

Объективно: состояние средней тяжести, положение: лежа на кушетке, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в 1 мин. АД= 90 и 60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 88 в 1 мин. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Общий анализ крови: эритроциты –3,5 х 10 12 /л, Hb – 95 г/л, лейкоциты 4 х 109 /л, Нt – 33, СОЭ –18 мм / час. Анализ кала на скрытую кровь - реакция Грегерсена положительная.

Выставлен диагноз: Эрозивный гастрит. Желудочно-кишечное кровотечение. Ваша дальнейшая тактика?

6. Больная 70 лет около 20 лет страдает хроническим панкреатитом (обострения 2-3 раза в год). Лечилась самостоятельно, разжевывая таблетки, содержащие панкреатин и желчь. Участковый терапевт назначил панкреатин в капсулах с кишечнорастворимыми микросферами по 25000 ЕД с основным приемом пищи (завтраком, обедом или ужином) и предупредил, что разжевывать их нельзя. Пациентка глотать капсулы целиком не может. Ваши рекомендации.

7. Больной 49 лет обратился к врачу с жалобами на «голодные» боли по ночам в подложечной области, изжогу, слабость. После клинического и лабораторно-инструментального обследования обнаружена язва луковицы 12-перстной кишки и Н.рylori. По месту жительства было назначено лечение: лансопразол 30 мг + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг. Все препараты назначены по 1 табл. 2 раза в сутки не менее 10 дней. Болевой синдром сохранялся. На 11 день от начала лечения проведена контрольная ЭГДС: язва луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 15 мм по задней стенке. Хронический эрозивный гастрит. Рубцово-язвенная деформация луковицы и привратника. Дыхательный тест - Н.рylori (+).

Было предложено оперативное лечение, от которого больной отказался, настаивая на консервативном лечении. Назначена квадротерапия. Какие комбинации лекарственных препаратов составляют квадротерапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.рylori?

8. Больная 74 лет обратилась к врачу с жалобами на редкий стул (2-3 раза в неделю), затрудненную дефекацию, тошноту, плохой сон. Занимается самолечением около года. Принимает одновременно: сухой экстракт крушины (табл. по 0,2 г) по 2 таблетки перед сном, вазелиновое масло по 1 ст.л. в обед, 1 фильтр-пакет листьев сенны утром. Оцените рациональность терапии слабительными.

9. Больной 52 лет жалуется на: мучительную изжогу, боли за грудиной, ощущение затруднения прохождения пищи, охриплость голоса, приступы кашля, склонность к поносам. После клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования пациенту выставлен диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит II степени. Назначена медикаментозная терапия per os: эзомепразол 40 мг в сутки, домперидон 20 мг в сутки на 4-12 недель. Нужно ли добавлять к лечению магний-содержащие антациды?

10. Больной 45 лет по поводу ОРЗ принимал препарат парацетамола в суточной дозе 8 г. Через 7 дней после начала лечения стали беспокоить резкая общая слабость, головокружение, метеоризм, потемнение мочи. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в 1 мин. АД= 130 и 90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 88 в 1 мин. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги +1,5 см, мягкий, болезненный. В анализах крови: билирубин - 49,5 ммоль/л, АлАТ - 1700 ЕД, АсАТ - 600 ЕД, ГГТП - 295 ЕД, ЛДГ 122 ЕД, антитела к HCV (-); HBsAg (-). По данным УЗИ органов брюшной полости выявлена однородная гиперэхогенность печени. Выставлен диагноз: Острый лекарственный (парацетамоловый) гепатит, безжелтушная форма. Назначьте лечение.

 

Эталоны ответов

1. Рабепразол – ингибитор протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин – антимикробные ЛС (макролид и аминопенициллин, соответственно). Да, терапия рациональна. Желательно на 11-12 день от начала лечения провести контроль ЭГДС, если нет заживления язвы, продолжить прием ИПП в стандартных дозировках 2 раза в день в течение еще 3 недель.

2. Соблюдение диеты: ограничение жирной, острой, жареной пищи,
кислых продуктов, частое дробное питание. Миотропные спазмолитики, например, мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 мин до еды 2-4 недели.

3. В диете беременной должны преобладать свежие и подвергнутые кулинарной обработке овощи и фрукты. После консультации с гинекологом, по возможности, увеличить двигательный режим, или заняться лечебной физкультурой. Исключить из пищевого рациона: белый хлеб (особенно высокосортный), крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, чернику, бруснику, манную кашу, мучные и слизистые супы. Из слабительных рекомендовано: лактулоза по 30 мл в сутки в течение 3 дней, затем по 10 мл в сутки.

4. Одновременное назначение двух лекарственных препаратов, подавляющих продукцию HCl, не рационально. Кроме того, раствор атропина сульфат противопоказан при аденоме простаты.

5. Необходимо назначить: омепразол 40 мг в/в капельно, свежезамороженную плазму в/в, наблюдение за больной: в динамике контроль за показателями красной крови, ЭГДС.

