Дополнительные средства в лечении ХСН

Статины. Уровень доказательностинеобходимости применения статинов в комплексном лечении ХСН соответствует уровню С. Для практического использования рекомендуется применение терапевтических доз препаратов без стремления достичь максимально переносимых дозировок: аторвастатина 10-20 мг; правастатина 20-40 мг; розувастатина 10 мг; симвастатина 10-40 мг; флувастатина 40-80мг.

Антитромботические средства в лечении ХСН. Учитывая, что ХСН - это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболии и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты. Наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации левого желудочка, является фактором, способствующим развитию внутрисердечного тромбоза, как источника будущих тромбоэмболии. Для предотвращения тромбозов и эмболии у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40мг/сут в течение 2-3 недель. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, что позволяет считать уровень доказанности по применению этого класса лекарств равным А. Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО). Риск тромбоэмболий и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами.

Вспомогательные средства в лечении ХСН - препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры (ПВД). На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уровень доказательности В). Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с ХСН и затруднять применение ИАПФ, т.е. снижать эффективность последних. Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит только от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны. В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин. Применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказательности В). Использование БМКК (обязательно в комплексе с ИАПФ, β-АБ, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами (уровень доказательности С). Короткодействующие дигидропиридины больным с ХСН противопоказаны. Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин и фелодипин доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН. Показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются: наличие упорной стенокардии; наличие сопутствующей стойкой гипертонии; высокая легочная гипертония; выраженная клапанная регургитация. Использование кальциевых антагонистов обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (ИАПФ, антагонисты альдостерона, β-АБ, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.

Антиаритмические средства в лечении ХСН.

Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказательности В); антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказательности А); во всех случаях средством выбора в лечении больных с ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти; при неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол); средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты. Амиодарон следует использовать в малых дозах - 100-200 мг/ сут. Эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с β-АБ (уровень доказательности В); альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства β-АБ. Доза соталола титруется подобно другим β-АБ (начиная с 20 мг 2 раза в сутки). Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной - 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных с ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг. Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. 

Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН. Применение негликозидных инотропных средств, несмотря, на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН (уровень доказательности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации. Даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных с ХСН (уровень доказательности В). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН. При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β-АБ (в отличие от добутамина) и рекомендован ЕОК для лечения обострения XСH. Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.