6. Необходимо осторожно вскрыть внешнюю оболочку капсулы препарата, содержимое смешать с жидкой пищей, лучше с напитками, и предложить принимать препарат в таком виде.

7. Квадротерапия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Н.рylori, может быть с препаратом висмута (классическая): 1) ИПП в стандартной дозировке 2 раза в сутки; 2) висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки; 3) метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки; 4) тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. При невозможности использовать «классическую» квадротерапию, согласно рекомендациям Маастрихт-4 (2010 г.), возможна и квадротерапия без препарата висмута (три антимикробных препарата с ИПП).

8. Нерационально одновременное применение трех слабительных с различными механизмами действия: сухой экстракт крушины и листья сенны – группа слабительных препаратов, раздражающих хеморецепторы кишечника; вазелиновое масло - группа масляных слабительных. Препараты, раздражающие хеморецепторы кишечника, не должны применяться более 2 недель, так как их прием быстро вызывает привыкание и, предположительно, разрушает дендриты мезентериального сплетения.

9. Не обязательно. Учитывая склонность к поносам у данного больного, из антацидных ЛС предпочтительней назначение алюминий или кальций-содержащих (алюминия гидроокись, алюминия фосфат или кальция карбонат), так как их побочным эффектом являются запоры.

10. Специфическим антидотом при отравлениях парацетамолом является N-ацетилцистеин, который необходимо ввести в ближайшие 8-10 ч после отравления (внутрь в начальной дозе 140 мг/кг, далее - по 70 мг/кг каждые 4 ч или внутривенно по 150 мг/кг на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15 мин, затем 50 мг/кг на 500 мл в тече­ ние 4 ч, в дальнейшем по 1 мг/кг на 1000 мл в течение 16 ч). Поскольку время было упущено, назначен адеметионин внутривенно по 1600 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней, с 15-го дня внутрь по 2 капсулы 2 раза в день.

 

6. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ

 

Актуальность темы

    Проблемы эндокринологии имеют существенное эпидемиологическое и социальное значение. В последние 30-40 лет отмечается значительное увеличение заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всем мире и особенно в промышленно развитых странах мира, где 6-10% населения страдают этим заболеванием и его распространенность имеет четкую тенденцию к увеличению. Каждые 15 лет число больных СД удваивается. Согласно экспертной оценке ВОЗ к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 млн больных сахарным диабетом, из которых 80-90% будут составлять больные СД 2-го типа. Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и смертности, которые обусловлены наличием поздних сосудистых осложнений сахарного диабета. В настоящее время СД занимает 3-е место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Достижение стойкой компенсации СД является залогом снижения частоты осложнений и увеличения продолжительности жизни, что возможно только при проведенииадекватной терапии. Многочисленные исследования показывают, что на фоне проведения интенсивной сахароснижающей терапии частота микрососудистых осложнений СД достоверно снижается на 25%, инфаркта миокарда на 16%, ретинопатии на 21%, альбуминурии на 33%.

   Гипотиреоз, клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени. Гипотиреоз является одним из частых заболеваний эндокринной системы. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2%, субклинического - до 10%. Цель фармакотерапии гипотиреоза: исчезновение клинических симптомов, сохранеиие уровня тиреотропного гормона в пределах нормы, что достигается назначением заместительной терапии.

   Болезнь Грейвса – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона, клинически проявляющееся синдромом тиреотоксикоза, который при отсутствии адекватного лечения может привести к тяжелой инвалидизации. В качестве тиреостатиков используются производные тионамидов.

    Знания клинической фармакологии лекарственных средств, влияющих на эндокринные функции, позволяют своевременно и правильно назначить их в конкретной клинической ситуации, учитывать побочные эффекты, своевременно проводить профилактику лекарственных осложнений.

Вопросы для самоподготовки

Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие, инсулина, показания, противопоказания, схемы назначения, осложнения инсулинотерапии;

Фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие, показания, противопоказания, побочные эффекты препаратов сульфонилмочевины;

Фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие, показания, противопоказания, побочные эффекты прандиальных регуляторов гликемии;

Фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие, показания, противопоказания. побочные эффекты бигуанидов;

Фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие, показания, противопоказания, побочные эффекты агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (инкретиномиметиков);

Фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие, показания, противопоказания, побочные эффекты ингибиторов дипептидилпептидазы-4;

Фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие, показания, противопоказания, побочные эффекты тиреоидных гормонов;

Фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие, показания, противопоказания, побочные эффекты антитиреоидных гормонов

Выписать рецепты:

вилдаглиптин, метформин, глибенкламид, левотироксин натрия, инсулин-глулизин, пиоглитазон, глимепирид, хумулин рапид, пропилтиоурацил, тиамозол, гликлазид, глипизид, лираглутид, репаглинид, натеглинид, комбинация метформина и глибенкламида, комбинация метформина и пиоглитазона, хумулин НПХ, инсулин гларгин